神經監護儀在頸淋巴結清掃術中探查副神經的應用

王桂林， 俸瑞發 ， 周舉仕， 唐 唯

(桂林醫學院第二附屬醫院乳腺甲狀腺外科，廣西 桂林 541199)

頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌患者復發率增高和存活率降低的危險因素，徹底的頸淋巴結清掃是其手術治療的重要組成部分[1-2]。頸淋巴結清掃術可致副神經損傷，甚至連續性中斷，導致胸鎖乳突肌和斜方肌功能障礙，引起一系列肩部綜合征，嚴重影響患者生活質量。其損傷后修復的治療效果，目前仍不理想[3-4]。為此，本研究將神經監護儀應用于甲狀腺癌頸淋巴結清掃術中副神經的探查，對手術時間、神經顯露情況及術后并發癥進行觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取桂林醫學院第二附屬醫院乳甲外科2017年10月至2018年12月收治的因甲狀腺癌行多功能保留性頸淋巴結清掃術患者17例。其中，男3例，女14例；年齡21～65歲，平均43.7歲；術后病理診斷均為甲狀腺乳頭狀癌，其中初次手術患者15例，行全甲狀腺切除+患側頸淋巴結清掃；復發再次手術患者2例，行殘留甲狀腺葉+患側頸淋巴結清掃。診斷、手術指征及手術方式參照2012版中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全麻，神經監護儀系統為美敦力3.0版(NIM-Response 3)，氣管導管選取5.5～7.0 mm型號，術前麻醉誘導選用一倍ED95中效非去極化肌松劑，術中神經監測結束前避免追加肌松劑。頸部取單臂弧形切口。在頸闊肌深面進行皮瓣分離，上至下頜骨下緣，下至鎖骨上緣，后方到斜方肌前緣，前方達對側胸鎖乳突肌前緣。神經監測儀刺激探針電流強度設定為3 mA，于斜方肌前緣中、下1/3處探查副神經，刺激時見斜方肌收縮引起肩部抽動，沿此點斜向上探查、追蹤至胸鎖乳突肌后緣，可精確定位副神經走形，予全程解剖、顯露，清除周圍淋巴結及軟組織，盡量保留副神經血運。

1.3 觀察指標

記錄所有患者副神經探及和全程顯露所需時間，頸淋巴結清掃時間，術中出血量及術后副神經損傷癥狀。

2 結果

所有患者術中均可全程清晰顯露副神經，術后均無副神經損傷癥狀出現。解剖顯露副神經平均所需時間6 min，頸淋巴結清掃平均所需時間57 min。清除副神經周圍淋巴結及軟組織造成的出血量平均<5 ml。

3 討論

副神經為第XI對顱神經，分延髓部和脊髓部。其脊髓部出頸靜脈孔后延續為副神經外支，是胸鎖乳突肌和斜方肌的主要支配神經。頸淋巴結清掃術可引起副神經損傷，甚至連續性中斷，導致患側肩下垂，不能聳肩，肩胛骨位置偏移，以及所支配的斜方肌萎縮。高位損傷可使其分支支配的胸鎖乳突肌癱瘓，頭無力轉向對側。副神經損傷引起的肩甲綜合征，目前為止尚無確切有效的治療方法。由于副神經與Ⅱ、V區淋巴結關系密切，術中損傷原因多是術者對神經的解剖位置不熟悉、動作粗暴、操作不仔細所致[5-6]。如何確保頸淋巴結清掃的徹底性，又能迅速探查、顯露副神經，并完整保留其功能，一直以來都是外科醫生追求的目標。

近年來，神經監護儀已廣泛應用甲狀腺癌手術中，具有精確定位，快速識別喉返神經走形，預測變異的作用。有效降低了喉返神經損傷的發生率，特別是一些復雜甲狀腺癌手術[7-8]。其原理為術中通過電刺激信號刺激運動神經，形成神經沖動并傳導至支配肌肉產生機電信號，形成肌電圖波形及提示音，進而判斷神經功能完整性[9]。本次研究發現，將術中神經監測應用拓展到頸淋巴結清掃時副神經的探查中，可迅速、精確定位副神經及其走形，解剖顯露清晰，術后功能保留完好。因無肌電信號接收端，所以當電流刺激副神經時不會產生提示音。但電刺激形成的神經沖動可使斜方肌收縮，肩部出現較為明顯的抽動，以此可準確判斷副神經的位置，多點移動刺激進而明確其走形。筆者的經驗是，于斜方肌前緣中、下1/3處作為突破點探查副神經，神經監測儀刺激探針電流強度設定為3 mA，對于體瘦，頸部軟組織薄弱的患者可將刺激電流強度調至2 mA，切勿將探針直接作用于斜方肌，以免影響刺激結果的判斷。于斜方肌前緣探查出副神經后，以此點斜向內上至胸鎖乳突肌中、上1/3處后緣多點刺激，可明確副神經走形，進而解剖之。在清掃副神經周圍淋巴結及軟組織時以銳性解剖為主，盡量保留其血運，操作時動作輕柔，不可過度牽拉。以免造成雖神經連續性完整，但信號傳導異常，出現功能性損傷。既往，曾有學者嘗試術中以低功率電刀末端刺激探查副神經，亦可產生類似的肌電反應。但電刀所釋放的熱量容易對神經造成肉眼難以觀察的灼傷，臨床應用并不可取[10]。尤其是副神經頸后區潛行位置表淺，或走形變異者，反復的電刀刺激極易造成損傷。

本研究結果顯示，應用神經監測可準確探查、定位副神經，縮短頸淋巴結清掃時間，減少術中出血量。特別是對頸部軟組織肥厚，以及淋巴結癌轉移較重者，應用效果明顯。但副神經的功能保護必須以熟練的頸部解剖為基礎，不可過度依賴監測儀器。對于低年資甲狀腺外科醫師，初期獨立手術時建議常規使用，以提高頸部淋巴結清掃的徹底性，減少手術并發癥的發生。

綜上所述，在頸淋巴結清掃術中應用神經監護儀可快速定位、解剖副神經，手術時間短，術后并發癥少，具有較高的臨床應用價值。