簡易CT定位微創治療自發性小腦出血的療效觀察

藍璧幸，覃雪峰

(都安縣人民醫院神經內科， 廣西 都安 530700)

腦出血占卒中的15%，小腦出血患者人數約占急性腦出血患者總數的10%～15%[1]；其血腫多位于后顱窩，局部代償能力較低，與腦干毗鄰，如未及時控制可直接誘發阻塞性腦積水導致顱內壓增高或腦干受壓，繼發枕骨大孔腦疝風險較高，嚴重威脅患者生命安全。筆者所在科室自2010年1月至2018年12月采用簡易CT定位微創治療小腦出血患者32例，取得了較好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2018年12月本院神經內科收治的小腦出血患者32例為穿刺組，其中男20例，女12例；年齡45～65歲，平均(56.5±8.9)歲；全部急性起病，均合并有高血壓，血壓180～200/100～120 mmHg。 臨床表現全部頭痛頭暈嘔吐，16例有意識障礙，全部病例經CT檢查確診，根據多田式公式計算，血腫15～22 ml，平均(180.2±3.6)ml。其中23例破入腦室系統，18例合并腦積水。側腦室穿刺時間不定，血腫穿刺時間均于發病6 h以后。另取同期不愿手術的自發性小腦出血患者25例為對照組，其中男15例，女10例；年齡50～68歲，平均(61.1±7.9)歲；血腫16～20 ml，平均(19.1±2.5)ml，血壓150～190/105～120 mmHg。臨床表現全部頭痛頭暈嘔吐，其中10例意識障礙，20例破入側腦室，14例合并腦積水。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。微創穿刺組取得知情同意權。

1.2 排除標準

排除標準：①伴腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形等。②嚴重基礎疾病，凝血功能障礙者。

1.3 方法

入院后對照組給予常規降血壓，血壓控制目標為收縮壓<140 mmHg，降顱壓，腦保護，防消化道出血，補充水電解質，臥床休息，生命征監護等。穿刺組在此基礎上進行穿刺治療。合并腦積水明顯者，先行側腦室穿刺，再行微創穿刺清除患者顱內血腫。然后再對患者實施CT定位下的微創穿刺治療方式：先復查CT，在血腫最大平面放置金屬標志物，根據CT掃描圖像選擇最大平面血腫中心為穿刺靶點，對應顱骨為穿刺點，避開顱內的重要神經、重要血管以及功能區進行穿刺，特別是沿枕骨粗隆與雙側乳突連線上下2 cm的橫竇投影區。根據顱骨表面到血腫中心距離，選用適宜的顱內血腫粉碎穿刺針，患者取對側臥位，常規消毒后用電鉆將YL-1型顱內血腫穿刺針于穿刺點穿破顱骨，消毒后取出鉆頭，套入塑料針芯，將穿刺針送入血腫中心后緩慢抽吸血腫。如抽吸困難，予尿激酶2～3 U注入血腫中心后關閉3 h再開放引流，復查CT待血腫基本清除后撥出引流針，全部病例均于入院后24 h內穿刺，穿刺組留針時間3～5 d。

1.4 觀察指標

對兩組患者治療前、治療后7 d進行GCS評分；判斷臨床療效，共分為3個標準。顯效：腦出血臨床癥狀完全消失，經手術治療后，影像學檢查顯示血腫病灶完全清除，患者神經功能恢復良好；有效：腦出血臨床癥狀明顯緩解，經治療后，患者神經功能有改善；無效：患者經治療無明顯改善且病情惡化甚至死亡者。計算總有效率，兩組住院時間。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者GCS評分及住院時間比較

穿刺組與對照組治療前GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后穿刺組評分高于對照組的評分，差異有統計學意義(P<0.05)。穿刺組的住院時間短于對照組，兩組住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者GCS評分及住院時間比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效比較，穿刺組總有效率高于對照組的總有效率，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n，%)

3 討論

自發性小腦出血是一種非常嚴重的疾病，是由非外傷性原因所致，多由于高血壓引起，這類病癥危險性極高，是臨床典型的急性腦血管病癥[2]。《中國腦出血診治指南(2014)》指出“出現神經功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現，都應盡快手術清除血腫”。2015 版認為“當小腦出血量達10 ml或直徑>3 cm 或伴隨腦干壓迫癥狀/腦積水時，有手術指征[3]。小腦出血患者的臨床治療中，迄今為止選擇何種手術方式依然有很大的爭議，尤其是高血壓腦出血患者年齡多數較大，受身體因素、疾病因素、體質因素以及生理因素等多重限制，在臨床手術的選擇上，需要考慮更多的手術因素，以保障患者的生命安全。傳統開顱手術清除血腫的方式，能夠更為直觀地觀察患者顱內出血狀況，并且結合顱內實際狀況給予治療。但傳統開顱手術創傷大，術后恢復過程中患者需要承受較大的痛苦，因此年齡較大的老年患者并不適合使用此方式治療。側腦室穿刺引流改善腦循環，對再出血影響不大，不限制手術時間，血腫穿刺過早可引起再出血，故以出血后7～24 h效果較好[4]。

CT定位下的微創穿刺治療技術，以微創的方式展開治療，在CT定位下，穿刺準確，經過多次引流逐漸清除患者顱內病灶，臨床療效較佳，且在實際手術過程中，能夠有效降低手術風險，創傷小，術后恢復較快。在引流血腫的過程，需注重患者的顱內壓力，以免造成嚴重的神經損傷。本次研究證實，CT定位下微創穿刺治療小腦出血有較好的療效，操作簡單，患者承受的痛苦小，適合邊遠落后地區開展。