以頸部包塊為初期表現的帶狀皰疹誤診1例

汪映　唐芹芹　熊心猜

[摘要] 帶狀皰疹屬于皮膚科常見病，主要見于老年人或體質較弱的個體。該病臨床診斷不難，但誤診誤治也偶有發生。現報道1例帶狀皰疹誤診病例，患者為老年男性，早期僅表現為頸部包塊，因包塊生長迅速且性質不明，故予以手術切除并送病理檢查，術后2 d患者出現皮疹，診斷為帶狀皰疹，頸部包塊經病理檢查提示為腫大的淋巴結。患者予抗病毒、營養神經、調節免疫、中醫針灸等治療后治愈出院。該病例提示臨床醫師應加強對帶狀皰疹早期表現的認識，正確診治該疾病。

[關鍵詞] 帶狀皰疹;誤診;淋巴結;頸部

[中圖分類號] R752.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] C ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0146-02

帶狀皰疹是由潛伏在神經細胞中的水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）再度活化引起，主要表現為沿某一周圍神經呈帶狀排列的簇集性水皰，多發生在身體的一側，一般不超過正中線。神經痛為本病特征之一，可在發病前或伴隨皮損出現，老年患者較重[1]。一般情況下，臨床診斷較容易，但由于患者年齡、發病部位、基礎疾病等原因，可出現各種各樣的臨床表現，尤其是老年患者，在典型臨床表現出現之前，很容易被診斷為其他疾病。帶狀皰疹發病率隨年齡增大呈顯著上升趨勢，中老年人發病率高于年輕人，由于老年人機體抵抗力降低，出疹時間往往延遲，癥狀缺乏特異性，導致臨床醫生不易做出早期診斷，造成誤診[2-3]。我院近期收治1例誤診為頸部包塊并行手術切除的帶狀皰疹患者，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

患者男，67歲，農民。因“右側頸部包塊6 d”于2019年12月27日就診于急診科。自訴6 d前發現右側頸部不明腫物并逐漸增大，無發熱、咳嗽、咽痛等不適。既往史、個人史無特殊。查體：生命體征平穩，心肺腹查體未見明顯異常，右側頸部可捫及一大小1.5 cm×1.0 cm的包塊，質硬，邊界清楚，活動度可，有輕度壓痛。為明確包塊性質，予以頸部包塊切除并送病理檢查，術后2 d右側頸部出現紅斑、水皰，伴疼痛。經會診后轉入皮膚科，經詳細詢問病史，患者于入院前10 d出現頭頸部陣發性微痛。見圖1。

1.2輔助檢查

血常規：白細胞4.85×109/L，血紅蛋白143 g/L，血小板171×109/L。尿常規：隱血（-），白細胞酯酶（-），白細胞計數2個/μL。生化分析：谷草轉氨酶21 U/L，谷丙轉氨酶1021 U/L，清蛋白39.7 g/L，鉀3.49 mmol/L，肌酐82.6 μmol/L。N末端腦鈉肽前體：50.08 pg/mL。凝血：血漿凝血酶原時間13.2 s，部分凝血活酶時間38.1 s。頭顱CT：（1）腦萎縮;（2）掃及左側上頜竇及雙側篩竇炎癥，左側上頜竇囊腫。胸部正側位片：（1）心肺未見異常;（2）胸主動脈迂曲增寬伴管壁鈣化。

1.3病理檢查

可見正常淋巴組織，鏡下主要為淋巴細胞，淋巴結呈反應性增生，副皮質區擴大，低倍鏡下呈斑駁狀改變，小血管增生。見封三圖6。

1.4 診斷

帶狀皰疹

1.5 治療

藥物治療：甲潑尼龍片（天津天藥藥業股份有限公司，批號：JP191109a，規格：4 mg×24片）口服，24 mg/次，1次/d;加巴噴丁膠囊（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：JB200213，規格：100 mg×48粒）口服，300 mg/次，3次/d;注射用阿昔洛韋（湖北潛龍藥業有限公司，批號：1911112，規格：250 mg）靜滴，375 mg/次，q8h;注射用腺苷鈷胺（河北智同生物制藥股份有限公司，批號：33190905，規格：1.5 mg）足三里穴位注射，1.5 mg/次，1次/d;維生素B1注射液（華中藥業股份有限公司，批號：20191107，規格：0.1 g）足三里穴位注射，0.1 g/次，1次/d;夫西地酸乳膏（香港澳美制藥廠，批號：6192311，規格：15 g）外用，2次/d。

針灸治療：取穴為頸夾脊（C1～C4）、風池、翳風、聽會、下關、頰車、合谷，針刺手法為瀉法，留針時間15 min。

射頻電療：多源治療儀MF-C701B（興運實業有限公司），電壓220 V，頻率50 Hz，照射距離20 cm，使用時間20 min，1次/d。

1.6 結果

患者經治療后水皰干涸、結痂，部分痂脫落，未見新發皮損，疼痛亦明顯減輕，臨床治愈出院。見圖2。

2討論

水痘帶狀皰疹病毒（VZV）是世界范圍內的一種高傳染性病毒[4]，可通過呼吸道飛沫、霧化水皰或直接接觸傳播，人類是唯一已知的傳染源，該病毒屬于DNA皰疹病毒，主要侵犯神經和皮膚。VZV的原發性感染導致水痘，水痘通常見于溫帶氣候冬末春初的學齡兒童，皮損主要表現為向心性分布的紅色斑丘疹、水皰、結痂，皮疹出現前可有發熱、頭痛、惡心等前驅癥狀。感染后，VZV潛伏在感覺神經節，可能在幾年甚至幾十年后重新激活。VZV的重新激活表現為帶狀皰疹，祖國醫學稱為“纏腰火丹”[5]，皮損主要表現為單側帶狀分布的紅斑、丘疹、水皰，水皰破潰后可見糜爛面，皮疹平均持續時間為10 d，疼痛和感覺異常通常發生在皮疹出現前幾天[6]，也可與皮疹同時發生，還可在皮疹出現后發生。前驅期可有全身不適、發熱、乏力、局部淋巴結腫痛及感覺過敏等表現[7]。帶狀皰疹發病率高，屬于皮膚科常見病，男女之比約為3∶2，該病主要見于老年人或體質較弱的個體，特別是免疫功能受抑制的患者，機體免疫狀態決定病毒播散感染的強弱及疾病發生的嚴重程度[8-10]，與細胞免疫功能密切相關的年齡、HIV感染、惡性淋巴瘤及應用免疫抑制劑等因素被認為是帶狀皰疹發生的危險因素[11]。該病治愈后很少復發，對于年輕、皮疹重、無基礎疾病的復發者，應警惕HIV感染[7]。

因典型的皮疹出現較晚，早期癥狀不典型，故臨床偶出現誤診誤治[12]，且多數患者初次就診不在皮膚科，本病又缺乏特異性實驗室檢查方法，故通常被誤診為其他疾病，進行不必要的治療。本例患者為老年男性，皮損遲發，早期僅表現為頭頸部陣發性疼痛及右側頸部包塊，于急診科初診，由于沒有意識到是腫大的淋巴結，為明確性質，對包塊進行手術切除，進入誤診陷阱。分析誤診原因，主要是起病初期疼痛不明顯，且為陣發性，加之患者自訴病史及癥狀不全面，就診醫生未詳細詢問病史，忽略了疼痛這一重要臨床表現;患者先發生疼痛，后出現皮疹，且典型皮疹出現較晚;患者錯誤的自我判斷和急切的就醫心理誤導了醫生。

為避免誤診誤治，現提出以下措施：（1）提高對帶狀皰疹特殊表現的認識，尤其應熟悉老年患者的發病特點，有研究顯示帶狀皰疹誤診誤治患者中老年患者占47.33%[13]，老年患者基礎疾病較多，癥狀描述不準確，疼痛感覺較遲鈍，更容易誤診[14-15];（2）全面詳細詢問病史，了解疼痛開始的時間、部位、性質及持續情況，認真系統查體，仔細檢查是否出現紅斑、丘疹、水皰，不要忽視任何細微的陽性體征[13];（3）對于發生于單側、具有神經痛特征的疼痛，排除其他疾病，應考慮帶狀皰疹的可能;（4）臨床醫生應拓寬診斷思維，熟練掌握各科常見病的臨床特點、診斷要點，以防誤診的發生。

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（收稿日期：2020-05-19）