補腎活血法聯合低分子肝素治療血栓前狀態復發性流產的臨床觀察

2020-01-08 03:48:16陳鷹趙宏利

中國現代醫生 2020年30期

陳鷹　趙宏利

[摘要] 目的探討補腎活血法聯合低分子肝素治療血栓前狀態復發性流產的臨床療效。方法選取2018年1～12月杭州市中醫院治療的血栓前狀態復發性流產早期妊娠患者60例，隨機分為對照組（30例）和治療組（30例），對照組采用低分子肝素保胎治療，治療組在對照組基礎上加用補腎活血中藥治療，兩組均保胎至孕12周。觀察兩組患者治療效果、凝血-纖溶相關指標、子宮動脈血流RI值，隨訪兩組患者妊娠結局。結果治療后治療組總有效率為93.3%，高于對照組的70.0%，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組治療后纖維蛋白原（Fib）、血漿D-二聚體較治療前顯著降低，凝血酶原時間（PT）較治療前顯著升高，子宮動脈血流RI值較治療前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后治療組Fib、D-二聚體、子宮動脈血流RI值顯著低于對照組，PT顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪兩組患者共分娩45例，其中治療組26例，妊娠成功率為86.7%;對照組19例，妊娠成功率63.3%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論補腎活血法聯合低分子肝素治療，可有效改善復發性流產患者的血液高凝狀態，改善妊娠結局，安全有效。

[關鍵詞] 復發性流產;血栓前狀態;補腎活血;低分子肝素

[中圖分類號] R714.21 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0115-04

Clinical observation on Bushen Huoxue method combined with low molecular weight heparin in the treatment of prethrombotic recurrent miscarriage

CHEN Ying1 ? ZHAO Hongli2

1.Department of Traditional Chinese Medicine and Gynecology， Hangzhou Dingqiao Hospital， Hangzhou ? 310000， China;

2.Department of Traditional Chinese Medicine and Gynecology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou ? 310000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of Bushen Huoxue combined with low molecular weight heparin in the treatment of recurrent abortion in prethrombotic recurrent miscarriage. Methods A total of 60 early pregnancy patients treated in Hangzhou hospital of traditional chinese medicine with recurrent miscarriage in a prethrombotic state from January to December 2018 were selected and randomly divided into control group（30 cases） and treatment group（30 cases）. The control group was treated with low molecular weight heparin， and the treatment group was treated with Chinese medicine of Bushen Huoxue method on the basis of treatment in the control group. Both groups were treated until 12 weeks of pregnancy. The treatment effect， coagulation-fibrinolysis-related indicators and uterine artery blood flow RI values of the two groups were observed. The pregnancy outcome of the two groups was followed up. Results After treatment， the total effective rate was 70.0% in the control group and 93.3% in the treatment group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with those before treatment， the two groups showed fibrinogen（Fib） and plasma D-dimer significantly decreased after treatment， and prothrombin time PT after treatment group was significantly increased， and uterine artery blood flow RI was significantly decreased（P<0.05）. The decreased value of Fib， D-dimer， uterine artery blood flow RI and increased value of PT in the treatment group were significantly higher than those in the control group after treatment（P<0.05）. Within the follow-up， 45 patients delivered， including 26 cases in the treatment group， with a pregnancy success rate of 86.7%， and 19 cases in the control group， with a pregnancy success rate of 63.3%， the difference between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Bushen Huoxue method combined with low molecular weight heparin can effectively improve the blood hypercoagulability of patients with recurrent miscarriage， and improve the pregnancy outcome， which is safe and effective.

[Key words] Recurrent miscarriage; Prethrombotic state; Bushen Huoxue; Low molecular weight heparin

復發性流產（Recurrent spontaneous abortion，RSA）是指與同一性伴侶連續發生2次或以上自然流產，其發生率較高，在育齡期女性中為1.0%～3.0%[1-2]。RSA病因復雜，多為遺傳因素（胚胎染色體異常）、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下、生殖解剖異常、感染因素及血栓前狀態等[3]。血栓前狀態是自然流產的高危因素，在流產的發病中起重要作用，已成為研究熱點[4]。本研究旨在觀察中藥補腎活血法聯合低分子肝素治療血栓前狀態復發性流產的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月在杭州市中醫院婦科就診的血栓前狀態復發性流產早期妊娠患者60例，按隨機數字表法分為對照組和治療組，每組各30例。對照組年齡24～37歲，平均（30.63±3.25）歲;流產次數2～4次，平均（2.60±0.67）次。治療組年齡24～38歲，平均（30.50±3.74）歲;流產次數2～4次，平均（2.63±0.81）次。兩組患者年齡、流產次數比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

西醫診斷標準參照《婦產科學》[3]：（1）與同一性伴侶連續2次或以上自然流產;（2）尿妊娠試驗陽性或血HCG>10 IU/L，超聲檢查孕囊或胚胎發育與孕齡相符;（3）血栓彈力圖、凝血功能、血黏度等凝血纖溶系統指標、抗心磷脂抗體或子宮動脈阻力指數，其中任意一項指標異常則診斷為血栓前狀態。中醫辨證分型標準參照《中醫婦科學》[5-6]：腎虛血瘀型：主證：屢孕屢墮，或每次如期而墮。次證：（1）孕后陰道出血，色淡黯;（2）腹痛下墜;（3）腰膝酸軟。舌質黯紅，或邊有瘀斑，苔薄白，脈弦滑或澀或沉弦。凡具備主癥，同時具備次癥1～2項，結合舌脈即可診斷。

納入標準：符合西醫診斷標準;符合中醫腎虛血瘀證診斷標準;年齡20～40歲;簽署知情同意書;經過醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：合并生殖器官解剖結構異常（如子宮腺肌癥、子宮縱隔、子宮肌瘤等）;合并微生物感染（巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲、皰疹病毒感染）;夫妻雙方中任一方染色體異常;男方精液檢查異常;合并心、肝、腎、內分泌、造血系統等嚴重疾病或合并精神類疾病無法配合研究;過敏體質或對研究藥物過敏;近3個月內曾接受同類藥物（抗凝或促纖溶藥物）治療;未按時用藥或資料不全，影響療效及安全性判斷。

1.2方法

對照組患者自明確妊娠即給予低分子肝素鈉注射液[克賽，賽諾菲（中國）有限公司，國藥準字：J20090094]治療，4000 IU，1次/d，皮下注射。

治療組患者自明確妊娠，在對照組治療基礎上給予補腎活血中藥治療，基本方：桑寄生15 g、菟絲子15 g、阿膠珠6 g、炒白芍10 g、太子參15 g、續斷15 g、當歸10 g、赤芍6 g、川芎6 g。由我院中藥房煎制而成，每袋200 mL，每日2次，早晚溫服。兩組均保胎治療至妊娠12周。

1.3 觀察指標及評價標準

所有患者用藥后結合孕齡動態監測血HCG、E2、P及B超結果。患者治療前及孕12周，晨取空腹靜脈血，采用自動凝血分析儀測定凝血纖溶相關指標，包括凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（D-D）。通過多普勒超聲測量子宮動脈血流指數，計算阻力指數（RI）。隨訪至終止妊娠，統計兩組患者妊娠結局。

療效判定標準[7]：治愈：血HCG、E2、P與孕齡相符，B超顯示胚胎發育良好，凝血相關指標、子宮動脈阻力恢復正常。好轉：B超顯示胎兒存活，凝血-纖溶指標及子宮動脈阻力部分恢復。未愈：B超提示胚胎發育不良或停止發育，凝血相關指標及子宮動脈阻力未見改善。觀察至孕12周，總有效率=（治愈+好轉）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS17.0統計學軟件進行分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，經數據變換后采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后治療組總有效率為93.3%，高于對照組的70.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后子宮動脈血流阻力值RI值比較

兩組患者治療后子宮動脈血流阻力均較治療前明顯改善，且治療組RI低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組治療前后凝血-纖溶指標比較

兩組患者治療后Fib、血漿D-D較治療前均顯著降低，凝血酶原時間PT顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組Fib、D-D低于對照組，PT高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組APTT、TT比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4兩組妊娠結局比較

治療組妊娠成功26例，妊娠成功率為86.7%，對照組妊娠成功19例，妊娠成功率為63.3%，治療組妊娠成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

血栓前狀態又稱易栓癥，是指多種因素引起的凝血、抗凝和纖溶系統功能失調或障礙的病理過程[8]。血液的高凝狀態易致子宮胎盤纖維蛋白沉積、微血栓形成、胚胎缺血缺氧，從而導致流產。臨床篩查血栓前狀態主要通過凝血功能、血液流變學檢測[9-10]及超聲下子宮動脈血流動力學監測[11-12]。針對血栓前狀態所致的復發性流產，目前主要采用抗凝治療，包括阿司匹林[13-15]、低分子肝素[15-16]、西地那非[17]及中藥[18-19]。低分子肝素除抗凝及調節孕期滋養細胞功能外，還能通過誘導自然殺傷細胞分化、控制子宮內膜分化及容受性等多種途徑調節胚胎發育[20]。鐘偉芬等[21]研究顯示，低分子肝素治療可以改善RSA患者血清TSP-1、VEGF的表達水平，促進胎盤血管網絡構建，促進胚胎生長。

復發性流產屬于中醫“滑胎”“數墮胎”范疇，臨床表現為流產常出現在同一妊娠月份。腎為先天之本，主生殖，胞絡系于腎，腎虛胎元不固，故屢孕屢墮。《傅青主女科》所載“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣”，提示患者屢孕屢墮，損傷母體，胞宮宿有癥瘕痼疾，瘀滯于內，沖任氣血不能暢達胞宮，胎失所養而致滑胎。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“有所墮墜，惡血留內”，故本病主要病機為腎虛血瘀，臨床治療以補腎活血、固沖安胎，是為“有故無殞，亦無殞也”。本研究針對復發性流產的病機特點，采用補腎活血安胎法，以壽胎丸合當歸芍藥湯加減治療血栓前狀態復發性流產。桑寄生、菟絲子補腎益精，續斷補益肝腎，調節內分泌系統，改善卵巢黃體和胎盤功能，阿膠珠補血養血，太子參益氣健脾，白芍斂陰養血，當歸、赤芍活血養血，川芎行氣活血，調節血流動力學，改善子宮微循環。諸藥合用，補腎養血、活血化瘀，使沖任、氣血通暢，瘀去胎安。

現代藥理學證實，當歸所含阿魏酸能抑制血小板聚集，且當歸的揮發油和水提物具有抑制和興奮子宮平滑肌作用[22]。赤芍總苷可以顯著改善機體微循環狀態、降低血漿黏度、抑制ADP誘導的血小板聚集、延長凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間，具有明顯抗凝抗血栓作用[23]。丹參可改善血流動力學，并發揮有效的抗血栓作用，還能延長凝血時間[24]。

本研究中兩組患者通過保胎治療后，治療組總有效率為93.3%，顯著高于對照組的70.0%。兩組患者治療前后子宮動脈血流阻力均較治療前明顯改善，治療組RI低于對照組;兩組患者治療后Fib、血漿D-D較治療前均顯著降低，凝血酶原時間PT顯著升高;治療組Fib、D-D低于對照組，PT高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組APTT、TT比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪妊娠結局，治療組患者妊娠成功率為86.7%，高于對照組的63.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，補腎活血中藥聯合低分子肝素治療能有效增加PT，降低D-D、Fib、子宮動脈血流阻力，增加子宮供血，改善血液高凝狀態，改善妊娠結局，臨床療效顯著。

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