水療聯合局部封閉治療常見周圍神經損傷后頑固疼痛臨床觀察

高鋒　程瑞動　劉正

[摘要] 目的 探討水療聯合局部封閉治療常見周圍神經損傷后頑固疼痛的臨床療效和安全性。 方法 選取2017 年12 月～2019 年 8 月收治35例周圍神經損傷后頑固疼痛的患者。將其隨機分為單純局部封閉組和水療聯合局部封閉組，單純局部封閉組所用藥物為利多卡因注射液、甲鈷胺注射液和復方倍他米松注射液的混合液（1∶1∶1），水療聯合局部封閉組在局部封閉治療24 h后患肢在四肢分離電水浴槽進行直流脈沖電刺激氣泡水療。周圍神經疼痛采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評價。觀察兩組疼痛部位的疼痛改善情況及不良反應發生情況。 結果 與治療前相比，治療4周后兩組患者疼痛程度均有明顯改善（P<0.05），與單純局部封閉組比較，水療聯合局部封閉組疼痛改善明顯（P<0.05）。單純局部封閉組患者接受治療后總有效率為97.1%，水療聯合局部封閉組總有效率為100.0%，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。1例治療3次后VAS評分為7分，后期進行手術治療，治療期間所有患者均未出現明顯不良反應。 結論 水療聯合局部封閉治療可有效緩解常見周圍神經損傷后頑固疼痛，療效優于單純局部封閉治療，安全性好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 水療;局部封閉;周圍神經損傷;頑固疼痛

[中圖分類號] R739.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0105-03

Clinical observation on the hydrotherapy and local occlusive therapy in the treatment of intractable pain after common peripheral nerve injury

GAO Feng1 ? CHENG Ruidong2 ? LIU Zheng1

1.Yuyao People's Hospital in Zhejiang Province， Yuyao ?315400， China; 2.Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou ? 310000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and safety of the hydrotherapy and local occlusive therapy in the treatment of intractable pain after common peripheral nerve injury. Methods Thirty-five patients with intractable pain after peripheral nerve injury from December 2017 to August 2019 were admitted. They were randomly divided into the local occlusive group and the hydrotherapy combined with local occlusive group. The drugs used for local occlusion were a mixture of lidocaine injection， mecobalamin injection and compound betamethasone injection（1∶1∶1）. After 24 hours of local occlusive treatment， the affected limb in the hydrotherapy combined with local occlusive group was subjected to direct current pulse electric stimulation bubble hydrotherapy in the limb separated electric water bath. Peripheral nerve pain was evaluated by visual analogue scale（VAS）. The pain improvement in the painful area and the occurrence of adverse reactions between the two groups were observed. Results After 4 weeks of treatment， the pain level of the two groups was significantly improved compared with that before treatment（P<0.05）. The pain in the hydrotherapy combined with local occlusive treatment group was significantly better than that in the local occlusive treatment group（P<0.05）. After treatment， the total effective rate in the simple local closure group was 97.1%， while the total effective rate in the hydrotherapy combined with local occlusive treatment group reached 100.0%， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. One case had a VAS score of 7 after treatments for 3 times， and surgery was performed in the later period. During the treatment， no obvious adverse reactions occurred in all patients. Conclusion Hydrotherapy combined with local occlusive therapy can effectively alleviate intractable pain after common peripheral nerve injury. Its curative effect is better than that of simple local occlusive therapy. It is safe and worthy of clinical application.

[Key words] Hydrotherapy; Local occlusive; Peripheral nerve injury; Intractable pain

周圍神經損傷發生的原因有外傷、腫瘤、燒傷、電傷、病毒感染等[1]，周圍神經損傷后，出現的功能障礙和疼痛，會嚴重影響患者的工作與生活質量。絕大多數因周圍神經損傷而引起的疼痛，在保守對癥處理后，能緩慢自行恢復。但是，部分周圍神經損傷的患者會出現無法緩解的頑固性疼痛[2]，目前對此類疼痛的治療手段比較匱乏，常采用單純封閉治療方法或手術治療[3]，治療效果不理想。近年來，國外在評估水療對神經損傷后疼痛、功能的影響方面研究應用較多[4]，我院應用水療聯合局部封閉治療常見周圍神經損傷后頑固疼痛，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年 12 月～2019 年 8 月在我院門診治療的患者35例。其中男13例，女22例;年齡18～55歲，中位數35歲;橈神經損傷9例，正中神經損傷16例，尺神經損傷8例，隱神經損傷2例;周圍神經疼痛程度用視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評估，VAS評分5～10分，中位數8分，隨機分為單純局部封閉組（n=17）和水療聯合局部封閉組（n=18），所有患者均為周圍神經損傷，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 單純局部封閉組 ?采用利多卡因注射液（湖北天藥藥業有限公司，國藥準字： H20133219，規格：0.1 g∶5 mL）、甲鈷胺注射液（衛材藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20174018，規格：0.5 mg∶1 mL）和復方倍他米松注射液（瑞士 MSD Merck Sharp & Dohme AG，批準文號：國藥準字J20140160，規格：1 mL∶5 mg）治療。具體治療方法如下：在Tinel征最明顯處或壓痛點處作標記，常規消毒，以5 mL注射器抽取0.5 mL利多卡因注射液、0.5 mL甲鈷胺注射液和0.5 mL復方倍他米松注射液。經標記點垂直進針，緩緩向深層推進，至患者有麻痛感，回抽無血，注入1.5 mL利多卡因注射液、甲鈷胺注射液和復方倍他米松注射液的混合液。注射完成后退出針頭，以無菌紗布包扎。

1.2.2 水療聯合局部封閉組 ?水療聯合局部封閉組在局部封閉治療24 h后患肢在四肢分離電水浴槽進行直流脈沖電刺激氣泡水療，類型選擇方波域刺激，電流260 mA，電壓22 V，每天2次，每次30 min，持續4周。4周后若效果欠佳，再次行封閉治療及持續水療治療。

1.3 評價指標

（1）評價時間：由固定臨床醫師對患者治療前和治療4周后進行疼痛程度評定;（2）疼痛程度：采用 VAS 評定患側疼痛的疼痛程度，以 0～10 范圍的數字表示，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛。

1.4 療效評價標準

①顯效：臨床癥狀和體征基本消失;②有效：臨床癥狀和體征部分改善;③無效：臨床癥狀和體征無改善。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0版統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

與治療前相比，治療4周后兩組患者疼痛程度均有明顯改善（P<0.05），與單純局部封閉組比較，水療聯合局部封閉組疼痛改善明顯（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組療效比較

單純局部封閉組17例患者，其中顯效10例，有效6例，僅有1例治療3次后VAS評分升為7分，治療無效后行手術治療;水療聯合局部封閉組18例患者，顯效13例，有效5例，無效0例。單純局部封閉組患者接受治療后總有效率達97.1%，水療聯合局部封閉組總有效率為100.0%，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者在治療期間均未出現明顯不良反應，見表2。

3 討論

周圍神經損傷常發生于外傷、腫瘤、燒傷、電傷、病毒感染等，而周圍神經損傷后，除發生患肢功能活動障礙外，往往合并神經病理性疼痛，其顯著特點是損傷愈合數周至數年內即使患肢功能得到部分或大部分恢復[5]，但患肢仍存在疼痛。這種周圍神經損傷后頑固性的神經疼痛常無法自行緩解，嚴重影響患者的生活與工作，使患者苦不堪言，甚至因疼痛失去勞動能力[6]。目前如何治療周圍神經損傷后引起的頑固性神經疼痛，臨床上并無統一治療標準。傳統治療方法以非手術的綜合治療為主，包括封閉治療、神經營養藥物治療（如鼠神經營養因子、彌可保等[7]）、針灸治療[8]、高壓氧治療[9]等，對周圍神經損傷后頑固性神經疼痛的改善并不能達到令人滿意的效果。手術治療的方式主要為周圍神經減壓術[10]。然而手術治療在臨床上仍存在不同的觀點，如損傷神經本身是否需要松解，神經松解的范圍是神經外膜還是神經束膜，如何減輕手術后神經缺血再灌注損傷及神經粘連[11]以及術后神經粘連引起的再次疼痛[12]等問題。

水療聯合局部封閉治療周圍神經損傷后頑固性疼痛的作用來源于水療和封閉治療兩個方面，水療是一種利用溫水進行康復訓練的治療技術[13]，在發達國家已經是一種成熟的治療技術[14]，在減輕神經疼痛上具有優勢[15]。水療的作用有3點：①水療可以充分發揮熱傳導作用和機械力學效應[16]，促進局部軟組織的血液循環和淋巴循環，短期內在緩解神經疼痛和改善患者的健康狀況方面具有積極作用[17]，水療對局部組織微循環的促進還能與封閉治療協同作用，增強局部封閉藥物鎮痛及營養神經的作用，達到治療周圍神經損傷后頑固性疼痛的效果。②水療中的金屬電極片帶有直流電治療設計，當電流由電極片的一端到達另一端時，會對水中人體局部組織產生電極化，這種局部組織極化可以認為是人體局部組織細胞內外的動態代謝因組織極化后產生退化而引起的暫時性失調。人體通過神經及體液調節對這種暫時失調進行自我防護，刺激神經系統對細胞內外的動態代謝進行重新調節而達到治療疼痛的目的，直流電還能對末梢感受器產生刺激而引起軸突節段反射作用[18]來直接緩解疼痛。③水中直流電亦可利用水的流動可塑性、水溫等特性對受損較深的神經組織進行全方位的治療，從而加快疼痛組織微循環的建立，促進局部組織血液循環，進一步緩解疼痛[19]。封閉的作用有3個方面：①其中的局麻藥物能夠直接到達病變炎癥區域，從而促進局部血液、淋巴循環，改善神經根的缺氧、瘀血狀態，阻斷炎癥介質的刺激，減輕局部神經水腫[20]和無菌性炎癥反應，進而起到疼痛的輔助治療作用[21]，阻斷痛覺的惡性循環;②其中的糖皮質激素能延長局麻藥的阻滯時間，減輕局部的無菌性炎癥，軟化瘢痕組織，減輕瘢痕組織對周圍神經的壓迫，并降低局部組織毛細血管壁的通透性，改善疼痛組織局部微循環[22];加快疼痛組織疼痛介質代謝而緩解神經疼痛;③其中甲鈷胺注射液是維生素B12在人體內的活性成分之一，其作為一種內源性輔酶B12參與包括一碳單位循環在內的機體多種代謝反應[23]，可以促進葉酸的利用、核酸的代謝和蛋白質的合成[24]，其外周鎮痛的作用機制是抑制神經退變，促進神經突觸的再生，通過維持有鞘神經纖維正常結構的功能來實現[25]。上述藥物聯合作用于疼痛部位，協同作用，緩解周圍神經損傷后頑固性疼痛的效果令人滿意。

綜上所述，水療聯合局部封閉治療可有效緩解常見周圍神經損傷后頑固疼痛，且患者安全性好，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-05-18）