重度OSAHS患者術后舌咽平面MRI測量參數的變化及遠期療效分析

熊國鋒　吳瑩　曾一民　李光俊　鄭英松　邵敏敏

[摘要] 目的 分析重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者舌后區上氣道形態學改變，探討其遠期主客療效及睡眠結構的改變。 方法 選擇2015年8月～2016年12月在我院經多道睡眠監測確診的58例重度患者及52例健康對照者，手術前后核磁共振測量舌咽層面各指標及睡眠監測結果的變化，對其行Epworth嗜睡量表評分觀察其遠期主客觀療效。 結果 58例患者核磁共振各測量指標與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），舌咽后區氣道矢徑術前為（5.32±1.12）mm，術后為（7.83±2.25）mm，舌體容積由術前的（79.25±19.04）mm3降為術后的（57.14±13.5）mm3，差異有統計學意義（P<0.05），但OSAHS組術后氣道最小截面積、氣道側壁軟組織厚度、氣道橫徑術后分別為（21.68±3.18）mm、（39.49±5.21）mm、（5.72±1.29）mm，兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后隨訪復查，OSAHS患者微覺醒指數為（55.46±8.15），睡眠分期中快波睡眠期術后所占比例為（17.19±4.82），均改善不明顯（P>0.05），根據呼吸暫停低通氣指數及最低血氧飽和度監測指標，總有效率為43.1%，術前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）。Epworth嗜睡量表評分術前為（21.15±4.31）分、術后為（13.42±3.62）分，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 重度OSAHS患者舌咽平面上氣道形態結構異于正常，部分參數術后變化不明顯，術后遠期主觀生活質量改善，客觀療效有待進一步提高。

[關鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;舌咽平面;核磁共振;睡眠結構

[中圖分類號] R766 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0081-04

Changes of MRI measurement parameters of postoperative glossopharyngeal plane in the patients with severe OSAHS and analysis of long-term curative effect

XIONG Guofeng ? WU Ying ? ZENG Yimin ? LI Guangjun ? ZHENG Yingsong ? SHAO Minmin

E.N.T. and Head and Neck Department， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou ? 325000， China

[Abstract] Objective To analyze the morphological changes of the upper airway in the posterior tongue area of patients with severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome（OSAHS）， and to explore the long-term subjective and objective efficacy and changes of sleep structure. Methods A total of 58 severe patients and 52 healthy controls who were diagnosed by multi-channel sleep monitoring in our hospital from August 2015 to December 2016 were selected. Before and after the surgery， MRI was used to measure the changes in the indicators of the glossopharyngeal level and the results of sleep monitoring. The Epworth Sleepiness Scale was scored to observe the long-term subjective and objective curative effects. Results Compared with the control group， each measurement indicator of MRI in 58 patients showed statistically significant changes（P<0.05）. The airway sagittal diameter of the posterior glossopharyngeal area was（5.32±1.12） mm before surgery， and（7.83±2.25） mm after surgery. The tongue volume was decreased from（79.25±19.04） mm3 before surgery to（57.14±13.5） mm3 after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. But the minimum cross-sectional area of airway， the soft tissue thickness of the airway side wall， and the transverse diameter of the airway after surgery were（21.68±3.18） mm， （39.49±5.21） mm and（5.72±1.29） mm respectively in the OSAHS group， and the differences were not statistically significant between the two groups（P>0.05）. During postoperative follow-up visits， the arousal index was（55.46±8.15）， and the postoperative proportion of fast-wave sleep stage in the sleep staging was（17.19±4.82） of OSAHS patients， both of which were not showing significant improvement（P>0.05）. According to the apnea-hypopnea index and the minimum blood oxygen saturation monitoring index， the total effective rate was 43.1%， and there was no statistically significant difference before and after surgery. The Epworth Sleepiness Scale score was（21.15±4.31） points before surgery and（13.42±3.62） points after surgery， and the improvement was significant（P<0.05）. Conclusion The airway morphology and structure on the glossopharyngeal plane of patients with severe OSAHS are different from normal， and some parameters do not change significantly after surgery. The long-term subjective quality of life improves after surgery， and the objective efficacy awaits further improvement.

[Key words] Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS）; Glossopharyngeal plane; MRI; Sleep structure

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種睡眠時上氣道咽腔反復發生部分或完全塌陷為主要特征的睡眠呼吸障礙性疾病，導致全身多系統損害疾病[1]。成人OSAHS發病機制較為復雜，上氣道解剖性狹窄、舌肥大松弛后墜和神經調控功能下降是成人舌咽平面塌陷阻塞的主要病因[2-3]。重度OSAHS常伴有舌咽平面阻塞，近年來，多學科個性化的綜合治療模式被廣泛提倡與采用，手術治療效果進一步提高。雖然針對舌咽平面阻塞的手術方法眾多，包括舌體射頻消融術、舌根舌體部分切除手術、各種形式的舌骨懸吊手術、REPOSE舌根牽引手術，但療效仍不確定，相關文獻報道的結果差異很大，尤其遠期療效難以確定[4-5]。本研究通過分析舌咽后區磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）測量參數來評估重度OSAHS患者的舌咽后區上氣道形態化情況，為手術方式提供參考依據，同時通過對比不同程度的睡眠呼吸參數及睡眠結構等來分析患者遠期主客療效，對可能存在的原因進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月～2016年12月在我科經多道睡眠監測（Polysomnography PSG）監測診斷為重度OSAHS的65例患者（其中7例失訪未納入統計），呼吸暫停低通氣指數（Apnea hypopnea index AHI）>30次/h，其中男50例，女8例，平均年齡（39.8±5.2）歲。同期選擇52例健康者作為對照組。納入標準[6]：①20～55歲者;②同期接受口咽、舌咽平面手術治療者;③患者及其家屬簽署知情同意書，并通過本院醫學倫理委員會批準;④鼻腔、鼻咽部氣道良好，無顯著疾病者。排除標準[7]：①中樞性及混合型睡眠呼吸暫停者;②鼻、咽腔腫瘤手術病史者;③內分泌疾病甲狀腺功能異常等;④合并慢性心、肺功能障礙者。

1.2 方法

采用美國Respironics Inc公司生產的Alice 7 System PSG儀，診斷標準根據2009中華耳鼻咽喉頭頸外科委員會咽喉組，阻塞性性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[8]。飛利浦 Achieva 3.0 T MRI掃描儀測量，患者取仰臥體位，患者雙側下頜角連線與定位線及面中線與矢狀線相重疊。參數：MRI掃描方法及參數T2W1（橫軸位）：TR 400 ms，E 90 ms;T1W1（橫軸位）：TR400MST2W1壓脂：TR 4000 ms;層厚3.0 mm，層間距為層厚的10%。FOFOV300X400，矩陣320×512。掃描范圍：矢掃描范圍：矢狀位包括下頜骨，橫斷面自氣管入口至鼻咽頂端水平。借助影像工作站面積測量軟件（Functool功能軟件）手動畫出上氣道軸位截面積范圍后并測量，每個數值測量3次，取平均值。舌體積測量：MRI測舌體積是在T2W1壓脂序列中用ADW4.0工作站自帶軟件通過測量各層區面積，再根據層厚和層間距進行疊加，從而得出舌體體積。術前根據專科檢查、電子喉鏡檢查并做Müller檢查，以及MRI、上氣道測壓（Upper airway pressure measuregment，AG）等檢查結果判斷阻塞平面，提出個體化手術方案。58例患者采取氣管插管全身麻醉下舌咽平面手術，常規舌后中線部分切除術或舌體射頻消融術等、Repose系統舌骨懸吊，合并鼻、咽部狹窄同期分別行鼻部手術及H-UPPP手術。患者隨訪18～36個月，中位時間為25個月。隨訪患者均簽署知情同意書，行PSG監測及MRI檢查、填寫Epworth嗜睡量表（The Epworth Sleeping Scale，ESS）等。

1.3 觀察指標

觀察記錄的生理參數包括呼吸暫停低通氣指數（Apnea hypopnea index，AHI）、微覺醒指數（Micro arousal index，MAI）、快波睡眠（Rapid eye movement sleep，REM）、最低動脈血氧飽和度（Low arterial oxygen saturation，LSaO2）等。舌咽部測量參數：舌咽部最小氣道截面積、氣道（橫徑，矢徑）、壁旁軟組織厚度（氣道前、后、兩側）、舌體容積。Epworth嗜睡量表評分等。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件，測量的各組數據經統計軟件分析符合正態分布的用x±s表示，手術術前后采用兩個樣本的配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OSAHS患者舌咽平面MRI參數結果手術前后及與對照組比較

58例重度OSAHS患者MRI各測量指標，包括最小截面積、氣道橫徑、氣道矢徑、氣道側壁軟組厚度、舌體容積，與對照組對比，差異均有統計學意義（P<0.05）。全部病例隨訪復查時間均在18個月以上，最長36個月，中位時間為25個月。術后復查上氣道形態，舌咽后區氣道矢徑術前為（5.32±1.12）mm，術后為（7.83±2.25）mm，舌體容積由術前的（79.25±19.04）mm3降為術后的（57.14±13.5）mm3，差異有統計學意義（P<0.05），氣道最小截面積、氣道側壁軟組厚度、氣道橫徑術前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 OSAHS患者手術前后主客觀生活質量及睡眠結構比較

58例患者術前AHI為（51.29±16.21）次/h，術后為（49.36±11.69）次/h，LSPO2術前為（64.72±15.47）%，術后為（68.41±16.73）%。患者中根據2009年杭州標準AHI指數及最低血氧飽和度等指標進行療效評價：治愈3例（5.17%），顯效18例（31.03%），有效4例（6.90%），無效33例（56.90%），總有效率為43.1%。MAI術前為（63.57±15.73），術后為（55.46±8.15），REM期術后所占比例為（17.19±4.82），均無統計學意義（P>0.05）。ESS評分術前為（21.15±4.31）分，術后為（13.42±3.62）分，明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

OSAHS一種常見的睡眠呼吸障礙性疾病，該疾病可并發高血壓、冠心病、糖尿病、各種類型的心律失常、骨代謝異常、認知功能改變及精神障礙等[9]。目前解決重度OSAHS的解剖狹窄仍主要手段是個體化外科治療，但未經選擇的OSAHS患者中成功率僅為40.7%[10-12]，且手術療效隨著時間推移而下降。重度OSAHS患者遠期有效率低，原因在于多數患者不僅存在單一的狹窄平面。目前針對舌咽平面塌陷阻塞的手術方法很多，但療效仍不確定，與相關文獻報道的結果差異很大。術后隨訪發現手術失敗的原因除與OSAHS 患者存在多平面阻塞有關外，神經肌肉調控因素也不可忽視[13]。因此，術前準確、全面地評價患者上氣道的解剖結構和功能，個體化手術方式結合術后呼吸機保守治療對提高手術療效有重大意義。MRI無創無射線的影像檢查方法，同時良好的軟組織對比，對氣道周圍軟組織顯示清晰，可判斷阻塞的部位和成因，能較準確地反映OSAHS患者上呼吸道真實形態，可進行三維重建[14]。本研究中58例重度OSAHS患者MRI各測量指標，最小截面積、氣道橫徑、氣道矢徑、氣道側壁軟組厚度舌體容積等，與正常對照組對比，差異均有統計學意義（P<0.05），提示重度OSAHS上氣道結構改變明顯。重度OSAHS患者舌后區截面積的減小和咽側壁軟組織增厚導致的塌陷性的增強為此區阻塞的重要原因。目前針對舌咽平面阻塞的研究僅考慮舌根因素和頦舌肌的作用，而對咽側壁的作用未予以足夠重視[14-15]。徐樂昕等[16]研究提示，OSAHS患者舌后區截面積的減小和咽側壁軟組織增厚導致的塌陷性的增強為此區阻塞的重要原因[17]。OSAHS一般于手術后6～12個月療效開始下降，術后至少一年咽腔狀態才會趨于穩定[18]。這可能與術后軟組織瘢痕修復變化有關。因此，本研究選擇的患者均為術后至少隨訪18個月（中位時間為25個月）。目前針對舌咽平面的手術主要通過改變舌體體積變化或舌體在上氣道的位置獲得療效。但術后上氣道是否發生了預想的變化，生理機制變化如何，以及這些變化是否與療效相關，目前尚缺乏相關系統研究[19]。本研究遠期復查測量指標提示，舌咽后區氣道矢徑、舌體容積術前后比較，差異有統計學意義（P<0.05），而氣道側壁軟組厚度最小截面積、氣道橫徑比較，差異均無統計學意義。OSAHS主要特征為反復發生呼吸事件導致微覺醒和睡眠結構紊亂[20]，而重度的OSAHS患者REM相睡眠和深睡眠可以減少或缺失，導致睡眠周期紊亂。本研究結果顯示，總有效率為43.1%，MAI手術前后明顯不改善，NREM期所占比例變化不大，但主觀生活質量明顯提高，提示舌咽平面遠期客觀療效有待進一步提高。由于OSAHS發病機制的病理生理機制有多種，除解剖性狹窄因素外，還有睡眠中上氣道擴張肌反應、呼吸覺醒閾值、環路增益等神經肌肉調控因素，導致各種手術療效的不確定性。需要從基礎到臨床進行更加深入細致的研究，制訂針對發病機制的聯合治療案，為改善預后規范診療提供幫助。

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（收稿日期：2020-08-04）