病案管理與等級醫(yī)院評審的相互作用

梁慧

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對于醫(yī)院醫(yī)療水平的要求也越來越高。為了保證實際的醫(yī)療質(zhì)量和安全，需要對醫(yī)院的日常工作進(jìn)行嚴(yán)格地管理和監(jiān)督。等級醫(yī)院評審就是主要針對醫(yī)院的工作情況進(jìn)行評估和審查，目的是為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、不斷促進(jìn)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展。其中，評審的內(nèi)容涉及醫(yī)療服務(wù)水平、患者安全、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和醫(yī)院公益性等方面。醫(yī)院等級評審是督促和監(jiān)管醫(yī)院自我改進(jìn)和提升的重要途徑，而在評審過程中，也促使醫(yī)院的病案管理不斷加強(qiáng)自身系統(tǒng)的優(yōu)化，使病案管理的水平顯著提升，進(jìn)而在等級醫(yī)院評審中獲得理想的結(jié)果。

一、等級醫(yī)院評審的目的和意義

等級醫(yī)院評審主要是針對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療安全的審查，在實際的評審過程中可以促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)自身缺點、提升管理能力、維護(hù)公眾信譽度和信任感，促進(jìn)醫(yī)院整體水平的提升。一個醫(yī)院醫(yī)療水平的高低取決于醫(yī)院的管理水平和全體職工職業(yè)素養(yǎng)的高低，同時也影響著醫(yī)院整體的發(fā)展與進(jìn)步。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低、醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境的好壞以及日常工作的各項內(nèi)容都要經(jīng)過監(jiān)督和審查，以此來保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

二、病案管理的內(nèi)涵和地位

病案是患者在醫(yī)院留下的有關(guān)于疾病的檢查和診斷、治療及護(hù)理等各方面情況的記錄。目前眾多醫(yī)院已經(jīng)在積極推動病案管理的信息化發(fā)展，從臨床科室到后勤部門皆采用信息化的管理手段，同時也推進(jìn)了無紙化辦公的進(jìn)程。病案作為一種原始醫(yī)療文檔，不僅具有法律效力，而且在醫(yī)院管理、司法鑒定、衛(wèi)生統(tǒng)計和等級醫(yī)院的評審中發(fā)揮著舉足輕重的作用，病案質(zhì)量的高低還直接影響著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，影響著醫(yī)護(hù)人員以及患者合法權(quán)益的維護(hù)。因此，各醫(yī)院需要加強(qiáng)對于提高病案管理水平的重視程度，這不僅有利于提高醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)工作能力，還可以強(qiáng)化等級醫(yī)院評審的基礎(chǔ)平臺。

三、病案管理和等級醫(yī)院評審的相互作用

1.病案管理在等級醫(yī)院評審中的作用。等級醫(yī)院的評審需要病案管理部門提供相關(guān)的指標(biāo)和數(shù)據(jù)，根據(jù)病案不同階段的資料信息對醫(yī)院進(jìn)行綜合性評價。如出院者中每住院人次的費用、麻醉記錄單的規(guī)范性、重癥醫(yī)學(xué)治療的檢測指標(biāo)以及特殊治療患者對于病歷的知情權(quán)、選擇權(quán)等是否得到尊重和保障。對于醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)的評審，也需要通過對住院病案管理系統(tǒng)的查詢獲取原始數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計分析，如年住院患者的入院和出院人數(shù)、一定時間內(nèi)危重患者的搶救人數(shù)和死亡人數(shù)及相關(guān)比例、新生兒患者的住院死亡率、院內(nèi)感染發(fā)病率等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。對于危重?fù)尵群退劳霾“傅鹊膶彶橛兄诜从掣骺剖覍τ谙嚓P(guān)醫(yī)療制度的落實和實施，不斷促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)療安全的進(jìn)步與提升。同時，病案也是醫(yī)療質(zhì)量的另一種體現(xiàn)方式，醫(yī)護(hù)人員的治療水平、職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)院的相關(guān)管理水平都能夠在病案中得到清晰展現(xiàn)。然而當(dāng)前的病案還存在著書寫內(nèi)容千篇一律、記錄過于簡化、應(yīng)付了事等問題，而通過醫(yī)院評審能夠推進(jìn)病案檢查制度的落實。通過對于病案的檢查，能夠隨時發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在工作過程中出現(xiàn)的問題并及時找出解決方法，能夠有效地避免工作中表面化和形式化的現(xiàn)象，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)院的等級評審情況。通過查看會診單還可以檢查會診記錄的書寫是否認(rèn)真，會診意見是否恰當(dāng)，患者通過會診是否得到了相應(yīng)的處理和幫助，以及會診后的病情變化跟蹤等方面的情況，有助于促進(jìn)相關(guān)管理工作的落實與實施，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和服務(wù)質(zhì)量。由此可見，病案管理水平直接影響著醫(yī)院的等級評審結(jié)果，在醫(yī)院的發(fā)展過程中起到十分重要的作用。

2.等級醫(yī)院評審對于病案管理的促進(jìn)作用。病案管理人員職業(yè)素養(yǎng)的高低直接影響著病案管理的水平，而醫(yī)院評審能夠有效提高相關(guān)管理人員的職業(yè)素養(yǎng)，督促其不斷進(jìn)行自我提升和優(yōu)化。當(dāng)前我國醫(yī)院中的許多病案管理人員都不具備足夠的職業(yè)素養(yǎng)，缺乏勝任崗位的能力和專業(yè)性，針對這樣的現(xiàn)狀，醫(yī)院評審可以促使醫(yī)院提升對于病案管理人員專業(yè)素養(yǎng)的重視程度，加強(qiáng)相關(guān)的培訓(xùn)教育，不斷提高病案管理人員的專業(yè)能力，還能促進(jìn)對應(yīng)系統(tǒng)的完善與更新。同時，醫(yī)院評審可以促進(jìn)醫(yī)院設(shè)立相對應(yīng)的管理和獎懲機(jī)制，促使職工自主提升專業(yè)技能，以保證病案管理工作的順利進(jìn)行。其次醫(yī)院評審還能促進(jìn)病案管理制度的規(guī)范和體系的優(yōu)化。高質(zhì)量的病案管理工作需要以健全的管理制度作為背后的保障。根據(jù)醫(yī)院評審的等級和相關(guān)情況，各醫(yī)院需要建立各項制度以完善和規(guī)范病案管理制度。由于等級不同，相對應(yīng)的要求也會有差別，醫(yī)院需要從實際情況出發(fā)，制定符合自身發(fā)展的制度和體系，不斷提高相關(guān)的管理水平，以符合評審標(biāo)準(zhǔn)。同時，病案管理制度的規(guī)范化還有助于崗位職責(zé)的明確劃分，使相關(guān)工作人員明確自身的職責(zé)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成好本職工作。醫(yī)院評審還能促進(jìn)病案管理的分類與歸檔，提高管理工作的實效性。在病案管理的工作中，分類和歸檔是一項重要且復(fù)雜的工作，只有進(jìn)行科學(xué)有效整理才能使病案的查詢變得方便快捷，醫(yī)院評審可以在這個方面起到很好的督促作用。醫(yī)院需要根據(jù)評審等級進(jìn)行相應(yīng)的分類和歸檔，除了要對紙質(zhì)病案進(jìn)行整理之外，對應(yīng)的電子文檔也需要進(jìn)行統(tǒng)一管理。此外，醫(yī)院評審還能夠促進(jìn)病案管理人員管理意識的提高，幫助其樹立正確的思想觀念，進(jìn)而提高病案管理的綜合水平，這樣不僅可以加強(qiáng)病案管理的安全性和可靠性，減少病案遺失損壞的情況，還能防止患者的隱私被泄漏，造成不必要的損失。

四、促進(jìn)病案管理規(guī)范化的措施

為了達(dá)到醫(yī)院評審的標(biāo)準(zhǔn)和要求，健全病案管理的制度建設(shè)是醫(yī)院工作必不可少的一部分，完善相關(guān)的規(guī)章制度，為病案管理的規(guī)范化發(fā)展提供法律保障，促進(jìn)病案管理工作更加科學(xué)有效地進(jìn)行。病案室要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院管理條例》、《醫(yī)院病歷管理條例》等條例制定相關(guān)的管理制度，細(xì)化崗位職責(zé)，明確操作流程和獎懲措施，讓病案管理人員的工作有章可循。

1.完善病案流通制度。隨著社會的信息化程度不斷加深，病案的使用率也隨之提高，除了要在日常的書寫過程中加強(qiáng)病案質(zhì)量的優(yōu)化與提升，更要從根本上保證病案的流通安全和保存完整度。因此，對于病案的流通和管理應(yīng)該更加嚴(yán)謹(jǐn)和精細(xì)，病案管理人員需要嚴(yán)格按照相關(guān)的流通制度進(jìn)行執(zhí)行工作，對病案的動態(tài)保持全面的掌握，還要定期做整理和清查，仔細(xì)做好記錄，以便于后續(xù)的查閱和使用。在進(jìn)行病案查閱的過程中，要嚴(yán)格做到原始病案不出病案室，且在查閱前要按照要求填寫申請單，保證出現(xiàn)問題時有據(jù)可查。當(dāng)患者需要使用病案時，應(yīng)該提供有效證件及相關(guān)委托書等，工作人員才可為其提供服務(wù)，并且要注意核查確認(rèn)無誤后才可歸檔。

2.嚴(yán)格遵循出院病歷歸檔的管理制度。醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院出院病歷歸檔管理辦法》，以確保信息錄入的及時性以及數(shù)據(jù)的及時上報。同時，為了確保出院病歷能夠安全交接，要十分注意交接過程中所有環(huán)節(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)性，必須具備移交雙方的簽字，病案管理員在審核過程中需要認(rèn)真核對，做好記錄和原始單據(jù)的保存工作。為了提高病案歸檔的質(zhì)量和效率，病案室工作人員要對相關(guān)的法律規(guī)定有全面深入的了解，按照要求嚴(yán)格執(zhí)行，提高自身的專業(yè)素養(yǎng)。

3.提高病歷的書寫質(zhì)量。作為醫(yī)療活動信息的載體，病案不僅是醫(yī)、教、研的第一手資料，還是醫(yī)院醫(yī)療水平、管理能力的最直接證明;在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，病案可以作為判定法律責(zé)任的重要依據(jù);在醫(yī)療保險方面，病案又在醫(yī)療付費評判過程中起到無法代替的憑據(jù)作用。因此，病案的內(nèi)在質(zhì)量可以展現(xiàn)出一個醫(yī)院綜合水平的高低。要想有效地提高病案的內(nèi)在質(zhì)量，需要從崗前培訓(xùn)、定期組織學(xué)習(xí)教育、輔助工具的應(yīng)用以及相關(guān)獎懲制度四個方面來進(jìn)行。崗前培訓(xùn)是確保新進(jìn)醫(yī)生相關(guān)能力的重要方式，每人應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，只有通過考核后才能授予其操作權(quán)限。醫(yī)院還應(yīng)該定期組織醫(yī)護(hù)人員對于相關(guān)法律條文的學(xué)習(xí)活動，增強(qiáng)法律意識，養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣，端正自身態(tài)度。同時，借助計算機(jī)等輔助軟件進(jìn)行病歷的書寫能夠有效地對病歷書寫進(jìn)行格式化的規(guī)定，督促醫(yī)生及時認(rèn)真地完成病歷書寫工作。為保證上述工作的順利進(jìn)行，要輔以一定的獎懲措施作為保障，對于病歷進(jìn)行不定期的抽查，將不合格病歷進(jìn)行點評及公示，不能及時改正和端正態(tài)度者要將懲罰措施和獎金掛鉤，以達(dá)到警示作用。

五、結(jié)束語

等級醫(yī)院評審不僅是對醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)療安全工作的全面審查，也是通過外力形式促進(jìn)醫(yī)院不斷發(fā)展向前的重要手段。通過評審可以讓人民群眾形成清晰的認(rèn)知以及對于醫(yī)院的信任感，同時使醫(yī)院整體水平得到全面的提升，以滿足社會和患者的需求以及合法利益的保障。病案管理工作在醫(yī)院日常工作過程中的重要性也從醫(yī)院評審中得以體現(xiàn)，兩者相互促進(jìn)、相輔相成，最終目的都是為了促進(jìn)整個社會的醫(yī)療水平的提升，增強(qiáng)為社會服務(wù)的能力。

（作者單位：浙江省立同德醫(yī)院）