顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的因素分析

吳 淳，侯 勇，趙志新，汪 杰，胡小銘，泮雙軍

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 臺(tái)州 317000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysms，AN)是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁的病理性擴(kuò)張膨出而產(chǎn)生的瘤狀突起，這種擴(kuò)張膨出可能是先天的血管壁結(jié)構(gòu)缺損導(dǎo)致，也可能是后天感染、創(chuàng)傷、高血壓等為誘因作用血管壁的結(jié)果[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在臨床上十分常見，其發(fā)病率占腦卒中的5%，是腦卒中的第三發(fā)病因素，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要病因，85%的SAH是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的。針對(duì)顱內(nèi)血管瘤的治療方法有傳統(tǒng)的開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療，其中介入栓塞治療是目前臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法，但術(shù)后仍會(huì)有部分動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。本文回顧性分析顱內(nèi)腫瘤介入手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期為顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)指征和治療方案提供理論指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例 選取2017年7月—2018年6月在我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者150例，均經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[2]，血管內(nèi)介入手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染或者外傷性動(dòng)脈瘤患者；②夾層動(dòng)脈瘤；③除假性、血泡樣動(dòng)脈瘤患者。

1.2 資料收集 記錄所選取患者的基本資料，包括患者一般情況，采用Hunt-Hess分級(jí)”[3]對(duì)住院患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。通過影像學(xué)檢查統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤頸寬，測(cè)量其長(zhǎng)寬縱橫比例。統(tǒng)計(jì)有無合并顱內(nèi)出血，記錄動(dòng)脈瘤的位置，觀察血管內(nèi)介入手術(shù)治療使用的不同栓塞材料，評(píng)估栓塞程度。以Cognard(1989)作為標(biāo)準(zhǔn)：瘤腔、頸無造影劑充盈為完全栓塞(100%)；部分瘤頸有造影劑充盈為次全栓塞(95%～99%)；瘤頸或瘤腔內(nèi)有造影劑充盈為不完全栓塞(<95%)。術(shù)后隨訪手段主要為DSA復(fù)查、門診CTA或MRA影像學(xué)檢查。

1.3 介入栓塞治療 患者平臥，在全麻下進(jìn)行氣管插管，會(huì)陰區(qū)消毒鋪單，全身肝素化并接高壓沖洗裝置。再次造影，確定最佳治療角度。對(duì)微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管頭端進(jìn)行塑形，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，全程透視導(dǎo)入微導(dǎo)管頭端進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)合適位置，置入彈簧圈，然后常規(guī)行DSA造影，排除載瘤動(dòng)脈堵塞，解脫微彈簧圈，在X線透視下拔出輸送導(dǎo)絲。所用到的栓塞材料包括各彈簧圈、可脫性球囊、顱內(nèi)支架等等。術(shù)后不中和肝素，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后6 h禁食水，平臥24 h，穿刺點(diǎn)局部壓迫并穿刺側(cè)下肢制動(dòng)8 h，監(jiān)測(cè)血壓。支架置入患者術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)用低分子肝素鈉皮下注射，同時(shí)予氯比格雷75 mg，阿司匹林0.1 g，均口服，每日一次。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸寬、解剖位置、影像學(xué)特征、血管內(nèi)介入治療材料，術(shù)后隨訪1年內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況，(使用Hunt-Hess分級(jí)關(guān)系)，門診復(fù)查DSA，CTA或者M(jìn)RI的數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS16.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況 在隨訪的150例患者中無一失訪，隨訪至1年時(shí)有23例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.33%。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的單因素分析 23例復(fù)發(fā)患者的性別、栓塞程度、動(dòng)脈瘤頸寬、栓塞材料等情況與未復(fù)發(fā)患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的量納入Logistic回歸模型中，將復(fù)發(fā)情況(非復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1)設(shè)為因變量，年齡(非復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1)、阻塞程度(完全栓塞=0，次全栓塞=1，不全栓塞=1)、動(dòng)脈瘤頸寬(窄頸=0，寬頸=1)、栓塞材料(有生物涂層=0，無生物涂層=1)設(shè)為自變量，并進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，其結(jié)果顯示，男性、不全栓塞、寬頸、無生物圖層是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的單因素分析

表2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床上病死率及致殘率較高的腦血管疾病，目前外科治療多摒棄傳統(tǒng)的手術(shù)夾閉術(shù)，而采用血管內(nèi)介入栓塞，即在X光線下，將特殊材料經(jīng)血管閉塞載瘤動(dòng)脈。這種操作方式既能閉塞動(dòng)脈瘤，又能保證載瘤動(dòng)脈及分支血管的通暢。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)協(xié)作組(ISAT)試驗(yàn)結(jié)果處理指南公布[4]，介入栓塞治療是目前臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法，但術(shù)后仍會(huì)有部分動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā) (6.1%～33.6%)甚至出現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤破裂出血，危及生命，且復(fù)發(fā)疾病的治療難度和風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第一次，是影響長(zhǎng)期療效的重要因素。所以，明確血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，可以盡可能地降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，目前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素有吸煙史，高血壓史，家族史，性別等[5]。本研究中顱內(nèi)腫瘤介入手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一為性別，男性復(fù)發(fā)顯著多于女性復(fù)發(fā)，可見男性動(dòng)脈瘤患者復(fù)發(fā)率較女性患者高。臨床文獻(xiàn)提示女性和男性分別對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的影響不同[6]，具體機(jī)制未能闡明，考慮到可能與女性的雌激素、生育因素和一些遺傳疾病如常染色體多囊腎等在女性基因中的表達(dá)有關(guān)，臨床上可圍繞以上條件進(jìn)行進(jìn)一步的多因素分析。本研究顯示復(fù)發(fā)與栓塞程度有關(guān)，動(dòng)脈瘤多發(fā)生于動(dòng)脈轉(zhuǎn)折、血流動(dòng)力學(xué)較強(qiáng)的位置，如果栓塞疏松，在血流的沖擊下，介入材料有可能發(fā)生變形甚至移位，使手術(shù)效果降低、消失，或者形成行的動(dòng)脈瘤，以至動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。Willinsky等[7]報(bào)道的文獻(xiàn)也證明了提高致密栓塞率是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的重要手段之一，這點(diǎn)和本研究一致。

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)與瘤頸寬窄度有關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大于4 mm的動(dòng)脈瘤頸寬，或頸體比不小于0.5的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被稱為寬頸動(dòng)脈瘤，臨床上對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療難度表現(xiàn)在，其栓塞不致密可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞后，介入材料將受到血流的沖擊的面積大，易引起介入材料發(fā)生形變或移位而最終導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)[8]。本研究中所得數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一觀點(diǎn)：寬頸動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率明顯高于非寬頸動(dòng)脈瘤。臨床經(jīng)驗(yàn)和理論依據(jù)指導(dǎo)我們?cè)谥委煂掝i動(dòng)脈瘤時(shí)，盡量采取球囊或支架輔助栓塞以提高動(dòng)脈瘤栓塞程度，從而增加填塞的致密度，以期降低術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。另外，介入材料的選擇與動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)也有關(guān)。臨床上介入栓塞材料應(yīng)滿足使用安全方便、生物學(xué)穩(wěn)定、促進(jìn)纖維和內(nèi)皮形成、形態(tài)多樣性的特點(diǎn)。從最早的普通球囊、普通微彈簧圈到多樣化微彈簧圈、保護(hù)性球囊、液態(tài)栓塞劑和多種專用支架。本研究表明，有生物涂層的材料相較其他材料，可以降低術(shù)后動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)概率，我們推測(cè)這與材料和人體具有組織相容性有關(guān)，生物涂層材料既可和血管貼合，又不會(huì)造成組織的粘連和損傷，當(dāng)然介入材料也要結(jié)合腫瘤的形態(tài)、部位、手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)等多因素綜合考慮。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采用血管內(nèi)介入方法治療后仍具有較高的復(fù)發(fā)率，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，新型介入材料和技術(shù)的涌現(xiàn)將進(jìn)一步改善介入手術(shù)的長(zhǎng)期療效。針對(duì)復(fù)發(fā)動(dòng)顱內(nèi)脈瘤的特點(diǎn)，再次治的風(fēng)險(xiǎn)和效果都應(yīng)該得到重視，針對(duì)DSA提示輕度復(fù)發(fā)者可予暫觀，因?yàn)榕R床文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血的幾率不會(huì)增加。對(duì)于需要干預(yù)的復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，再次使用介入栓塞還是傳統(tǒng)開顱手術(shù)，臨床上并沒有統(tǒng)一結(jié)論，借鑒前人的文獻(xiàn)報(bào)道，如果復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤再次采用同樣的介入手術(shù)方案，但仍存在栓塞不全，血栓脫落等風(fēng)險(xiǎn)，但是相比傳統(tǒng)手術(shù)，依然有較大的操作安全優(yōu)勢(shì)。如果選用開顱夾閉手術(shù)，疤痕粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂、動(dòng)脈瘤脆弱易破等特點(diǎn)無疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤手術(shù)方案的選擇需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、癥狀、體動(dòng)脈瘤部位、形態(tài)、頸寬、周圍血管解剖關(guān)系等重新綜合考慮。

綜上所述，介入手段治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是安全有效的，針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，術(shù)前需要對(duì)患者做全面的評(píng)估，術(shù)后定期復(fù)查，尤其注意男性、不全栓塞、動(dòng)脈瘤為寬頸、栓塞材料無生物圖層的患者，從而降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的致殘和死亡率。