保護性約束護理方案對幻覺患者癥狀改善及生活質量的影響

呂會芬，趙騰飛

(1.杭州市第七人民醫院 急診科，浙江 杭州 310013；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院 骨科，浙江 杭州 310009)

幻覺(hallucination)是指在沒有外部客觀刺激作用于人體感受器而產生的感知體驗，多見于精神類疾病患者在意識混濁、定向障礙的基礎上出現大量的幻覺[1]，主要表現為意識障礙，以意識混濁最常見?；糜X內容恐怖，生動、逼真，但波動不定，發病時間少則數分鐘多至數十天，常伴有錯覺和興奮、吵鬧，是一個演變的過程。隨著軀體癥狀的好轉，幻覺也消失，病愈后對發病情況全部或大部分遺忘[2]。臨床上幻覺主要表現形式為幻聽、幻視、幻觸、幻嗅、幻味及本體幻覺。流行病學研究顯示阿爾茨海默癥(Alzheimer disease，AD)、癲癇(epilepsy)、精神分裂癥(schizophrenia)等疾病發展到中后期患者均會出現幻覺，甚至多個幻覺形式同時出現，嚴重影響患者生活質量，加重公共衛生的醫療負擔。本文基于精神病患者臨床護理路徑，采用風險評估的保護性約束護理模式，觀察該護理模式對幻覺精神病患者癥狀改善及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2018年2月于本院住院治療的幻覺患者74例，隨機數字表法分為對照組與觀察組，各37例。納入標準：①年齡15～60歲，②有精神類疾病史因出現幻覺而尋求治療者，③腦電波檢測出現伴隨α節律改變、α指數減少或彌漫性θ、δ活動相增多者，④患者平靜狀態時《韋氏智力測試(WAIS)》得分不高于70分者，⑤無心功能疾病、肺功能疾病、腎功能疾病或其他系統代謝性疾病，⑥受試者本人或監護人自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。排除標準：①醫囑為特級護理的精神類疾病患者，②四肢不健全或功能障礙者，③研究期間出院、轉院或其他因素無法保證研究正常進行者，④語言功能障礙者。入組患者一般資料情況詳見表1，對照組與觀察組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 入組患者一般資料

1.2 臨床治療 所有納入研究對象均接受常規藥物治療(奧氯平片，江蘇豪森藥業集團有限公司，國藥準字：H20052688，規格：5 mg/片，口服劑量2.5～10 mg/d)。

1.3 護理

1.3.1 精神科常規護理 接收患者，觀察并記錄患者各項身體生命體征指數值及患者精神狀態，向患者及家屬進行入院宣教，協助患者熟悉病區。日間護理加強巡視，根據患者情況及時進行心理疏導，提醒患者接受營養結構合理的飲食。夜間護理督促患者睡前清理個人衛生，保證合理作息規律。對意識不清、興奮狀態或抑郁狀態的患者加強防護，以防自殺、傷人、逃跑等意外事故發生?；颊咛幱诩ぴ綘顟B及時通知醫生處理。保證病區干凈整潔、空氣流通，創造良好的治療與休息環境。

1.3.2 保護性約束護理 觀察組在常規護理基礎上行風險評估性的保護性約束方案。接收患者，評估患者精神狀態，患者處于非緊急狀態時，遵醫囑約束患者；患者處于緊急狀態時，根據患者精神病態評估患者需要接受約束護理的等級，患者出現幻覺但是無躁動行為，不使用約束用具；患者出現幻覺伴有輕微躁動行為，使用保護性約束帶約束患者；患者出現幻覺伴有譫妄、躁動、傷害自己、毀壞物品行為，使用約束帶約束患者四肢，并用寬床單當胸帶約束患者身體。自患者保護性約束護理開始，責任護士每15 min巡視一次，記錄患者狀態，適當情況對患者進行心理疏導，根據患者臨床表現調節約束程度(包括約束帶使用數量、約束帶松緊程度等)直至解除保護性約束。

1.4 觀察指標

1.4.1 幻覺癥狀 采用陽性癥狀評定量表(SAPS)、功能活動調查表(FAQ)、自知力和態度問卷(ITAQ)評估患者幻覺癥狀。SAPS量表[3]用于評定精神類疾病患者陽性癥狀及癥狀嚴重程度，共34個條目，每一條目采用“0～5”分六級評分法，總分180分，分數越高患者癥狀越重。FAQ量表[4]用于評定精神類疾病患者日常活動能力，采用“0～3”分四級評分法，總分30分，得分小于9分提示患者存在日?；顒幽芰φ系K。ITAQ量表[5]用于評定患者自知力，采用“0～2”分三級評分法，總分22分，得分越低患者自知能力越差。

1.4.2 生活質量 采用精神病患者生活質量評定量表(SQLS)對評估患者生活質量。SQLS量表[6]從患者心理/社會、動機/精力、癥狀/副反應三個維度共30個條目進行評定，采用五級評分法，總分100分，得分越高患者生活質量越低。所有量表均于患者入院時、護理4周后，在患者平靜期以談話式進行問卷調查。

1.5 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件處理數據，采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以“率”或構成比表示，行卡方檢驗，計量資料以“均值±標準差”表示，行t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 幻覺癥狀相關量表得分情況 入院時，兩組SAPS量表、FAQ量表、ITAQ量表得分組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。護理4周后，兩組SAPS量表得分、觀察組FAQ量表得分與入院時差異有統計學意義(P<0.05)，而SAPS量表得分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，FAQ量表得分組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。護理4周后，兩組ITAQ量表得分均高于入院時，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 護理前后患者幻覺癥狀相關量表得分情況(分)

注：與本組入院時比較，P<0.05。

2.2 生活質量 入院時，觀察組與對照組SQLS量表得分差異無統計學意義(P>0.05)；護理4周后，兩組SQLS量表得分均下降(t=3.814、7.188，均P<0.001)，且觀察組SQLS量表得分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 護理前后患者SQLS量表得分情況(分)

3 討論

幻覺在各種精神疾病發展中最為常見。患者多因幻聽、幻視、幻觸等幻覺而產生妄想被害、嫉妒、自罪、疑病，甚至自殘等行為。除了精神類疾病，長期嗜酒者[7]戒酒時或突然停飲后出現的慢性酒精中毒急性發作也會產生幻覺，患者在意識清晰情況下幻聽、幻視或幻觸，一般持續約數天，偶可長達數周。出現幻覺時多伴有智力損傷，迫使患者家屬尋求專業的醫療救助。目前，由后天原因導致精神失常而產生幻覺的患者群體數目巨大，又因工作內容與接觸對象的特殊性導致精神科護理人員匱乏，因此選擇合理的護理方案是提高精神科患者護理療效改善患者生活質量的有效方式。

感覺神經傳入功能障礙與皮質輸入導致預先存在的或心理期待的感覺與實際真實體驗出現偏差，可能導致幻覺產生。溫和形式的幻覺被稱為干擾，但在不可預估的干擾情況下多巴胺釋放劑加劇[8]，導致干擾變得更加強烈更加刺激，加重幻覺感受，進而引起一系列惡性的臨床事故。研究表明幻覺患者大腦海馬體受損，背側縫的神經元數量下降，顳葉、額葉新陳代謝率低于正常水平，伴隨腦電波出現散在性慢波、棘波或不規則棘波。

本文以腦電波出現伴隨α節律改變、α指數減少或彌漫性θ、δ活動相增多，WAIS得分不高于70分者且曾出現幻覺的精神類疾病病史者為研究對象，研究保護性約束方案對幻覺患者的影響。結果顯示第四周兩組組間比較SAPS量表得分無顯著差異，FAQ量表、ITAQ量表、SQLS量表得分均差異顯著。組內比較結果顯示SAPS量表、ITAQ量表、SQLS量表得分及觀察組的FAQ量表得分差異均顯著。說明隨護理時間延長，兩種護理方式均可對患者幻覺癥狀起到改善作用，但觀察組對癥狀改善作用優于對照組，與時靜等[9]的研究結果一致。導致這一結果的可能原因為當患者多次發生幻覺，保護性約束護理會對患者機體留下本能的潛意識，當幻覺再次出現時激發機體的自己保護意識抑制幻覺發展。其次保護性約束護理可以協助患者建立良好的生活作息節律，而幻覺患者往往存在睡眠剝奪情況，保護性約束護理方案可以從疾病發展的角度對病情進行控制。另外保護性約束護理方案相比于常規護理方案，可防止患者出現墜床、磕碰、抓傷等情況，讓患者在一個相對較安全、舒適的環境中接受治療，保證療效。

SQLS量表從社會心理、精力/動機、精力/癥狀三個方面對患者進行評估，包括患者軀體功能、社會功能、心理功能、物質條件四個方面，由研究結果可知，保護性約束護理可改善或控制患者幻覺癥狀，由此提高患者生活質量。保護性約束護理雖療效顯著，但目前臨床對其存在很大爭議，有學者認為約束護理會使患者產生不被尊重感[10]。其他學者則認為保護性約束護理約束程度不易控制，易造成患者家屬與醫護人員之間的醫療糾紛[11]?；诖它c，本研究采用風險評估式保護性約束護理方案，即在對患者施行規范化約束護理之前對患者的幻覺狀態進行評估，評估后再進行針對性約束護理。

綜上所述，保護性約束護理有助于提高臨床療效，但還存在實施過程中規范化、質量化的控制，在以后的工作中還需要解決保護性約束護理的流程和操作細則細化等問題。在約束期間保證患者安全，提高患者及家屬滿意度，提升精神類疾病幻覺患者的護理質量。