經皮微創鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨遠端骨折

曹煜

河南社旗縣人民醫院骨科 社旗 473300

脛骨遠端骨折是較多見的骨折類型，約占四肢骨折的30%[1]。由于覆蓋脛骨遠端的軟組織薄弱，骨折后軟組織及骨膜損傷較重，加之傳統切開復位鋼板固定對骨折端血供破壞大,故易造成皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合及畸形愈合等不良后果，極大增加了治療的困難性和患者的痛苦[2]。近年來，經皮微創鎖定加壓鋼板內固定手術因創傷小和并發癥發生率低，已廣泛用于脛骨遠端骨折患者的治療，并獲得了滿意效果[3]。我院于2018-01—2019-06間采用經皮微創鎖定加壓鋼板內固定手術治療42例脛骨遠端骨折，效果滿意。現對患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)術前均經X線、CT等影像學檢查明確診斷。踝關節功能正常。(2)均為新鮮閉合性骨折。排除標準：(1)合并嚴重內臟損傷及生命體征不穩定者。(2)開放性骨折患者。本組共納入42例患者，男24例，女18例；年齡23～68歲，平均37.6歲。按AO/ASIF骨折分型：A型11例，B型25例，C型6例。合并腓骨骨折7例。傷后至手術時間3～12 h,平均38.24 h。患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。

1.2手術方法[4]硬膜外麻醉下行經皮微創鎖定加壓鋼板內固定術：手法牽引對骨折斷端進行復位。C型臂X線透視確認復位效果滿意后，于患側內踝處做一3 cm長的縱切口，深至骨膜表面，無須剝離其骨膜。于脛骨下端緊貼骨膜將預選的長度適宜的LCP鋼板逆向插入到骨膜和深筋膜之間。鋼板越過骨折線，于兩端分別旋入鎖定螺釘。C型臂X線透視確定骨折斷端和螺釘的旋入位置滿意后，關閉切口。術后常規抗感染，盡早行踝關節主動功能鍛煉。根據骨痂形成及骨折愈合情況適時開始部分負重鍛煉；骨折完全愈合后開始完全負重鍛煉。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量、術后早期并發癥(切口感染、軟組織壞死)。(2)術后均獲6個月隨訪，統計隨訪期間的骨折愈合時間及并發癥(骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、內固定物松動斷裂)。(3)末次隨訪采用Kofoed量表評分標準評估踝關節功能[5]：包括疼痛(50分)、功能(30分)、活動度(20分)三項，滿分100分。>85分為優，75～85分為良，70～74分為及格，<70分為差。優、良率之和為總優良率。

2 結果

本組手術時間 55～86 min，平均106.60 min。術中出血量為110～166 mL，平均 132.40 mL。術后發生切口感染1例(2.38%)，經換藥后愈合。未出現軟組織壞死等其他并發癥。隨訪期間的骨折愈合時間3～4個月，平均 3.15個月，未發生骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、內固定物松動斷裂等并發癥。末次隨訪采用Kofoed評分標準，優24例，良16例，及格2例，差0例。踝關節優良率為95.24%(40/42)。

3 討論

脛骨是人體重要的承重骨骼，易遭受直接暴力損傷。脛骨干的橫切面在中下1/3處由三菱形變為四邊形，加之此處為應力集中部位，故此處骨折在臨床中較為常見[5]。此外，脛骨的下1/3段臨近踝關節，幾乎無肌肉附著，由遠端獲取的血供很少，因此該處骨折易產生成角和旋轉畸形，而且愈合較為緩慢，容易發生延遲愈合或不愈合，治療較為困難，手術是目前臨床最常用的治療手段[6]。

傳統切開復位鋼板內固定術雖能矯正成角、旋轉畸形，恢復脛骨上下關節面的平行關系和肢體的長度，達到解剖復位以及堅強內固定的目的[7]。但切口較大，術中需對骨膜實施廣泛剝離，破壞了骨折處的血供，術后易發生切口感染、骨髓炎，甚至出現鋼板外露等并發癥，不利于骨折的愈合以及關節功能的恢復，嚴重影響患者的康復進程和生活質量[8]。

近年來，隨著臨床骨生物學的發展以及微創治療理念的不斷深入，對于骨折內固定的治療方式也出現了較大變化。微創經皮鋼板內固定手術是骨科微創術式的典型代表，與傳統的切開復位內固定相比，其術后并發癥的發生風險低，而且效果滿意[9]。該手術方案的優點在于：(1)創傷小，術中無須剝離骨膜和直接暴露骨折斷端，對骨折周圍穿支動脈和滋養動脈的血供影響較小，為促進術后骨折的愈合創造了良好的條件。(2)鎖定鋼板與螺釘的設計注重保護骨折的生物學環境，更符合生物學骨折固定術的理念，可降低對患者造成的醫源性創傷風險，有利于促進患者術后恢復[10]。(3)鎖定鋼板兩端的螺釘孔與鎖定螺釘錨合牢固，可維持骨折斷端穩定和固定效果。(4)術后早期即可開始行膝、踝關節功能訓練，4～6周即可扶拐部分負重行走，有利于肢體功能的良好恢復。

我們回顧性分析了近年來于我科采用經皮微創鎖定加壓鋼板內固定治療42例脛骨遠端骨折患者的資料，初步顯示了該手術近期的良好效果以及安全性。術后均對患者進行了6個月的隨訪，其間骨折均獲骨性愈合，愈合時間短，未出現骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、內固定物松動斷裂等并發癥。末次隨訪采用Kofoed評分標準，踝關節優良率為95.23%。與有關研究的結果一致[11]。

通過臨床實踐我們體會到，為保證經皮微創鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨遠端骨折的臨床效果，需注意：(1)術前根據X線片和CT等檢查結果，確定骨折的類型，并對軟組織損傷的程度進行評估。把握好手術時機和選擇相應的治療方案。對患肢腫脹或軟組織挫傷較重的患者，應先進行跟骨牽引，待腫脹消退和軟組織挫傷改善后再實施手術。對無移位的骨折可采用外固定。對有移位的橫形或短斜形骨折可給予手法復位，外固定。對不穩定的骨折可選擇手術治療[12]，經皮微創鎖定加壓鋼板內固定應作為首選。(2)對簡單或非嚴重的粉碎性脛腓骨雙骨折，應先處理腓骨骨折，以恢復脛骨的長度和穩定性。對復雜的雙骨折患者，應首先處理脛骨骨折。

綜上所述，對于脛骨遠端骨折患者，采取經皮微創鎖定加壓鋼板內固定手術治療，有助于降低術后并發癥風險，可促進踝關節功能的良好恢復，效果滿意。但仍需開展前瞻性、大樣本、隨機對照研究，以及長期隨訪觀察。