左手小指魚(yú)刺刺傷致慢性化膿性感染1例的創(chuàng)口護(hù)理

王曉慧，范崢瑩，王紅萍,姜麗萍，林阿芬，林清惠

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院，上海 201101;3.福建漳州正興醫(yī)院，福建漳州 363000

魚(yú)刺刺傷手指是沿海漁業(yè)人員常見(jiàn)的意外事件。在日常生活中，魚(yú)刺刺傷也是殺魚(yú)過(guò)程中不可避免的情況，如處理不當(dāng)，常可引起化膿性指頭炎、滑液囊感染、指骨骨髓炎等并發(fā)癥，易導(dǎo)致手指功能障礙，甚至被截肢[1]。研究顯示，魚(yú)的類型不同，引起組織損傷程度也有差別，河魚(yú)危害性相對(duì)較小，常引起急性炎癥反應(yīng)[1]；海魚(yú)則有可能引起創(chuàng)傷性海洋弧菌感染，大多數(shù)患者在刺傷48 h內(nèi)因多器官功能衰竭而死亡[2]。2018年7月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院收治1例左手小指被魚(yú)刺刺傷的患者，經(jīng)治療和護(hù)理，創(chuàng)口愈合良好，現(xiàn)將創(chuàng)口護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，51歲。3個(gè)月前因魚(yú)刺刺傷左手小指，患處出現(xiàn)腫脹伴疼痛，次日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予換藥后無(wú)好轉(zhuǎn)，腫脹明顯，予切開(kāi)引流。治療3個(gè)月余，創(chuàng)口未愈合，病情加重，于2018年7月10日至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院創(chuàng)口中心就診，初步診斷為“左手小指終末節(jié)處創(chuàng)口感染”。入院查體：體溫37.8℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓135/72 mmHg。專科檢查顯示左小指皮膚溫度升高，周圍皮膚色素沉著，屈曲受限，腫脹(+)，疼痛評(píng)分3分，患側(cè)小魚(yú)際肌肌肉萎縮。X線片顯示，左小指中節(jié)骨折，無(wú)骨髓炎。患者左手小指共兩處創(chuàng)口，創(chuàng)口1面積2.5 cm×1.0 cm，基底顏色50%紅、50%黃，水腫，按壓有少量稀薄黃色滲液流出；創(chuàng)口2面積2.0 cm×1.0 cm，基底顏色25%紅、75%黃，水腫，按壓有少量稀薄黃色滲液流出。兩處創(chuàng)口均無(wú)竇道，局部均出現(xiàn)紅腫熱痛等感染征象，有異味，創(chuàng)口異味評(píng)分為5分[3]。創(chuàng)口邊緣存在卷邊、纖維化現(xiàn)象，無(wú)潛行。創(chuàng)口周圍皮膚干燥，存在色素沉著。患者平時(shí)生活習(xí)慣較差，每日吸煙3包、飲酒250 ml。患者無(wú)醫(yī)保，家距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，換藥依從性差，由于左手創(chuàng)口很久未愈合，比較擔(dān)心和緊張。治療初期根據(jù)“TIME”原則，使用保守性銳器清創(chuàng)和水凝膠自溶性清創(chuàng)相結(jié)合的方式清除壞死組織，使用銀離子敷料控制感染。治療中期，在控制感染的基礎(chǔ)上使用泡沫敷料和透氣膠帶，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)36 d的治療和護(hù)理，患者左手小指兩處創(chuàng)口完全愈合。

2 創(chuàng)口護(hù)理難點(diǎn)分析

患者為自由職業(yè)者，由于前期外院治療效果不理想，較緊張與煩躁，擔(dān)心創(chuàng)口愈合不良會(huì)導(dǎo)致手指功能障礙，影響生活。回顧患者前期治療經(jīng)歷及生活習(xí)慣，主要有以下3個(gè)問(wèn)題。首先，魚(yú)刺刺傷由于其損傷特殊性，本易引起感染，加之在外院換藥、創(chuàng)口切開(kāi)引流3個(gè)月有余，創(chuàng)口不僅無(wú)愈合傾向，反而腫脹、疼痛加重，形成典型的慢性創(chuàng)口，加劇治療難度。其次，患者生活習(xí)慣較差，手指受傷后仍然吸煙、飲酒，煙草中尼古丁會(huì)引起皮膚血管收縮，加劇組織缺血，延緩創(chuàng)口愈合。此外，換藥過(guò)程中，患者主訴疼痛明顯，創(chuàng)口疼痛可通過(guò)刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸分泌影響人體免疫系統(tǒng)的激素，影響創(chuàng)口正常愈合過(guò)程。患者疼痛也會(huì)對(duì)護(hù)理人員操作造成一定干擾，影響護(hù)理措施的實(shí)施。

3 創(chuàng)口護(hù)理

3.1 創(chuàng)口處理原則和方法

3.1.1清創(chuàng)

患者初次就診時(shí)左手小指呈暗紅色，兩處創(chuàng)口基底部有不同數(shù)量的黃色組織附著，主訴腫脹，疼痛感明顯，未發(fā)現(xiàn)骨髓炎。創(chuàng)口處理過(guò)程中主要遵循“TIME”原則[4]進(jìn)行創(chuàng)口床準(zhǔn)備，即清除創(chuàng)面壞死組織，控制感染，保持創(chuàng)面足夠的濕度，矯正細(xì)胞功能。清創(chuàng)過(guò)程中采用外科清創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)相結(jié)合的清創(chuàng)方式，去除局部壞死組織，加速創(chuàng)口床的準(zhǔn)備，操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，多與患者溝通，轉(zhuǎn)移其注意力。治療第1天，兩處創(chuàng)口綜合采用外科清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)，創(chuàng)口局部使用聚維酮碘溶液消毒、等滲鹽水反復(fù)沖洗后，予清創(chuàng)膠+紗布固定。治療第2天，患者因創(chuàng)口處意外碰水，敷料打濕，重新至創(chuàng)口中心換藥，予機(jī)械性清創(chuàng)輔助，為防止進(jìn)一步感染，使用銀離子敷料+泡沫敷料+透氣膠帶固定。囑患者保護(hù)好創(chuàng)口，避免碰水。創(chuàng)口1清創(chuàng)2次后，基底100%變成紅色；創(chuàng)口2清創(chuàng)6次后，創(chuàng)面基底100%變成紅色。兩處創(chuàng)口在治療第6天創(chuàng)口床準(zhǔn)備完全后，使用銀離子敷料繼續(xù)控制感染，泡沫敷料促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

3.1.2選擇合適敷料

敷料的選擇和更換時(shí)間需綜合考慮創(chuàng)面基底部情況、滲液量、是否感染、創(chuàng)面部位和大小等因素后確定[5]。治療初期：治療第3天，創(chuàng)面基底部呈黃色，感染嚴(yán)重，局部有滲液，涂清創(chuàng)膠進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，外用醫(yī)用無(wú)菌紗布包扎。基底部情況好轉(zhuǎn)后，創(chuàng)口局部使用銀離子敷料+泡沫敷料+透氣膠帶固定，以控制感染、吸收滲液。根據(jù)局部滲液及敷料浸潤(rùn)情況，每天更換。治療中期：治療第6天，創(chuàng)口1進(jìn)行第4次換藥，治療第20天創(chuàng)口2進(jìn)行第7次換藥，兩處創(chuàng)面基底部均為100%紅色肉芽，創(chuàng)口周圍組織使用碘伏棉簽消毒，創(chuàng)面使用等滲鹽水沖洗干凈后，局部使用水凝膠+銀離子敷料+透氣膠帶固定以控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。治療后期：治療第20天開(kāi)始，創(chuàng)面肉芽組織越來(lái)越新鮮，兩處創(chuàng)口均使用泡沫敷料外敷，為創(chuàng)口愈合提供濕性環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和上皮爬行。

3.2 手指功能鍛煉

手外傷后及時(shí)有效的功能鍛煉是促進(jìn)手部功能恢復(fù)的有效途徑之一。治療第20天指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行手指功能鍛煉，鍛煉內(nèi)容以手指屈曲活動(dòng)為主，每日3次，每次30組，以手指彎曲、伸直為一組。剛開(kāi)始鍛煉時(shí)患者未完全聽(tīng)從護(hù)士建議，以為鍛煉時(shí)間越長(zhǎng)，頻率越高，手部功能恢復(fù)就越快，因此每天不定時(shí)進(jìn)行手指屈曲活動(dòng)。鍛煉2周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口周邊出現(xiàn)卷邊現(xiàn)象，創(chuàng)面愈合趨勢(shì)不佳。創(chuàng)口護(hù)士在了解患者手指功能鍛煉計(jì)劃、日常自我照護(hù)等情況后，重新對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康宣教，囑其患指進(jìn)行屈曲活動(dòng)，每日3次，每次20～30組，請(qǐng)家屬協(xié)助監(jiān)督。治療第35天患者創(chuàng)口2恢復(fù)良好，創(chuàng)面被新鮮上皮完全覆蓋，創(chuàng)口完全愈合，左手小指可以輕度彎曲，但尚未完全恢復(fù)正常。因此，囑患者繼續(xù)堅(jiān)持手指功能鍛煉，促進(jìn)早日完全恢復(fù)正常。

3.3 心理護(hù)理

手指創(chuàng)口雖小，卻嚴(yán)重限制了手部精細(xì)活動(dòng)，對(duì)患者生活造成極大不便。慢性感染性創(chuàng)口周期長(zhǎng)，遷延不愈，進(jìn)一步加劇了患者不良情緒。由于已經(jīng)在外院治療3個(gè)月，創(chuàng)口沒(méi)有愈合傾向，反而越來(lái)越嚴(yán)重，患者出現(xiàn)焦慮情緒。創(chuàng)口護(hù)士了解情況后，在換藥的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者保持樂(lè)觀心態(tài)，并囑家屬在生活上多給予患者細(xì)致的照顧，多安慰患者，給予家庭支持。患者每次來(lái)醫(yī)院換藥時(shí)，創(chuàng)口治療師耐心講解創(chuàng)口變化，分析創(chuàng)口愈合減慢的原因，及時(shí)調(diào)整治療方案，同時(shí)也告知慢性創(chuàng)口相較于急性創(chuàng)口需要更多的時(shí)間修復(fù)，以減輕患者焦慮情緒。患者治療過(guò)程中配合度越來(lái)越高，焦慮情緒逐漸減輕。

3.4 健康教育

慢性創(chuàng)口持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，大多數(shù)患者只在醫(yī)院創(chuàng)口中心換藥，普遍存在對(duì)慢性創(chuàng)口護(hù)理知識(shí)欠缺的現(xiàn)象，因此，加強(qiáng)患者健康教育，提高其自我管理極為重要[6]。患者第一次來(lái)醫(yī)院就診，了解到患者平時(shí)喜歡飲酒、吸煙，不利于創(chuàng)口愈合，創(chuàng)口護(hù)士耐心分析飲酒、吸煙的危害性，囑其改正不良生活習(xí)慣，和醫(yī)務(wù)人員一起為手指創(chuàng)面愈合創(chuàng)造優(yōu)良條件；宣教創(chuàng)口護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)，教會(huì)患者識(shí)別正常和異常的創(chuàng)口狀況，如有不適及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。患者在前幾次換藥時(shí)創(chuàng)口情況逐漸改善，但在第5、6次換藥時(shí)，創(chuàng)口局部突然無(wú)明顯變化，停滯不前，仔細(xì)詢問(wèn)患者近期生活方式，發(fā)現(xiàn)患者自己覺(jué)得創(chuàng)口已逐漸愈合，便重新開(kāi)始吸煙，每日1包。創(chuàng)口護(hù)士重新對(duì)患者進(jìn)行全面、詳細(xì)的健康教育，再次強(qiáng)調(diào)吸煙會(huì)影響局部微循環(huán)，導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈，囑其戒煙戒酒。并和家屬一起建立微信群，在群里監(jiān)督、提醒患者保持良好的生活習(xí)慣。治療第20天創(chuàng)面情況有所改善，治療第35天患者創(chuàng)口完全愈合，囑患者繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，同時(shí)堅(jiān)持手指功能鍛煉，半年后于創(chuàng)口中心復(fù)查。

4 小結(jié)

手指魚(yú)刺傷創(chuàng)口雖小，若不重視，治療不當(dāng)或不及時(shí)極易引起局部組織化膿性感染，導(dǎo)致遷延不愈，甚至手指功能障礙。本例患者因魚(yú)刺刺傷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3個(gè)月余效果不佳，形成慢性難愈性創(chuàng)口，且生活習(xí)慣差，吸煙、飲酒多，不利于創(chuàng)面愈合。護(hù)理要點(diǎn)：創(chuàng)口治療過(guò)程中堅(jiān)持“TIME”原則進(jìn)行徹底清創(chuàng)；根據(jù)創(chuàng)口不同階段的特點(diǎn)，選擇合適的敷料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；后期鼓勵(lì)患者進(jìn)行手指功能鍛煉，恢復(fù)手指活動(dòng)能力；加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者焦慮情緒；做好健康宣教，督促患者戒煙，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。經(jīng)過(guò)10次換藥，36 d的治療，患者左手兩處創(chuàng)口完全愈合。