新型冠狀病毒肺炎疫情下骨關節結核外科的管理規范

中國防癆協會骨結核專業分會

2019年12月以來，我國湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒感染引起的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，全國其他地區及境外也相繼發現了此類疾病。2020年2月8日，國家衛生健康委員會(簡稱“衛健委”)決定將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，英文簡稱“NCP”(novel coronavirus pneumonia)[1]。2020年2月11日，世界衛生組織(WHO)在日內瓦正式命名這種疾病為COVID-19(coronavirus disease 19)，象征著2019年發生的冠狀病毒疾病[2]。衛健委于2020年2月22日決定新冠肺炎的英文及簡稱與WHO命名一致。新冠肺炎是一種新型的急性呼吸道傳染病，以肺部病變為主，還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應癥狀[3]。根據《中華人民共和國傳染病防治法》，該病已經納入乙類傳染病并按照甲類傳染病管理[4]。

冠狀病毒為RNA病毒，根據血清型和基因組特點分為α、β、γ和δ 4個屬。此次引起新冠肺炎的病毒屬于β屬的冠狀病毒,被WHO國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[2]。基于目前的流行病學調查結果，新冠肺炎的潛伏期1～14 d，多為3～7 d，有報道最長為24 d[5]。臨床上以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者進展迅速，多在發病1周后出現呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能異常、多臟器功能衰竭甚至死亡[3]。目前資料顯示，新型冠狀病毒存在人傳人、醫務人員感染、一定范圍內社區傳播、疫情擴散較快等特點[3]。根據衛健委[6]通報，截至2020年2月17日24時，全國累計確診患者72 528例(包括我國港澳臺地區92例)，其中重癥患者11 741 例，累計死亡1870例(包括我國港澳臺地區2例)，現有疑似患者6242例，累計追蹤到密切接觸者560 901人，目前尚有141 552人正在接受醫學觀察。另據衛健委[7]報告，截至2020年2月11日24時，全國醫務人員感染1716例(確診病例)，占全國確診病例的3.8%，其中6例死亡，占全國死亡病例的0.4%。另據中國疾病預防控制中心[8]報告，在為新冠肺炎患者提供診治服務的422家醫療機構中，共有3019例醫務人員感染了新型冠狀病毒。

新冠肺炎患者的流行病學特點[3]包括：(1)傳染源主要是新冠肺炎確診患者，但無癥狀的感染者也可能成為傳染源。(2)經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對密封的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能。(3)人群普遍易感。從目前收治的患者情況看，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。

根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]的規定，新冠肺炎的診斷分為疑似和確診病例。

流行病學史[3]：(1)發病前14 d內有武漢市及周邊地區，或其他有患者報告社區的旅行史或居住史；(2)發病前14 d內與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有密切接觸史；(3)發病前14 d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有患者報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發病。

臨床表現[3]：(1)發熱和(或)呼吸道癥狀；(2)發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。(3)胸部影像學表現：早期呈現多發小斑片狀影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃樣影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。

疑似病例診斷標準[3]：有流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現中的任意2條。無明確流行病學史者，符合臨床表現中的3條。

確診病例診斷標準[3]：疑似患者，具備以下病原學證據之一者：(1)呼吸道標本或血液標本行實時熒光定量PCR檢測顯示新型冠狀病毒核酸陽性；(2)呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

由于骨關節結核患者中有部分患者并發肺結核，對于鑒別是肺結核還是新冠肺炎引起的肺部表現有一定的難度，尤其是骨關節結核患者往往存在有不同程度的發熱，在新冠肺炎疫情傳播期間，給骨關節結核外科的臨床實踐帶來了巨大的挑戰，需要加強肺部結核病與新冠肺炎的鑒別診斷。中國防癆協會骨結核專業分會組織專家進行了充分論證，參考WHO[9-10]、衛健委[3，11]，同時也參考了其他專業學會刊出的相關規范[12-14]，就疫情防控期間骨關節結核外科的臨床工作提出了適時的管理策略，旨在為不同區域各級醫療機構的骨關節結核專業人員提供借鑒。

門診篩查與鑒別診斷

已經診斷明確的骨關節結核患者，包括正在進行抗結核藥物治療中的患者，以及手術后需要定期復查的患者，盡量不要來醫院就診。建議通過網絡醫院的形式或者直接手機/視頻聯系主管醫生來解決治療中的問題，盡最大努力避免醫院內的交叉感染。因為多數骨關節結核患者的機體免疫力較為低下，尤其是并發糖尿病、高血壓等基礎性疾病的患者。至于肝腎功能復查，可于就近的醫療機構解決。

所有門診就診的懷疑骨關節結核的患者，建議提前網上預約，避免聚集現象。所有門診就診患者必須實名就診，除登記常規信息外，必須登記身份證號碼，居住地必須詳細登記到小區-樓號-單元號-房間號，注意身份證地址與實際居住地不一致的情況。必須詳細詢問流行病學史，至少包含：(1)發病前14 d 內是否有武漢市及周邊地區，或其他有患者報告社區的旅行史或居住史；(2)發病前14 d內是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有密切接觸史；(3)發病前14 d內是否曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有患者報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發病；(5)近期內有無發熱和(或)呼吸道癥狀。根據患者的登記信息核實是否來自疫區、疫點，疫點必須每日根據所在地衛生健康委員會發布的即時信息進行核對。如果患者有發熱等可疑信息，必須先轉到發熱門診進行留觀甄別，在排除新冠病毒感染可能后，方可在普通門診就診。預約患者門診就診時，科學間隔每例患者的就診時間，嚴格執行“一人一室一診”[15]的規定，預防交叉感染的發生。

一、并發肺部磨玻璃樣影或磨玻璃樣結節

肺部結節及肺部磨玻璃樣結節陰影(ground glass opacity，GGO)在肺結核患者中是比較常見的，而新冠肺炎的肺部早期表現也恰恰以磨玻璃樣陰影為主。早期新冠肺炎的CT表現為：單發或多發磨玻璃樣密度結節狀、斑片或片狀陰影，病變常位于外1/3肺野、胸膜下分布，局限性病變，表現為斑片狀、亞段或節段性分布為主[3]。對于骨關節結核外科醫生而言，鑒別肺部磨玻璃樣陰影的性質有較大困難。建議請結核科和(或)呼吸科專家會診。對于首次發現的肺部磨玻璃樣結節狀陰影，務必慎重對待，最好先經發熱門診留觀或居家醫學觀察14 d后，在完全排除新冠肺炎后，方可入住普通病房，避免將無癥狀的新冠肺炎誤診為結核而收入普通病房導致交叉感染。

二、肺部團塊伴斑片狀影

肺結核、真菌感染、肺囊腫、細菌感染等都可以表現為肺部團塊狀影，伴或不伴有斑片狀影。進展期或重癥期新冠肺炎，也表現為肺內斑片狀影或實變影，但并非都有較為嚴重的臨床癥狀。對于肺內有明確團塊或斑片狀影的患者，若存在新冠肺炎可疑影像學表現時，必須先經發熱門診和(或)呼吸與危重癥科專家組討論，或居家醫學觀察14 d后，再到醫院就診。

三、無并發癥的骨關節結核

對于病情輕微、無并發癥、無緊急住院指征的骨關節結核患者，在疫情期間不推薦入院治療，建議在家通過網絡醫院進行治療，以避免因免疫力低下等因素導致的交叉感染，尤其對于年齡較大、體質較弱、并發慢性基礎疾病(如糖尿病)的患者。

手術時機選擇

骨關節結核絕大多數是擇期手術，在疫情傳播期間，一般不進行手術治療。對按照治療計劃已經預約近期擬行手術者，建議推遲手術安排，要加強與患者的解釋溝通，爭取獲得患者的理解，結合疫情防控形勢另行確定手術時間[15]。需要在疫情流行期間擬行手術的患者，必須進行嚴格的篩查。篩查的內容包括體溫、流行病學史、臨床表現特點、肺部薄層CT表現，以及血常規、C-反應蛋白、降鈣素原等。需要注意的是，在感染新冠病毒的早期，外周血白細胞總數可正常或減少，淋巴細胞計數減少，有部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高；多數患者可有C-反應蛋白升高、血紅細胞沉降率(血沉)升高，而降鈣素原正常。若肺部薄層CT發現有多發斑片狀影及間質改變，須進一步進行新冠病毒的核酸檢測(至少2次，間隔至少24 h以上)。患者必須戴口罩，不得多人同住。醫務人員及陪護人員必須做好防護。

除非出現緊急情況，擇期手術患者在入院后應先觀察至少2周，術前進行完善的新冠病毒核酸檢測(至少2次，間隔至少24 h以上)及相關常規準備，未見發病，在徹底排除新冠肺炎后，方可安排行常規手術治療。若在住院期間診斷為新冠肺炎疑似病例或確診病例，應立即轉診至定點醫院隔離病區進行診療，同室患者及陪護人員作為密切接觸者，必須隔離觀察14 d。患者經隔離病區治愈后，須重新評估手術的必要性及風險。

對于急性截癱患者，如需急診手術搶救脊髓功能，或出現危及生命的并發癥時，亦必須排除新冠肺炎。可以邊做新冠病毒核酸檢測，邊進行術前準備。鑒于新冠肺炎的潛伏期較長，單次病毒核酸檢測存在較高的假陰性的現狀，即使1次核酸檢測陰性，也不能掉以輕心；建議按照“以疑從有”的原則，按照確診病例處理，入住隔離病區(建議單人單間)，接觸人員嚴格按照三級防護處理。實際的臨床實踐中，這種情況并不多見。

對于疑似或確診新冠肺炎而并發骨關節結核的患者，只有在出現危及生命的情況時才可實施手術。手術須在負壓手術室內進行。術后必須在隔離病房接受抗病毒等治療。對于參加新冠肺炎疑似或確診患者手術的所有醫務人員(包括清潔工等)，應嚴格按照不同區域的防護要求進行防護，術后即刻開始進行14 d的醫學隔離觀察，在觀察期間若出現發熱等異常，應及時報告并就診。

術前準備

確診病例或疑似病例應在隔離病區內完成術前準備，其他擇期手術患者可在普通病區完成術前準備。術后建議單人單間管理，所用監護儀等設備專用。對于非一次性使用的器械或物品，必須嚴格按照相應規范處理。

其他準備同常規手術術前準備。由于并發新冠肺炎患者手術的風險明顯高于常規手術，須明確告知家屬及監護人，即使手術成功，也存在因新冠肺炎引起的各種嚴重并發癥的風險，必須慎重考慮、謹慎選擇。

術中隔離消毒措施與要求

一、手術室

確診病例或疑似病例的手術必須在具有獨立層流系統的負壓手術室內進行。若沒有負壓手術室，應選擇有獨立凈化機組的手術間，不可與其他手術間共用一套機組，必須保證與普通手術間無任何交叉。術后必須按照相關規范做好消毒等處理。

二、手術人員的防護

所有參與手術的醫生、護士(洗手、巡回)、麻醉師等必須嚴格按照三級防護執行，并盡可能減少手術參與人數。

1.麻醉醫師：麻醉醫師在三級防護的基礎上，頭面部必須加戴正壓式頭套或全面型防護面罩，以避免在氣管插管、呼吸道管理時的飛沫噴濺及產生氣溶膠。嚴格禁止患者清醒狀態下進行氣管插管，盡量在采取麻醉措施后，再進行氣管插管。盡可能選擇電子喉鏡，在手術進行中采用吸痰等操作時，要盡可能避免直接面對面。氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，盡可能采用密閉吸痰的方式。

2.手術醫生與洗手護士(上臺人員)：手術醫生與洗手護士除常規的無菌操作要求外，在洗刷手后，應加穿無菌處理的一次性防護服、一次性手術衣、防護拖鞋及鞋套，佩戴醫用防護口罩(N95)、一次性帽子、護目鏡或防護面屏，至少戴兩層無菌手套。兼顧防護與無菌操作，兩者缺一不可。

3.巡回護士：按照三級防護標準執行。手術室人員不得隨意出入，整個手術過程盡可能不開啟手術間門。術前盡可能準備齊全術中所需物品，以減少外出或內送。所有外勤供應均由手術間外護士負責。

4.接受手術患者：接受手術患者在病情允許的情況下要佩戴口罩。接送過程中，醫護人員要嚴格防護，佩戴醫用防護口罩，并穿防護服、護目鏡或防護面屏、手套、鞋套等。

三、術中管理

手術過程中，所用手術器械、耗材盡可能選用一次性的。嚴格做好患者血液、尿液、痰液、分泌物、排泄物的處理，除根據需要留取標本外，均按照相關流程和標準處理。還應格外重視氣管插管、吸痰操作、使用能量外科設備(如電刀、超聲刀、磨鉆等)過程中產生的氣溶膠。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]指出，在相對密封的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能，因此在手術室這種密閉的環境中，應格外小心。麻醉醫生在吸痰管理呼吸道時，除了嚴格做好個人防護外，也要盡可能減少氣溶膠的產生。在使用能量工具時，盡可能調節到最小的可以達到目的的能量級別，同時盡快吸走煙霧，減少氣溶膠的擴散。手術人員應盡可能避免銳器傷，一旦出現，即按照暴露處理。若出現膿液、血液等噴濺到手術服或面屏上，建議即刻更換。

四、手術標本處理

手術標本在按照常規要求留置后，用雙層密封袋密封并做好標記。使用專用的轉運箱，由專人送至相應的檢驗部門。

五、手術房間的終末處理

術后對手術房間進行嚴格的徹底消毒處理，不允許未經徹底消毒處理就進行接臺手術。

六、手術器械等處理

使用后的復用手術器械，在手術室就地進行消毒處理，采用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min；重度污染采用2000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min。消毒預處理后的器械用雙層防滲漏收集袋雙層封扎，包外標注“新冠”標識。送消毒供應中心按照流程清洗、消毒、高壓蒸汽滅菌。

術中需要的內固定耗材(如椎弓根螺釘等)，術前應仔細測量斟酌，盡可能采用獨立的最小無菌包裝，避免帶入污染手術房間后而未用的可能性。

術后處理

疑似病例或確診病例手術后應在隔離病區繼續治療。術前排除新冠肺炎的患者，術后可以在普通病房繼續治療，但建議單人單間，嚴格陪護管理，接觸人員做好防護。

一、術后發熱的鑒別處理

骨關節結核患者術后發熱在臨床上非常常見，原因多種多樣。除了病灶清除后的吸收熱外，長期臥床導致的肺部墜積性肺炎、抵抗力下降導致的肺部細菌性感染、泌尿系統感染等都可以引起發熱。這些都需要與新冠肺炎的發熱進行鑒別。新冠肺炎的發熱，在熱型上沒有特異性，有些危重患者的早期甚至不表現為發熱，但常伴有氣促或者胸悶。尤其是當體溫較高而血液白細胞不高時，需要重點觀察淋巴細胞情況，當淋巴細胞正常或降低、同時使用抗生素治療效果不佳時，需要進一步結合流行病學史及疫點信息等進一步排除新冠肺炎。有作者報告，當患者年齡≥50歲，且粒細胞數/淋巴細胞數比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)≥3.13時，患者重癥的發生率超過50%[16]。

二、術后胸悶、氣促、憋喘的鑒別處理

涉及胸部的脊柱結核患者術后可出現不同程度的胸悶、氣促、憋喘的情況，尤其是經胸腔手術的患者更為常見。常見原因包括細菌性肺炎、肺不張，以及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等，少見原因包括肺栓塞、間質性肺炎急性加重等。在仔細排除上述原因引起的胸悶、氣促、憋喘后，應立即進行胸部CT薄層掃描及呼吸道分泌物的病毒核酸檢測，鑒別排查新冠肺炎可能。

1.細菌性肺炎、肺不張或吸入性肺炎：均可表現為氣促、發熱伴肺內多發斑片狀影，但患者未必有明確的誤吸病史，或者僅在嗆咳后發生，實驗室檢查白細胞計數明顯升高、中性粒細胞總數升高且百分比明顯升高、降鈣素原升高等可以鑒別。

2.間質性肺炎急性加重：既往有間質性肺炎病史，術后加重時CT掃描顯示病灶以周邊肺胸膜下分布為主的磨玻璃樣影，逐漸加重至肺實變，鑒別有一定困難，必要時請呼吸科或胸外科會診。

3.肺栓塞：術后肺栓塞是嚴重的并發癥，可表現為明顯的胸悶氣促，好發于術后首次下床活動時，可有或無下肢靜脈曲張或深靜脈血栓病史，床旁胸部X線攝影或CT檢查，可無明顯的陰影等影像學征象，實驗室檢查凝血功能異常、D-二聚體升高可協助診斷；急癥患者行計算機體層攝影肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA),若發現有肺動脈的充盈缺損可明確診斷。

4.肺結核播散：并發有肺結核的骨關節結核患者、原本并發血行播散型肺結核尚未控制好的情況下、機體免疫力低下且并發控制不佳的糖尿病時，在進行骨關節手術后，可以出現肺部結核播散或播散加重，CT表現為以雙肺中上野為重的粟粒樣小結節狀影，大小不均、密度不均、分布不均，有時可出現磨玻璃樣浸潤滲出影，需要與新冠肺炎進行鑒別。

5.支氣管-胸膜瘺：在單純胸椎結核手術中不常見，多為同時手術處理肺部病變或經胸腔手術造成肺臟損傷時發生。患者除出現發熱(多為高熱)、胸悶氣促等癥狀外，明顯的特征是在平靜呼吸、說話或咳嗽時引流瓶中有氣體溢出，實驗室檢查白細胞計數明顯升高、中性粒細胞總數升高且百分比明顯升高、降鈣素原升高等可以鑒別。

三、術后咳嗽、咳痰的鑒別處理

骨關節結核患者除胸椎結核外，多數患者術后不常發生咳嗽。經胸腔手術者，也多為干咳，在并發細菌感染時，可以咳黃色膿痰。對于并發新冠肺炎的患者，術后早期可有輕度的干咳和(或)卡他癥狀，伴或不伴有咽痛等表現。為排除新冠肺炎，除盡早行胸部薄層CT掃描外，還應進一步詢問流行病學史，尤其是有無密切接觸發熱和(或)呼吸道癥狀的陪護及探視人員，必要時盡快行病毒的核酸檢測以明確診斷。

四、術后腹瀉嘔吐的鑒別處理

骨關節結核患者術后可出現嘔吐，多伴有程度不等的胃部不適，可能與抗結核藥物的刺激及肝功能損傷有關。較少出現腹瀉，有時在伴有偽膜性腸炎時，每日可大便數次至數十次不等，實驗室化驗檢查可資鑒別；可使用萬古霉素125 mg口服，每日4次，效果明顯。

防護用品的要求

一、防護服

必須符合GB 19082—2003《醫用一次性防護服技術要求》中的規定。

二、醫用防護口罩

必須符合GB 19083—2003《醫用防護口罩技術要求》中的規定。

所有防護用品在穿戴前均應檢查，特別是符合標準與否，以及有效期，并嚴格按照穿脫流程執行。

現在，這場席卷全國的疫情總體戰、阻擊戰正處于關鍵時刻，全國的醫療衛生系統都頑強奮戰在抗擊疫情的戰場上，骨關節結核外科醫師也應高度重視該病的傳播與疫情進展，積極投入到疫情的防控中。由于對新冠病毒及新冠肺炎的認識還不夠透徹，還有很多問題需要在不斷認識的過程中改進；對于骨關節結核外科亦然，需要在不斷探索中不斷完善，并需根據當地的風險情況，分級分區地精準施策、科學防控[17]。在集中收治、集中隔離、集中觀察的大形勢下，我們在臨床實際工作中要高度戒備、高度覺醒、高度自律、規范操作，外防輸入、內防擴散，堅決阻斷病毒的傳播與擴散。我們要堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策，堅決打贏疫情防控的人民戰爭。

參與本《規范》討論與撰寫的單位及專家如下(排名不分先后)：山東大學附屬山東省胸科醫院(王傳慶、金鋒)；首都醫科大學附屬北京胸科醫院(秦世炳)；上海市公共衛生臨床中心(宋言崢)；內蒙古自治區第四醫院(朱德智)；河北省胸科醫院(劉豐勝)；吉林省結核病醫院(于景來)；本文由王傳慶執筆。