Er:YAG激光聯(lián)合Nd:YAG激光用于顯微鏡下根管沖洗和消毒的護理

張琳 尹興喆 奚擎 李秀娥

(北京大學口腔醫(yī)院特診科，北京 100081)

根管治療術是自20世紀80年代以來，逐步規(guī)范化標準化的一種保存患牙的治療方法，至今仍是治療牙髓病和根尖周病的首選方法，即通過清創(chuàng)、化學和機械預備徹底去除根管內(nèi)感染源，并嚴密充填根管促進根管內(nèi)和/或根尖周病變的愈合[1]。根管清理和感染控制是根管治療的兩個重要步驟[2-3]，而感染控制更是根管治療的核心思想。根管內(nèi)的細菌以生物膜的形式存在，可附著于根管壁，隱藏在根管峽部、側支根管、根尖分歧或分叉等復雜解剖結構中，常規(guī)的沖洗消毒方法很難徹底清除[4]。隨著激光治療在口腔領域的應用與發(fā)展，激光輔助根管治療進行根管沖洗與消毒取得較好的清理效果[4-6]，受到越來越多的重視。但由于激光設備精密昂貴，使用器械與方法特殊，同時聯(lián)合應用顯微鏡，需要醫(yī)生與護士非常默契的配合，且對設備進行正確的維護和保養(yǎng)，這都對護理工作提出了更高要求。我科對2018年9-12月來就診的106例患者進行Er:YAG激光聯(lián)合Nd:YAG激光輔助顯微鏡下根管沖洗和根管消毒，逐漸積累出相應的護理配合方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組106例患者，均為患有牙髓疾病或根尖周疾病的病例。其中男57例、女49例；年齡43～72歲；牙髓炎43例，根尖周病變63例；鈣化根管69例；再治療85例。

1.2材料與器械

1.2.1激光設備 激光治療儀(Fotona LightWalker, 德國)，Er:YAG激光(波長：2 940 nm)手具及相應工作尖、Nd:YAG激光(波長：1 064 nm)手具及光纖(型號200或320 μm)。

1.2.2根管治療及顯微相關器械 根管手術顯微鏡 Zeiss Pico(Carl Zeiss，德國)、超聲治療儀(賽特力，法國)、不同型號根管專用超聲工作尖(ET20、ET25、ET40)、根管顯微鏡專用口鏡、手用不銹鋼K銼、顯微根管銼(Macro opener)、GG 型鉆、根管口探針 DG-16(Dentsply，美國)、長頸球鉆、橡皮障用物、C型先鋒銼、顯微吸引器及專用吸唾器。 根管馬達(Dentsply，美國)、機用旋轉鎳鈦銼Protaper Next(Dentsply，美國)、根管長度測量尺，熱牙膠充填儀、垂直加壓器、牙髓鑷。

1.2.3藥品及材料 乙二胺四乙酸凝膠(EDTA)、氫氧化鈣、AH-PLUS根管封閉劑、2.5%次氯酸鈉沖洗液、17%EDTA沖洗液，牙膠尖、吸潮紙尖、暫封材。

1.2.4一般用品準備 一次性器械盤、口杯、弱吸管、防護膜、高速渦輪手機、慢速彎機、鎳鈦機頭。

1.3治療方法 激光主要應用于根管充填之前的終末沖洗過程中。首先患牙行根管治療，主要步驟包括：常規(guī)拍 X 線片確定根管位置，根管顯微鏡低倍定位手術區(qū)域，使用牙髓探針及顯微根管銼micro opener探測定位根管口；10號K銼或C銼探查根管，采用GG型鉆或鎳鈦銼充分敞開根管頸1/3段；調(diào)整顯微鏡放大至中倍，如有鈣化則用超聲工作尖去除根管口鈣化物，配合C型先鋒銼和EDTA 凝膠疏通至根管中1/3；2.5%次氯酸鈉溶液沖洗，緩慢向根尖方向疏通根管。10號C銼能達到工作長度后用根尖定位儀測量。隨后使用鎳鈦銼進行根管預備，2.5%次氯酸鈉沖洗液沖洗，之后根據(jù)患牙根尖病變情況進行封藥或根管充填。封藥或充填前應用Er:YAG激光聯(lián)合2.5%次氯酸鈉沖洗液進行根管沖洗(參數(shù)：脈寬SWEEPS或SSP，能量20 mJ，頻率15Hz，功率0.30W，水:0，氣:0)，其中次氯酸鈉蕩洗3次30 s，每個30 s蕩洗之后最少停留30 s(40～60 s最佳)，配合17%EDTA沖洗液和次氯酸鈉溶液時，先EDTA蕩洗30 s，然后超聲水蕩洗40 s，之后2.5%氯酸鈉沖洗。Nd:YAG激光以2 mm/s的速度從距離根尖-1 mm處螺旋上升進行根管消毒(參數(shù)：脈寬MSP，頻率15 Hz，功率1.50 W)，之后如有瘺管則行抗炎處理(抗炎治療參數(shù)：脈寬MSP，頻率15 Hz，功率2.00 W)。

1.4結果 106例慢性根尖周炎患者治療過程順利，無沖洗液外滲致患者惡心嘔吐或面部皮膚灼傷等護理相關不適及安全問題發(fā)生，醫(yī)生及患者對診療護理過程滿意。

2 護理

2.1以患者為中心保障診療安全

2.1.1心理護理 激光在口腔疾病治療的應用雖發(fā)展較快，但因儀器精密、價格昂貴，目前尚未在臨床根管治療中廣泛使用，故患者對其認知度低，常出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，需護理人員術前充分告知治療要求及注意事項，緩解患者疑惑與不必要的焦慮。

2.1.2舒適護理 診室空氣經(jīng)紫外線消毒，調(diào)節(jié)適當?shù)臏囟群蜐穸取Ｒ龑Щ颊哌M入診室，核對患者信息，協(xié)助其就坐于診椅。根據(jù)需要準備蓋毯、頸部和腰部墊枕，緩解因長時間治療引起的身體不適[7]。護理人員應充分了解患者病史、評估其身體狀況，確定其簽署治療知情同意書，備齊病歷及影像學資料，進行物品準備。

2.1.3儀器準備 檢查儀器設備完好備用，器械消毒滅菌符合要求 激光治療儀及手術顯微鏡均屬精密儀器，治療前應確保其完好備用。

2.1.3.1激光治療儀 根據(jù)說明書正確連接線路并開機，選擇并安裝相應的手具及工作尖，安裝Nd:YAG手具時注意光纖不可打折，松弛盤繞在儀器指定位置，檢查光纖紅色瞄準光束，如沒有則不應使用；如指示光斑邊緣不清晰應使用專用工具切除末端1～2 mm[8]；檢查水箱內(nèi)蒸餾水量是否充足，且備好備用蒸餾水；提前消毒滅菌手具及工作尖備用。

2.1.3.2手術顯微鏡 提前開機，調(diào)節(jié)懸臂，根據(jù)不同術者調(diào)整瞳距，調(diào)整顯微鏡與術區(qū)距離，固定腳閘，隨后進行精確調(diào)節(jié)，最后固定所有旋鈕，避免治療過程中懸臂晃動影響治療；協(xié)助醫(yī)生留存臨床資料。

2.2Er:YAG激光聯(lián)合Nd:YAG激光輔助根管沖洗和根管消毒的護理要點

2.2.1醫(yī)護患三方提前佩戴專用護目鏡 眼睛是人體中對激光最為敏感、最易受傷的靶器官，激光應用不當可造成黃斑不同程度損傷，進而影響視力[9]。因此在應用激光治療前，醫(yī)護患三方須做好眼睛防護，佩戴激光治療專用防護鏡，避免不必要的眼部損傷與醫(yī)療事故糾紛。醫(yī)生和護理人員在戴護目鏡操作時也不可直視激光工作尖；此外避免激光直接照射于金屬表面，如銀汞合金、合金類全冠或嵌體、口鏡手柄等引起發(fā)射，破壞激光傳輸系統(tǒng)，意外傷害其他人員；激光工作時應在相關診室做好醒目標識，關好診室門，避免治療過程中無關人員進入。

2.2.2與醫(yī)生核對激光治療參數(shù)與器械 治療前護理人員須與醫(yī)生共同核對Er:YAG激光與Nd:YAG激光使用參數(shù)，確保手具及相應工作尖安裝無誤。不同的激光治療參數(shù)對應不同疾病的治療或同一疾病不同治療步驟，選擇與安裝錯誤會導致治療部位的損傷，手具、工作尖和光纖的損壞，造成醫(yī)療事故與財產(chǎn)損失，貽誤診療。

2.2.3沖洗時保證沖洗和吸走液體協(xié)調(diào) 應用Er:YAG激光輔助根管沖洗時，其原理為使用激光能量誘導根管內(nèi)沖洗液的空化和聲流[6]，激光工作尖不需要進入根管內(nèi)部，只需置于髓腔即可，但要求髓腔內(nèi)充滿沖洗液，這就需要護理人員與醫(yī)生密切配合，或負責邊沖洗邊吸走液體，或只負責及時吸走沖洗液。前者要求護理人員沖洗和吸走液體協(xié)調(diào)一致，保證激光工作尖在髓腔時有充分的液體，同時沒有過多逸出髓腔外，避免因2.5%次氯酸鈉溶液外溢導致滲漏，進入患者口腔或流到面部，引起患者因藥物氣味引起惡心嘔吐或面部皮膚灼傷[10]。后者由醫(yī)生一邊使用激光一邊沖洗，護理人員負責及時吸走沖洗液，但仍要保證激光工作尖在髓腔內(nèi)有充分的液體以便激光發(fā)揮作用。顯微鏡下應用激光時，應選擇合適濾光片提供安全視野；且由于醫(yī)生不能直視患牙，因此需要護理人員協(xié)助固定口鏡，由醫(yī)生負責沖洗和吸引，或醫(yī)生固定口鏡且進行沖洗，護理人員及時吸走沖洗液。沖洗和吸走液體的協(xié)調(diào)程度以聽到連續(xù)“噠噠”聲為激光工作尖順利發(fā)揮作用的指征。

2.2.4及時傳遞紙尖保證根管內(nèi)干燥 應用Nd:YAG激光進行根管消毒前，及時傳遞紙尖蘸干根管，以便激光更好的作用于根尖部進行消毒。

2.3顯微鏡下根管治療護理要點

2.3.1正確應用橡皮障 根管治療涉及眾多小器械及不同沖洗液，為避免器械誤吞誤吸及沖洗液的滲漏，須使用橡皮障。治療前護理人員應與醫(yī)生核對治療牙位，選擇相應橡皮障夾，在橡皮障布對應位置打孔，協(xié)助醫(yī)生為患牙上好橡皮障。對于疑似乳膠過敏或有乳膠過敏史患者，應在橡皮布與患者皮膚之間以紗布相隔，或采用非乳膠材質(zhì)橡皮布，避免皮膚過敏。

2.3.2保持口鏡清晰 手術顯微鏡下根管治療的操作視野是通過專用口鏡反射獲得的，要求其隨時保持清潔，因此護理人員應及時用負壓吸引器吸凈水、唾液和碎屑，保持口鏡鏡面干凈。可采用快速間斷三用槍水霧或水氣吹凈口鏡的方法，并備用蘸有75%乙醇的紗布或棉球在治療間歇輕輕擦凈平面反射口鏡表面的水印，以保證良好的反射效果。

2.3.3引導器械傳遞方向 根管治療過程中醫(yī)生視線不能離開顯微鏡，因此護理人員傳遞器械時可用非握持器械的手指輕碰醫(yī)生的手，提示醫(yī)生感覺到器械傳遞并確認已握持牢固；同時護理人員要引導和校正醫(yī)生手中器械工作端的方向，使其朝向髓腔，避免醫(yī)生因核對方向而延誤診療。

2.4關注患者感受，及時緩解疼痛與不適 根據(jù)患牙情況遵醫(yī)囑使用局部麻醉藥物緩解疼痛。Er:YAG激光輔助根管沖洗和Nd:YAG激光消毒根管和處理瘺管時，患者會有不同程度的疼痛或不適，應及時關注患者感受，做好解釋，消除疑慮。對于情緒緊張明顯的患者，可通過認知療法、放松訓練、分散注意力等方式進行緩解。由于根管治療時間較長，特別鈣化根管的治療，需要患者較長時間張口，護理人員須及時觀察并關注患者感受，及時吸唾，適時安放開口器，按摩顳下頜關節(jié)，緩解患者不適；同時充分熟悉治療過程，確保診療順暢，提高配合效率，縮短治療時間。如患者因年齡或疾病原因無法耐受長時間治療，可根據(jù)情況適當增加復診次數(shù)。治療后應及時告知注意事項，消除患者疑慮，包括：出現(xiàn)疼痛和腫脹癥狀屬正常反應，一周左右會逐漸緩解，患牙勿咬硬物；做完根管治療的牙觀察1～2周無不適后，可行樁核冠修復。如有病情加重者隨診。

2.5激光治療儀的保養(yǎng)與維護 激光治療儀屬于精密儀器，不使用時應獨立放置于診室安全位置，套防護罩減少灰塵進入。手具應定期檢查入射透鏡和出射窗是否污損，根據(jù)說明進行消毒滅菌，如不能耐受高壓，可選擇等離子滅菌或非高壓的消毒設備。水箱內(nèi)蒸餾水應在每次治療前及時更換，在加注新水前須根據(jù)儀器使用說明清潔并消毒儲水桶。

3 小結

Er:YAG激光聯(lián)合Nd:YAG激光應用于顯微鏡下慢性根尖周炎患者根管治療對護理提出了更高要求，護理人員應充分熟悉激光使用特點和顯微鏡下根管治療流程，全程密切關注患者感受，及時發(fā)現(xiàn)問題采取相應措施緩解患者不適。護理人員嫻熟默契的護理配合可以提高激光輔助根管蕩洗和根管消毒的診療效率，縮短單次就診時間，讓醫(yī)生及患者對護理工作滿意，更是診療安全順利進行的重要保障。