體外膜肺氧合治療重癥心臟疾病患兒的護理

王文超 陸國平 胡靜 顧鶯 賀駿

(復旦大學附屬兒科醫院重癥監護室，上海 201102)

體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是指經靜脈置管，用血泵將血液引出至體外，經氧合膜行氣體交換后將血流送至主動脈(V-A ECMO)或右心房(V-V ECMO)，從而為機體提供氧輸送，排出二氧化碳，對循環和/或呼吸衰竭進行支持的治療措施[1]。有研究[2]指出，廣義的體外生命支持系統應包括ECMO、連續腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy，CRRT)及人工肝等體外臟器替代治療。目前，臨床對于危重癥患兒在有可行ECMO指征的情況下，將ECMO與CRRT聯合應用，對患兒的治療具有更好的效果。本文中的重癥心臟疾病是指由于心臟疾病導致心跳呼吸驟停，心臟病損達到ECMO治療指征的心臟疾病。筆者通過回顧性分析和總結2018年5-10月我科收治的6例重癥心臟疾病患兒的治療護理過程及護理對策，以期為臨床護理人員提供借鑒，并有效預防患兒并發癥的發生，確保治療質量。現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組6例患兒中男2例、女4例，年齡19個月～11歲；均采用右側頸內靜脈-頸總動脈插管的V-A模式；1例心衰合并嚴重呼衰，其余5例為嚴重心臟疾病，包括暴發性心肌炎、心肌病、心源性休克等。

1.2方法 4例患兒經院際轉運轉入我院，轉運途中ECMO時長為2～10 h，2例患兒完成院內轉運進行CT檢查；患兒治療時間為5～65 d，流量支持根據患兒病情變化進行調整，流量20～100 mL/(min·kg-1)，使患兒的混合靜脈血氧飽和度(SVO2)保持在60%以上；1例使用空氧混合儀，氧濃度100%，5例使用純氧，氧流量為1～4 L/min，動脈血壓飽和度(SpO2)>95%；呼吸機采用壓力控制模式(PC模式)，吸入氧濃度為30%～80%，頻率15～30次/min，呼氣末正壓(Positive end expiration pressure，PEEP)為10～18 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，小潮氣量通氣。ECMO儀器采用Medtronic的離心泵式體外膜肺機、Bio-Console560離心泵主機、Medtronic兒童體外膜肺套包、Minimax Plus中空纖維氧合器。6例患兒共更換系統8例次，更換離心泵3例次，更換氧合膜6例次。

1.3結果 5例患兒成功撤離ECMO后痊愈出院，其中1例患兒因呼吸衰竭再次轉入ICU,經積極治療后好轉；1例患兒因多臟器功能衰竭放棄治療死亡。

2 護理

2.1管道護理 對ECMO患兒實施專人專護，各項操作均嚴格按流程進行。ECMO治療期間應注意保持管路的通暢，包括引血及回血端勿折繞等，并使用ECMO專用管鉗雙重固定在患兒床頭；護理人員交接班或護理過程中應仔細觀察管路、離心泵、氧合膜及各種接頭之間的密閉性。每小時記錄離心泵轉速、血流速度及泵前、膜前和膜后的壓力、在線氧濃度和紅細胞壓積以及橋路的檢查。觀察整個密閉系統中有無血栓形成；變換患兒體位時應妥善固定其管路。

2.2血流動力學監測及處理 本組患兒中5例患兒采用持續有創血壓(Arterial blood preswre,ABP)監測，1例采用無創血壓(Noninvasire blood pressure,NBP)監測。1例患兒在ECMO治療前期出現持續高血壓，血壓值最高為220/120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，予佩爾(鹽酸尼卡地平)對癥治療并持續監測血壓，及時調整藥物用量；1例由外院轉運至我科患兒在進行ECMO治療時出現心跳驟停、心律失常等癥狀，予床旁立即經左股靜脈置入漂浮導管進行心臟臨時起搏，1 d后患兒恢復竇性心律，予暫停臨時起搏器；每班注意觀察漂浮導管的外露長度及漂浮導管氣囊內注入的氣體量，另外，還需根據患兒心律、心率情況及時與醫生溝通是否調整臨時起搏器的起搏頻率和靈敏度；2例患兒在治療過程出現心律持續增快，最高達190次/min，予西地蘭、心痛定等藥物進行治療，持續監測患兒心率，并每小時記錄；所有患兒每日需進行心臟彩超檢查，以監測心功能變化。

2.3呼吸道護理 本組患兒中有1例在ECMO治療過程中出現嚴重肺出血，使用密閉式吸痰管進行吸痰時可吸出大量新鮮血液，潮氣量為5～10 mL。建議立即停止吸痰，氣道內滴入腎上腺素，未見有明顯改善，為防止患兒紅細胞持續下降，立即補充血制品，調整肝素用量；同時嚴密觀察患兒潮氣量變化，當患兒有血痰噴出時，應及時處理呼吸機管路，更換密閉式吸痰管，適當抽吸血性分泌物；建議采用小潮氣量、小壓力的保護性呼氣策略。2 d后患兒的肺出血情況好轉；之后患兒病情再次極度惡化，呼吸道及口腔內持續有大量鮮血或陳舊性血痰，予氯己定口腔沖洗，適當進行氣管插管內吸痰。

2.4出入液量監測及處理 在ECMO治療中，尿量是反映患兒腎功能及全身灌注是否足夠的指標之一。應維持尿量在2 mL/(kg·h-1)，若尿量<(0.5 mL/kg·h-1)[3]，可考慮采用利尿劑或進行CRRT，同時密切關注患兒血壓和泵前壓力情況。當患兒心功能仍處于較差的狀態或出現肺水腫時，保持每日負平衡，以減輕心肺負荷。

2.5CRRT護理 在CRRT進行過程中，應嚴格執行無菌操作，在連接接頭時注意避免氣泡的產生；嚴密觀察血液凈化管路和血透膜內有無血栓形成；根據患兒病情控制肝素用量。在血液凈化過程中，應關注患兒血壓情況，如血壓有變化，應及時調整用藥及血流量支持。同時還需注意在進行CRRT時選擇P1或P2端引血的問題。1例患兒在進行ECMO聯合CRRT治療時，從P1端引血時出現引血不暢，導致ECMO流量不穩定，血泵噪音明顯，管路顫動，予暫停CRRT治療。出現該問題應考慮當時ECMO管路中有血栓出現，導致引血不暢，在更換ECMO系統后，繼續CRRT治療，過程順利。

2.6皮膚護理 本組患兒中有2例ECMO治療時間長達35 d以上，因治療需要，患兒長時間處于完全肌肉放松和鎮靜狀態，極易導致患兒壓瘡發生。出現壓瘡的部位主要是枕后、背后及骶尾部。為此，我科室ECMO患兒均使用氣墊床，并予每2 h更換一次體位。2例患兒枕后出現不同程度的壓紅，以賽膚潤和水膠體敷料進行保護；背后及骶尾部定時給予輕柔的按摩，6例患兒未出現非難免壓瘡。

2.7心理護理 ECMO治療中，在流量遞減準備撤機以及患兒的鎮靜藥物減量時，應做好患兒的鎮靜評分。當患兒處于清醒狀態時，醫護人員應在患兒病情允許的情況下與患兒進行溝通，借助本院游戲輔導師和醫務社工的力量多陪伴并幫助患兒了解患病及治療過程，增強其戰勝病魔的決心。

2.8早期康復鍛煉 本組有2例在未撤ECMO且病情平穩時接受康復鍛煉，主要實施者為專業的康復人員，主要活動內容為床上被動按摩，2次/d，10 min/次。按摩時需關注患兒的生命體征，一旦出現異常，應立即停止。

2.9并發癥護理

2.9.1血栓 由于長時間的ECMO治療，導致大量血液成分破壞，雖然ECMO管路采用的是肝素涂層，但外接接頭因無肝素涂層仍易產生血栓[4]。本組2例患兒的ECMO管路中出現明顯血栓，位于靜脈引血端、流量監測處至進氧合膜前的一段，血栓的種類以白血栓與紅血栓的混合血栓為主，且當患兒出現血栓時，離心泵會出現不同程度的雜音聲響，ECMO管路會出現不同程度的抖動，需立即更換ECMO系統，防止血栓進入人體引起栓塞。

2.9.2出血 因ECMO治療需要持續泵入肝素，以達到全身肝素化，在運轉過程中血小板破壞、肝素相關性血小板減少、纖維蛋白減少及凝血因子變化等原因均有可能導致出血[5]。提示醫務人員在治療過程中應嚴密觀察患兒全身各處有無出血征象。ECMO最嚴重的出血為顱內出血。

3 小結

ECMO是重癥監護室日常治療中非常重要的一部分，伴隨著ECMO的廣泛應用及推廣，支持的時間越來越長，提示護理工作者應重視并根據患兒病情來監測和處理長時間支持治療中出現的問題，緊跟醫療的步伐，不斷在工作中總結經驗，對ECMO患兒進行規范化的、有效的護理措施，以達到預防并發癥、確保治療質量及生存質量的目的。