經皮冠狀動脈介入術后發生不良心臟事件的危險因素及防范措施研究現狀

文淑娟 姚芬芬 程玉芹 黃好華 曹琴琴

(濟寧醫學院附屬學院，山東 濟寧 272000)

全球疾病負擔研究2016報告[1]指出，心血管病是2016年引發患者死亡最多的疾病，同時也是我國最主要的疾病負擔。國家心血管病中心發布的《中國心血管病報告2018》指出[2]，我國心血管患病人數已達2.9億，且今后10年內患病人數仍將快速增長，防治心血管病刻不容緩。冠心病作為最常見的心血管病之一，嚴重威脅人們的健康。經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention，PCI) 是治療冠心病的重要手段，因其創傷小、恢復快等特點在臨床廣泛應用[3]。PCI作為一種治療技術，不能從根本上阻止冠心病的發生和發展，如忽視潛在的危險因素，將導致冠心病患者不良心臟事件的發生，故對PCI患者術后的護理提出了嚴峻挑戰。本文就PCI后不良心臟事件的發生率、危險因素和防范措施的文獻進行綜述，以期提高醫護人員對危險因素的認識，加強對PCI后不良心臟事件的防范。

1 PCI的發展及PCI后不良心臟事件的發生情況

1977年9月，德國醫師Gruentzig在瑞士成功完成了世界上第1 例經皮腔內冠狀動脈成形術，開啟了冠心病介入治療的新時代[4]。歷經40年的發展，PCI經歷了球囊擴張(Plainold ballon angio planty,POBA)時代、金屬裸支架(Bare mental stent,BMS)時代、藥物洗脫支架(DES)時代和生物可降解支架(Bioresorbable rascular scaffolds,BVS)時代[5]，已形成了成熟的PCI技術。PCI技術在我國起步較晚，但發展迅速，每年完成例數成指數增長。2018年全國共計達到91.5萬例PCI手術，較2017年增加了7.65%。

藥物治療、PCI、冠狀動脈搭橋術(Coronary artery bypass graft surgery,CABG)是治療冠心病的“三駕馬車”，其中以PCI發展最為迅速，成為治療冠心病的最有效手段[6]。然而，PCI只能改善病變血管的血運情況，由于各種致病危險因素的存在，患者很可能會再次發生不良心臟事件。PCI后不良心臟事件[7-8]主要包括支架內狹窄和血栓、復發性心絞痛、復發性心肌梗死、靶向血運重建(PCI或CABG)、充血性心力衰竭和心源性死亡等。調查發現[9-10]，PCI患者術后6個月不良心臟事件的發生率為19%，術后1年不良心臟事件的發生率為13.5%，術后2年不良心臟事件的發生率為20.7%。

2 PCI后再發心臟事件的危險因素

2.1患者因素

2.1.1年齡 年齡是PCI后發生不良心臟事件的主要不可控因素，隨著年齡的增長，患者常常患有多種并發癥，并因此更脆弱，更容易發生不良心臟事件。Sigur等[11]報道稱，老年患者(>70歲)術后不良心臟事件的發生率為42%，是年輕患者的2～4倍。曲哲[12]對148例PCI患者隨訪6～12個月，發現<45歲者不良心臟事件的發生率為5.00%，<60歲者為27.27%，≥60歲為60.71%。

2.1.2家族史 家族史作為PCI后不良心臟事件的傳統危險因素在PCI患者中占有很高的比例。Nolan等[13]調查發現，家族史是PCI后最常見的危險因素。馬荻等[14]建立了PCI后2年不良心臟事件發生概率預測模型，顯示有心肌梗死家族史的患者發生不良心臟事件的概率明顯高于沒有家族史的患者，并且在整個預測模型中所起的作用最大。

2.2并發疾病

2.2.1高血壓、高血脂和糖尿病 據國際研究[10]報告，在PCI患者中42%～48%并發有高血壓，49%～58%并發有高血脂，17%～30%并發有糖尿病，血壓、血糖和血脂和PCI后不良心臟事件有關，已經得到國內外一致認可。然而，作為可以預防和控制的危險因素，在管理過程中的效果并不理想，如Khattab等[15]對179例PCI患者隨訪1年后發現，56.3%為高血壓、26.6%為糖尿病，68.5%的總血清膽固醇水平>4.5 mmol/L。

2.2.2貧血 研究[16]發現，貧血作為心肌梗死患者發生炎癥反應的結果，與PCI患者術后不良心臟事件的發生相關。閆振嫻等[17]對908例PCI患者隨訪1年，發現貧血組患者PCI 術后1年不良心臟事件的發生率明顯高于非貧血組。Wang等[18]對沈陽軍區總醫院的8 825例PCI患者隨訪3年，確定了貧血是PCI后不良心臟事件的危險因素。貧血作為PCI后不良心臟事件的危險因素研究較晚，其影響PCI預后的機制尚不明確，但糾正貧血可以改善PCI預后已經得到證實[19]。

2.3行為模式

2.3.1吸煙 近年來，有關吸煙與PCI患者不良心臟事件關聯的報道頗有爭議。一般來說，吸煙和冠心病患者的死亡率顯著相關[20]，但有研究[21]發現，與不吸煙者相比，吸煙者PCI后顯示出更好的臨床結局，這種現象被定義為“Smoker's paradox”。Zhao等[22]通過對19個研究進行Meta分析得出了支持“Smoker's paradox”的結論；然而Zhang等[23]通過一項隨機試驗(n=1 800)研究發現，吸煙者PCI不良心臟事件的發生率明顯高于非吸煙者；Steele等[24]通過對1 796例PCI患者的研究也發現，吸煙者表現為更差的臨床結局。目前有關“Smoker's paradox”的說法仍有分歧，機制尚不明確。

2.3.2肥胖 大量研究[15]發現，脂肪組織不只是脂肪的儲存地，而是可以分泌脂肪因子的內分泌器官，導致肥胖患者血脂水平異常增高，是PCI后患者不良事件的重要危險因素。Khattab[15]發現肥胖患者PCI術后3個月及1年時不良心臟事件的發生率明顯高于體質量指數正常的患者。

2.4心理因素 近幾年，PCI患者的心理健康受到廣泛關注。有研究[25]表明，抑郁癥和焦慮通過影響血清素能的調節途徑、血小板水平，以及自主神經系統功能等影響著PCI患者的結局。Park等[10]發現，抑郁、焦慮使PCI后1年發生不良心臟事件的風險增加了4～6倍。Van等[26]通過對1 112例PCI患者的調查發現，抑郁、焦慮使PCI患者的死亡風險分別增加了77%和50%。

2.5支架因素 支架類型、支架數量、支架長度均與PCI后不良心臟事件的發生有關。BMS時代支架內再狹窄率為30%～50%，BVS和DES時代支架內再狹窄率分別為10%～30%和5%～15%[27]。另有研究[28]顯示，PCI術中植入支架的數目越多，支架長度越長，發生不良心臟事件的可能性越高。

2.6其他危險因素 國外有研究[29-30]報道，PCI患者的認知水平、高敏C反應蛋白的血清水平、腎小球濾過率、D型人格和心理壓力等與PCI后不良心臟事件的發生也有一定的關聯。

3 防范措施

3.1加強對護理人員的培訓 提高護理人員的專科知識和管理能力是防范PCI后不良心臟事件危險因素的關鍵[31]。培訓內容應包括：冠心病的知識和危險因素引起不良事件的機制，護患溝通的技巧，高危患者的識別，健康方案和管理計劃的制定，不斷更新PCI患者護理的標準化程序以及PCI后不良心臟事件危險因素的標準化管理等。危險因素的管理是一個長期的過程，應注意培養護理人員的耐心和責任心。

3.2術前完善篩查和評估 輔助工具的應用可以有效識別發生不良心臟事件的高危患者，提高護理人員的警惕。由歐洲公布的SYNTAX評分[32]對PCI后的高危患者具有較好的識別作用。Tarasov等[33]將此量表應用于PCI后識別高危患者，取得了很好的效果。除一般資料和身體疾病的篩查外，患者的心理健康也應受到護理人員的重視，如醫院焦慮和抑郁量表已被推薦用于PCI患者心理健康的評估[10]。

3.3術后采取多元方式進行教育和引導 科學的健康宣教和引導可以改善患者的生活方式和心理狀態，有效控制或消除PCI后不良心臟事件的危險因素。Nolan等[13]指出，PCI后標準的健康教育包括危險因素一對一訪談和持續30～45 min的群體教育；Tsai I等[29]調查發現，病友教育對PCI患者意義重大；Tsai S等[34]研究發現，書面教材和多媒體教育對PCI患者均具有很好的效果。因此，護理人員應針對患者存在的危險因素進行個體化方案教育，如：貧血患者應盡快糾正；高血壓患者每日食鹽量不超過2 g；每天運動時間應大于30 min，每周大于5 d；將每天的健康情況記錄在案等。播放危險因素的宣傳視頻和發放健康教育手冊，定期開展危險因素的專題講座和討論會，鼓勵病友之間進行交流等。采取多元化的教育方案加快患者健康觀念和行為方式的轉變，積極預防和控制相關危險因素，以降低不良心臟事件的發生率。

3.4成立延續性護理小組 延續性護理小組通過制定護理計劃，可以更好地滿足PCI患者對冠心病知識的需求和對危險因素長期控制的需要[29]，降低不良心臟事件的發生風險。管理人員可以參照延續護理[35]的4個領域(Primary care, Mental health, Nursing, Disease management)、3種類型(Information, Management, Relationship)成立一個全面協調的延續性護理小組。小組成員應包括專科醫生、護士、心理咨詢師、營養師等，小組可以通過資料收集、建立病友通訊錄、發放護理名片等確保關系的連續性；通過定期電話追蹤、網絡交流(如微信、QQ、論壇)、家庭訪視、社區訪談等維持信息和管理的連續性；小組對患者健康動態的評估，及時處理可能發生或已經發生的危險因素，能改善患者的臨床結局。另外，延續性護理小組的存在能夠在潛意識里對患者的自我管理起到督促作用。

4 小結

隨著PCI技術在臨床的廣泛應用，PCI后不良心臟事件日益增加，使臨床醫護人員面臨著嚴峻的挑戰。通過對PCI術后不良心臟事件危險因素和防范措施的研究，可為醫護人員識別高危患者以及對高危患者采取有效的防范措施提供依據，降低不良事件發生的可能。目前，我國針對PCI后不良心臟事件的研究多集中在發生率和相關疾病方面，對不良事件危險因素和防范措施的研究不夠深入，尤其是防范措施的研究有待進一步加強。