信息化管理在留置中心靜脈導(dǎo)管患者中的應(yīng)用進(jìn)展

李錢(qián)玲 唐瑋 李源 甘秀妮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1.護(hù)理部；2.腎內(nèi)科；3.重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400010)

中心靜脈導(dǎo)管是指導(dǎo)管尖端位于腔靜脈的靜脈輸液通路導(dǎo)管, 包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管的中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter,CVC) , 經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管 (Peripherlly inserteal central venous,PICC) 和靜脈輸液港 (Port) ,可為腫瘤、血管條件差、需要輸注刺激性藥物的患者提供一條無(wú)痛性的中長(zhǎng)期治療途徑。中心靜脈導(dǎo)管因其操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少[1-2]、留置時(shí)間長(zhǎng)[3]等優(yōu)勢(shì)而被廣泛使用。在美國(guó)，每年僅進(jìn)行PICC置管的患者就約有430萬(wàn)[4]，而超過(guò)5萬(wàn)患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[5]。故如何協(xié)助患者有效規(guī)范地進(jìn)行導(dǎo)管管理已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)研究多集中在如何為中心靜脈置管患者提供規(guī)范維護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而對(duì)置管患者的管理方式關(guān)注不夠。信息化管理是指現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)搜索引擎技術(shù)、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)及查詢技術(shù)、媒體視頻點(diǎn)播技術(shù)等與管理概念的融合應(yīng)用，包括對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行全面有效的監(jiān)測(cè)、評(píng)估、分析和預(yù)測(cè)，并提供相關(guān)指導(dǎo)、咨詢，對(duì)于幫助患者按時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，建立健康行為，保證患者帶管期間的安全，減少非計(jì)劃性拔管，節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。本文就信息化管理在中心靜脈置管患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展信息化管理提供借鑒。

1 研究現(xiàn)狀

1.1基于數(shù)據(jù)庫(kù)的中心靜脈置管管理干預(yù) 1998年美國(guó)Leslie Soderberg等[6]聯(lián)合腫瘤科、胃腸外科、血液科、管理、信息科等人員創(chuàng)建了一個(gè)CVC數(shù)據(jù)庫(kù)。其共通的數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)置管患者信息的追蹤、傳輸及不良事件的上報(bào)，通過(guò)對(duì)CVC置管信息的收集與整合，為患者提供個(gè)性化的護(hù)理。一旦患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓等并發(fā)癥，該數(shù)據(jù)庫(kù)會(huì)自動(dòng)提供相應(yīng)處理措施建議，并要求醫(yī)務(wù)人員填報(bào)干預(yù)結(jié)果，以達(dá)到改善護(hù)理質(zhì)量的效果。

鑒于目前暫無(wú)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)收集PICC置管患者的置入、維護(hù)信息，用于改善PICC置管患者管理的有效措施亟待提出。Girgenti等[7]探索了一個(gè)基于Web的PICC管理數(shù)據(jù)庫(kù)。該數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)了不同地區(qū)醫(yī)院間的PICC數(shù)據(jù)共享，可通過(guò)任意一臺(tái)接入互聯(lián)網(wǎng)的電子設(shè)備進(jìn)行訪問(wèn)，在床旁就可進(jìn)行患者置管信息的錄入及相關(guān)信息的輸出。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)該數(shù)據(jù)庫(kù)，可獲知患者的置管、使用、維護(hù)等信息，且通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)置管信息的系統(tǒng)處理，為醫(yī)務(wù)人員提供可量化的數(shù)據(jù)，有利于完善目前導(dǎo)管管理制度，為中心靜脈置管維護(hù)及管理過(guò)程提供基于循證的最佳實(shí)踐信息，為 PICC 置管患者提供基于循證的安全保障，具有良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高、患者參與管理意識(shí)不強(qiáng)，澳大利亞Chen等[8]開(kāi)發(fā)了基于數(shù)據(jù)庫(kù)的PICC信息收集系統(tǒng)。通過(guò)收集復(fù)雜的臨床數(shù)據(jù)，為患者準(zhǔn)確找出個(gè)性化的護(hù)理措施，指導(dǎo)患者做好PICC維護(hù)，并達(dá)到制定標(biāo)準(zhǔn)化PICC護(hù)理流程的目的。唯一不足的是，該系統(tǒng)的結(jié)局指標(biāo)中沒(méi)有關(guān)注PICC相關(guān)靜脈血栓的形成。

1.2基于應(yīng)用程序的中心靜脈置管管理干預(yù) 近年來(lái)，隨著電子信息技術(shù)的快速發(fā)展，在手機(jī)上安裝應(yīng)用程序用于患者的管理，成為電子健康發(fā)展的重要技術(shù)手段。世界衛(wèi)生組織將移動(dòng)醫(yī)療定義為:通過(guò)移動(dòng)設(shè)備，如手機(jī)、患者監(jiān)護(hù)設(shè)備、平板電腦等其他無(wú)線設(shè)備進(jìn)行醫(yī)療和健康管理[9]。利用智能手機(jī)應(yīng)用程序(APP)幫助醫(yī)務(wù)人員了解患者置管及維護(hù)情況，協(xié)助患者即時(shí)了解導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)信息以及將儲(chǔ)存在智能手機(jī)里的數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程管理，已成為近年來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)和方向。根據(jù)PICC置管患者有延長(zhǎng)帶管時(shí)間和減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的需求，R.Scott Evans等[10]利用EMR(Electronic medical record EMR)開(kāi)發(fā)出應(yīng)用程序“PICC-DVT monitor”。該程序允許醫(yī)務(wù)人員每日追蹤、記錄置管患者的血管情況，并自動(dòng)評(píng)估患者是否有發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，可為醫(yī)務(wù)人員提供患者血管情況和實(shí)時(shí)位置信息，便于向患者提供相關(guān)指導(dǎo)和干預(yù)措施。研究結(jié)果顯示：該程序的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98%，靈敏度為94%，特異度為100%。Stephan等[11]研發(fā)出一款針對(duì)帶管出院患者的手機(jī)APP，可為患者提供實(shí)時(shí)反饋和指導(dǎo)，最終提高自我管理能力。 在我國(guó)，為了推進(jìn)乳腺癌PICC帶管患者的延續(xù)護(hù)理，陳育紅等[12]設(shè)計(jì)的“云病房”APP，包含置管患者一般情況、置管資料、病歷模板、會(huì)診模塊、隨訪方案、患者教育等模塊，并且該APP直接與患者的病歷和影像檢查資料連接，出現(xiàn)任何異常情況，靜脈治療團(tuán)隊(duì)會(huì)綜合評(píng)估患者病情、檢查結(jié)果及導(dǎo)管情況給予個(gè)體化針對(duì)性處理。研究結(jié)果顯示：隨訪管理6個(gè)月后，患者自我管理能力和導(dǎo)管維護(hù)依從性有明顯提升，導(dǎo)管不良事件和導(dǎo)管并發(fā)癥有所減少，提高了患者導(dǎo)管自我管理能力。基于應(yīng)用程序的導(dǎo)管護(hù)理以操作便捷、內(nèi)容豐富(圖片、視頻、音頻)、經(jīng)濟(jì)高效等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的患者所接受。

1.3基于社交媒體的中心靜脈置管管理干預(yù) 近年來(lái)興起的社交媒體作為人們相互交流、分享經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，具有公開(kāi)性、參與性、交流性等特點(diǎn)。電話、微信、微博等工具因其用戶基數(shù)龐大、使用成本低廉等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為患者提供護(hù)理支持。電話隨訪因其經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)在國(guó)內(nèi)外被廣泛使用。美國(guó)一項(xiàng)通過(guò)PICC管理團(tuán)隊(duì)與患者聯(lián)動(dòng)的隨訪研究，取得了良好的效果[13]。Greene等[14]通過(guò)電話對(duì)置管患者進(jìn)行隨訪研究，監(jiān)測(cè)患者的癥狀和體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，以便對(duì)患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，最終降低了導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率。QQ、微信、微博、論壇等憑借其操作簡(jiǎn)單、內(nèi)容豐富、信息傳播迅速等優(yōu)點(diǎn)在我國(guó)廣泛使用。伍曉瑩等[15]利用微信公眾平臺(tái)探索了一種新的延續(xù)護(hù)理方式，打破了時(shí)間空間的限制，滿足患者及其家屬對(duì)導(dǎo)管管理相關(guān)知識(shí)的需求，指導(dǎo)患者做好導(dǎo)管維護(hù)，提高患者導(dǎo)管管理能力，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。就醫(yī)務(wù)人員而言，微信公眾平臺(tái)增加了醫(yī)患溝通，便于及時(shí)了解患者的病情變化。聞曲等[16]建立了PICC護(hù)理博客，通過(guò)博客分享導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)，搭建了醫(yī)患在線交流平臺(tái)，增加了患者的積極性和主動(dòng)性，也為醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)交流提供了更為便捷的途徑。未來(lái)加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、規(guī)范管理流程、完善管理后評(píng)價(jià)，探索適合我國(guó)的導(dǎo)管管理方案是進(jìn)一步研究方向。

2 信息化管理的效果

2.1提高工作效率 Broadhurst等[17]在WoCoWA(World congress of vascular access)的支持下開(kāi)發(fā)了一個(gè)應(yīng)用程序，著重于管理導(dǎo)管相關(guān)的皮膚感染，研究結(jié)果顯示，該程序提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率及管理信心，96%的醫(yī)務(wù)人員表示會(huì)優(yōu)先使用該程序?qū)颊哌M(jìn)行管理。陸海燕等[18]依托醫(yī)院信息化平臺(tái)，設(shè)計(jì)并應(yīng)用血管通路管理系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行管理后發(fā)現(xiàn)，PICC 置管手工記錄由平均3 min 降至0.3 min，各類導(dǎo)管常規(guī)維護(hù)記錄平均僅需10 s。分析原因在于信息化管理模式實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化、網(wǎng)絡(luò)化辦公，實(shí)時(shí)對(duì)患者信息進(jìn)行采集、錄入和存儲(chǔ)，便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)搜索所需信息，并靈活處理。

2.2減少導(dǎo)管并發(fā)癥，降低非計(jì)劃性拔管率 Ma等[19]對(duì)36篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，使用手機(jī)應(yīng)用程序進(jìn)行信息管理的患者，其自我護(hù)理能力顯著高于對(duì)照組。束寒玲等[20]對(duì)腫瘤PICC帶管患者通過(guò)電話回訪3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)出院護(hù)理組患者相比較，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)電話隨訪的患者其導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管率顯著下降。分析原因在于信息化管理模式使得患者即使出院也能及時(shí)有效地接收延續(xù)性照顧，強(qiáng)化導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)，避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的誘因，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員可對(duì)監(jiān)測(cè)到的異常癥狀和體征及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，從而減少導(dǎo)管并發(fā)癥，降低非計(jì)劃性拔管率。

2.3提高患者依從性 研究[21-22]表明，50%的非計(jì)劃拔管率與依從性較差有關(guān)。袁惠萍等[23]通過(guò)手機(jī)對(duì)干預(yù)組帶管患者提供健康教育和咨詢服務(wù)，患者需每天監(jiān)測(cè)穿刺部位情況以及進(jìn)行置管側(cè)肢體的功能鍛煉，并回答系統(tǒng)為其設(shè)置的問(wèn)題，1個(gè)月以后，干預(yù)組每日監(jiān)測(cè)穿刺部位、活動(dòng)鍛煉以及按時(shí)回醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的依從性均高于對(duì)照組。分析原因在于信息化管理模式通過(guò)患者實(shí)時(shí)接受及反饋信息，很大程度上縮短了醫(yī)患之間的距離，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，增加了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信心，使患者更好地掌握導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而提高依從性。

2.4提高生活質(zhì)量 Yamada等[24]經(jīng)過(guò)一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，使用信息化進(jìn)行管理的患者，其滿意度達(dá)94%，高于使用傳統(tǒng)方式進(jìn)行隨訪的患者。Hill等[25]也得出相似結(jié)論。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，利用微信平臺(tái)對(duì)PICC帶管出院患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，患者能將癥狀和體征實(shí)時(shí)報(bào)告給護(hù)士，護(hù)士則持續(xù)對(duì)其提供的信息進(jìn)行收集、整理和分析，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥征兆，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)通知患者及時(shí)復(fù)診、改變不良生活方式，以延長(zhǎng)帶管時(shí)間，減輕不適癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3 存在的問(wèn)題

3.1針對(duì)人群?jiǎn)栴} 信息化管理要求患者具備相應(yīng)的知識(shí)文化水平。對(duì)患者而言，針對(duì)的人群主要是具備一定知識(shí)文化的青中年人。而對(duì)于一些年紀(jì)較大、知識(shí)文化水平不高的患者往往需要家屬的參與和幫助，導(dǎo)致信息化管理存在一定局限。故臨床在為患者提供文化一致性照護(hù)時(shí)，要結(jié)合科技、宗教和哲學(xué)、親屬、文化價(jià)值觀、生活方式、經(jīng)濟(jì)、教育等因素,充分考慮不同類型患者的特點(diǎn),有針對(duì)性地制定護(hù)理措施。而對(duì)醫(yī)務(wù)工作者而言，由于使用信息管理工具進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入時(shí)間較長(zhǎng)，可能造成醫(yī)患溝通不足。Jr等[26]的研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)工作者可能會(huì)將43%的時(shí)間花在數(shù)據(jù)錄入上，只有28%的時(shí)間與患者溝通。

3.2管理流程問(wèn)題 目前，國(guó)內(nèi)外各醫(yī)院對(duì)置管患者的信息化管理尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏專業(yè)的研發(fā)機(jī)構(gòu)，信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)水平參差不齊；通過(guò)社交媒體進(jìn)行管理時(shí)，可能由于臨床工作繁忙而中斷；對(duì)收集的信息缺乏統(tǒng)一的記錄管理標(biāo)準(zhǔn)，且缺少對(duì)管理效果的評(píng)價(jià)，沒(méi)有持續(xù)跟進(jìn)管理期間信息接受效果，沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性的評(píng)價(jià)和監(jiān)督。因此，需建立專業(yè)研發(fā)團(tuán)隊(duì)，制定行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)，線上線下醫(yī)療體系同時(shí)進(jìn)行改革，以保證管理流程的權(quán)威性、規(guī)范性和有效性。

3.3數(shù)據(jù)保護(hù)問(wèn)題 在大數(shù)據(jù)時(shí)代，越來(lái)越多的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中會(huì)涉及患者的隱私數(shù)據(jù)。Balestra等[27]的研究顯示，電子檔案不僅會(huì)影響患者的治療，而且會(huì)造成患者隱私不可避免地暴露。在中心靜脈置管過(guò)程中，需要對(duì)患者進(jìn)行皮膚消毒、置管后穿刺點(diǎn)換藥及觀察，均有可能造成患者身體隱私暴露；患者穿刺過(guò)程中的影像數(shù)據(jù)可傳輸至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)以供病房護(hù)士掌握，但信息資料的共享程度越高，患者隱私泄露的范圍越廣；臨床教學(xué)過(guò)程中，非本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行參觀，同樣也會(huì)致使患者隱私遭到泄露。王強(qiáng)芬[28]提出，在醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代下，應(yīng)建立面向患者的隱私保護(hù)訪問(wèn)控制系統(tǒng)。因此，加強(qiáng)技術(shù)保護(hù)，合理利用數(shù)據(jù)加密技術(shù)，不斷完善相關(guān)制度，定期對(duì)信息管理工具進(jìn)行檢查更新，按時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，防止患者信息泄露，值得深入研究。

3.4知識(shí)產(chǎn)權(quán)問(wèn)題 隨著互聯(lián)網(wǎng)的高度普及，信息平臺(tái)存在知識(shí)產(chǎn)權(quán)侵權(quán)風(fēng)險(xiǎn)。QQ、微信、微博發(fā)布信息靈活多樣，評(píng)論方便，隨意性強(qiáng)，更容易發(fā)生非法轉(zhuǎn)載、盜版視頻、山寨資源等問(wèn)題。且因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)環(huán)境下信息的公開(kāi)化、數(shù)字化等特點(diǎn)，使得侵權(quán)行為難以制止，對(duì)侵權(quán)的制裁難以執(zhí)行。因此，規(guī)范信息書(shū)寫(xiě)，采用技術(shù)手段保護(hù)，妥善解決侵權(quán)問(wèn)題，也是信息化管理在帶管患者中應(yīng)用要面臨的問(wèn)題之一。

綜上所述，在目前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下，利用新興技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期有效的導(dǎo)管護(hù)理和病情監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)“無(wú)縫護(hù)理”的同時(shí)保證“同質(zhì)護(hù)理”，進(jìn)而達(dá)到保證患者安全、提高患者自我管理能力、節(jié)約醫(yī)療資源的目的，是未來(lái)導(dǎo)管信息化管理的探索方向。此外，政府及衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)鼓勵(lì)信息化管理模式的推廣，成立信息管理系統(tǒng)的研發(fā)團(tuán)隊(duì)，完善配套設(shè)施及網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)覆蓋，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管的信息化管理至關(guān)重要。目前，我國(guó)信息化管理模式所針對(duì)的帶管患者數(shù)目眾多、年齡跨度大、文化水平參差不齊，而移動(dòng)設(shè)備配置不足，數(shù)據(jù)的挖掘、應(yīng)用及保護(hù)壓力大，使平臺(tái)的使用及推廣存在一定的局限。針對(duì)以上問(wèn)題，進(jìn)一步探索適合我國(guó)國(guó)情的信息化管理系統(tǒng)很有必要，這也是我們今后繼續(xù)研究的方向。