下肢先天性單純性淋巴管瘤并淋巴水腫1例的護理

胡 進，劉高明，李旭英，付 洋

湖南省腫瘤醫院，湖南長沙 410013

淋巴水腫是由于淋巴液回流障礙而出現淋巴液阻滯的一種病理狀態，分為淋巴管發育異常導致的原發性淋巴水腫和手術、放療、創傷等原因引起的繼發性淋巴水腫。WHO認為淋巴水腫是排名第二位的致殘性疾病，治療極為困難[1]。淋巴管瘤(lymphangioma)是一種少見的淋巴管良性腫瘤或畸形，多由于淋巴管先天發育畸形或其他原因導致淋巴液排出障礙，引起淋巴液潴留并繼發淋巴管擴張和增生[2]，繼而形成淋巴水腫。淋巴水腫多呈進行性加重，短時間內可致肢體迅速增粗，皮膚增厚、發硬，纖維化明顯，若控制不佳，晚期可形成象皮腫病變，甚至導致肢體殘疾，嚴重影響患者的生活質量[3]。2018年10月湖南省腫瘤醫院淋巴水腫康復護理中心收治1例下肢先天性單純性淋巴管瘤并淋巴水腫的患者，經多學科聯合會診后實施淋巴水腫手法引流綜合消腫治療(complex decongestion therapy，CDT)+藥物治療，治療15 d后患者患肢周徑較治療前明顯減小、水腫程度減輕，康復出院。現將護理報道如下。

1 病例簡介

患者，男，67歲。因右下肢及陰囊水腫，伴右大腿、陰囊皮膚多處并發簇集分布、大小不一的結節狀贅生物，周圍皮膚色素沉著、廣泛纖維化30余年，下肢水腫加重致行走不便3個月，至湖南省腫瘤醫院就診。患者于2015年10月在某院以“神經纖維瘤？”收治住院，病理診斷為“考慮淋巴管瘤”。隨后轉至他院，病理會診確診為淋巴管瘤，行無水乙醇經皮注射治療1次后效果不佳而要求出院，之后拒絕就醫，直至2018年10月22日至湖南省腫瘤醫院就診。入院后詢問病史，患者意識清楚，一般情況尚可，否認家族史。體檢：淺表淋巴結未觸及腫大，暫無皮膚感染跡象，右下肢血管彩超結果正常；右股骨磁共振(magnetic resonance，MR)靜脈+動脈血管成像未見明顯異常，右股骨MR平掃+增強結果顯示右大腿皮下、右腹股溝區及陰囊區廣泛水腫；體質量63.0 kg，細胞外水分13.4 L，細胞外水分比率0.381，健側下肢中趾上、外踝最高點、髕骨下緣、髕骨上緣上10 cm、髕骨上緣上20 cm處的周徑分別為20.0 cm、20.5 cm、30.0 cm、42 .0 cm、47.0 cm，患側下肢5個標記點處的周徑分別為24.0 cm、27.0 cm、38.0 cm、60.0 cm、66.0 cm，患側與健側周徑最大相差19.0 cm，各系統檢查未見明顯異常。患者被診斷為先天性單純性淋巴管瘤并淋巴水腫Ⅲ期，10月24日淋巴水腫多學科聯合會診，結合患者就診意愿，決定自10月25日開始行1個療程(15 d)的CDT治療，并配合口服地奧司明片。11月9日患肢5個標記點處的周徑分別為21.0 cm、21.5 cm、31.5 cm、48.0 cm、53.0 cm，兩側周徑最大相差6.0 cm，體質量60.0 kg，細胞外水分12.0 L，細胞外水分比率0.370，患者右下肢、陰囊腫脹明顯減輕，皮膚纖維化程度減輕，右下肢肢體活動范圍增大，右大腿及陰囊皮膚結節狀贅生物普遍縮小，好轉出院。

2 護理

2.1 CDT治療的護理

CDT治療包括手法淋巴引流、彈性繃帶包扎、皮膚護理及功能鍛煉。

2.1.1手法淋巴引流

每天上午8：30左右淋巴水腫治療師遵循F?ldi等[4]的手法淋巴引流操作方法對患者進行淋巴引流。治療原則為：先健側后患側，先軀干后肢體(肢體從近心端開始治療)，先對區域淋巴結進行按壓，再按其引流區域的淋巴管走向做按壓。指導患者深呼吸5次，充分放松心身，然后取平臥位。先開通患者區域淋巴通路，從頸部兩側淋巴結區開始，從上至下，依次按揉頸部、鎖骨、腋窩、腹部及腹股溝部的淋巴結區，頭頸部兩側的淋巴結可同時打開，腋窩、腹股溝部先健側后患側。用手掌的大魚際肌或聯合使用食指、中指、無名指做靜止旋轉動作，按揉淺表層淋巴結，按揉力度適中。然后，采用旋轉推進手法從下而上打通腹股溝-腋窩淋巴交通支，從下腹部向腋窩區進行按摩，先健側后患側；采用滑撫前推手法(將兩手掌指尖相對，小指側面垂直皮膚滑行前推)打開兩側腹股溝淋巴結之間的通路，從患側向健側進行按摩。完成上述動作后從遠心端向近心端進行淋巴引流，交替用旋轉、泵送按壓手法依次將患肢大腿外側、前側、內側淋巴液往同側腹股溝淋巴結區推送，舒緩大腿水腫。泵送按壓手法：在起始位置，屈曲手腕，展開拇指和食指，貼于皮膚，使兩指間的虎口形成“按壓帶”，向前按壓，再松開做減壓，然后再次屈曲，滑行向近端引流方向，需重復多次，可使用單手或雙手。當與“旋轉技術”交替實施時，要確保一只手完整地完成動作后，另一只手再接著操作。再用旋轉手法按壓腘窩淋巴結，配合泵送按壓手法將膝蓋周圍淋巴液引流至腘窩淋巴結并排空。然后聯合用旋轉、泵送和鏟形按壓手法將小腿內側、外側淋巴液往腘窩淋巴結區推送。鏟形按壓手法同“泵送”一樣，要求起始時手腕屈曲，拇指與食指展開形成“按壓帶”，將“按壓帶”側面接觸患者肢體皮膚的正面，滑行向肢體的背面，接著整個手向背面按壓。然后，將按壓的手掌和手指在肢體的背面橫向滑行，直到手指與淋巴管的方向平行。最后，在踝關節的下方沿著跟腱、足背、腳趾行旋轉推進和輕撫手法，同時結合踝關節的被動運動，輔助治療水腫。以此方法逐個減輕大腿、膝部、小腿、足部水腫，每個動作可重復，腫脹嚴重處適當增加次數，按壓引流力度輕柔，速度緩慢，以不引起皮膚發紅為宜，一般持續45～60 min，每天1次。本例患者由于右下肢皮膚纖維化程度高，又有頑固性皮膚病變，為促進纖維化皮膚軟化和保護皮膚，按摩與引流時間相應延長至75～90 min，每天1次，按摩至皮膚結節處時動作輕柔，以免結節破潰出血。經過15次手法引流，患者皮膚腫脹感與肢體沉重感減輕，皮膚纖維化程度減輕。

2.1.2繃帶包扎管理

手法引流完成后，治療師采用低彈性繃帶對患肢進行梯度加壓包扎，使其在肢體運動和休息時都能持續產生治療所需的工作壓和靜息壓，促進靜脈回流及組織間液體的流動與吸收[3]。包扎時整個患肢先套上內襯管狀繃帶，其外纏棉質襯墊，并保證棉質襯墊包繞整個患肢，骨性突出部位放置減壓敷料，以防止低彈性繃帶壓力過大造成皮膚損害，同時保證壓力梯度。初次包扎時使用較小壓力，采用與繃帶配套的簡易測壓儀于包扎時測量，壓力值約30 mmHg，治療2～3次后，待患者適應加壓包扎時再增加至正常治療壓力(壓力值約40～50 mmHg)，繃帶包扎至腹股溝下，一次包扎保持20 h以上，盡量堅持至第2天進行手法引流之前再拆繃帶，共持續15 d。本例患者右大腿皮膚纖維化嚴重，在病變部位加用自行修剪的塑形泡沫襯墊在管狀繃帶和棉質襯墊之間，以促進組織軟化，加速右大腿消腫。再使用管狀襯墊套及彈力繃帶自制陰囊托，于每次手法引流后用陰囊托托起陰囊，可有效改善陰囊水腫癥狀。

2.1.3皮膚護理

淋巴水腫患者易并發蜂窩織炎、淋巴管炎、真菌感染、潰瘍等皮膚問題，保持皮膚的完整性并及時發現和處理皮膚病變能最大程度地減少皮膚感染。每次手法淋巴引流前，觀察并記錄患者皮膚有無紅腫、感染、淋巴液漏、淋巴管炎等并發癥發生，特別加強觀察右大腿及陰囊處的皮膚結節情況。手法引流過程中，外噴適量液體敷料，使治療部位的皮膚保持濕潤，同時也可增加細胞內聚力，改善皮膚微循環，防止局部炎癥的發生，提高手法引流的效果與患者舒適度。此外，每天早上手法引流前使用37℃恒溫流動水及中性沐浴油協助患者清潔皮膚，保護皮膚脂質層。在繃帶包扎治療階段，加強觀測與記錄患者右下肢腳趾末梢皮膚溫度、顏色，以及腳掌活動是否受到限制，并對比健側，如出現皮膚溫度偏高，腳趾末梢皮膚發紫、發麻，說明繃帶包扎壓力過大，需及時調整繃帶松緊度。治療期間患者無皮膚破損、感染等問題出現。

2.1.4功能鍛煉指導

功能鍛煉必須使用壓力繃帶或穿淋巴水腫專用線性壓力襪，才能達到加快淋巴循環，促進水腫消退的目的，壓力繃帶有彈性，患者運動時不會有阻礙。指導患者避免長時間站立、久坐等同一姿勢，每天進行散步、爬樓梯、滾小瑜伽球等運動，次數不限，每次15～20 min，但兩次運動間保證足夠的休息時間，遵循靈活、適度、循序漸進的原則，避免疲勞。午休前和晚上睡前取仰臥位，抬高患肢，配合腹式深呼吸行髖關節、膝關節、踝關節的主動活動，每項運動都做1遍。踝泵操運動：下肢伸展，足尖慢慢勾起，盡量靠向自己，接著足尖盡量向下壓，保持5 s左右，然后以踝關節為中心，做20次360°環繞。股四頭肌訓練：平臥于床上做直腿抬高運動，下肢伸直后盡量抬高，在空中停留5 s左右，再緩慢放下，做20次。膝到胸運動：緩慢地將大腿壓向胸腹部，在胸腹部上方彈動10下，如此為1次，做20次。髖外展：雙下肢抬高到墻壁，髖外轉45°，夾緊臀部并維持外轉姿勢，保持15～20 s，如此做20次。主動髖關節運動：雙足抬舉支撐在墻面上，跖屈踝關節并卷曲足趾，再重復背伸踝關節并伸直足趾，最后進行順時針及逆時針的足部旋轉，如此做20次。空中自行車運動：雙足指向天花板，下肢在空中作擬似蹬自行車動作，做20次。以上6項運動要求作為一個整體運動連續做完，每日2次，每次20 min左右，幅度以患者最大耐受度為限。入院第18天，治療15次后，患者右下肢肢體活動范圍增大，主訴能爬樓梯，一次能爬兩層樓，動作比治療前靈活很多。

2.2 水腫評估與測量

由同一測量者在保證患者體位一致的前提下，使用可卡式測量卷尺分別于健、患側取5個標記點(中趾上、外踝最高點、髕骨下緣、髕骨上緣上10 cm、髕骨上緣上20 cm)進行下肢周徑的對比測量并記錄結果。治療前患肢5個標記點處的周徑分別為24.0 cm，27.0 cm，38.0 cm，60.0 cm，66.0 cm；治療15次后患肢5個標記點處周徑分別為21.0 cm、21.5 cm、31.5 cm、48.0 cm、53.0 cm，較治療前均明顯減小，治療前患者患側與健側周徑最大相差19.0 cm，治療15次后最大相差6.0 cm。使用人體成分分析儀測量患者體質量與細胞外水分及比率，每次測量前指導患者排空膀胱，測量過程中播放輕音樂使患者保持安靜、放松的狀態，治療前患者體質量63.0 kg，細胞外水分13.4 L，細胞外水分比率0.381；治療第15次前患者體質量60.0 kg，細胞外水分12.0 L，細胞外水分比率0.370。患者細胞外水分、細胞外水分比率值均下降，說明組織水腫程度減輕。

2.3 用藥護理

地奧司明片是黃酮類靜脈親和性藥物，能通過提高患者的靜脈張力促進靜脈回流，增加淋巴引流速度和淋巴管收縮作用以促進淋巴回流，并能改善患者的微循環狀態，維持毛細血管通透性，具有較好的安全性和有效性[5]。但服用地奧司明片可能出現胃腸道(腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐)、神經系統(乏力、頭暈、頭痛等)不良反應。在患者用藥之前，詳細講解藥物治療的必要性、藥物的服用方法(每次1片，2次/d，連續服用14 d)，將藥物的不良反應告知患者，使其做好充分的心理準備。指導患者用藥期間進食清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，減少消化不良、惡心嘔吐等情況；囑患者多休息，功能鍛煉時家屬陪伴，鍛煉強度應適度，時間不宜過長，以免加重頭暈乏力、頭痛等不良反應；醫護人員每天密切觀察患者用藥反應，每周監測血液電解質。本例患者用藥期間未出現明顯胃腸道不適、頭暈、頭痛等不良反應。

2.4 心理護理和隱私保護

患者病程長達30余年，輾轉多地就醫無果，且病情反復加重，長期的病痛折磨給患者造成了很大的心理壓力，使其產生自我形象紊亂，且性格孤僻、固執，不喜與他人交流。剛入院時，患者對治療抱消極態度，甚至一度怪罪家屬，要求回家。醫護人員多次向患者講解淋巴管瘤與淋巴水腫疾病的相關知識，介紹CDT治療的原理、方法與優勢，并請來兩名CDT治療后來醫院復查的病友為其進行“現身說法”，講述抗病經歷、分享治療經驗，使患者充分了解治療方案并積極配合治療。在治療過程中，醫護人員采用安慰性語言加強與患者的溝通交流，積極傾聽、適時共情，并鼓勵患者抒發內心感受。同時，邀請患者進入科室的“零腫聯盟”淋巴水腫病友康復微信群，鼓勵患者閱讀微信平臺上與其病情相關的健康知識，并積極與其他病友互動交流。此外，該患者為淋巴水腫康復護理中心進行CDT周期治療的首例男性患者，每次預約治療需盡量錯開與其他患者的治療時間，無論是否有一同治療的患者，都使用窗簾和屏風隔開，治療過程中充分保護患者的隱私。由于該院CDT治療師均為女性，為避免彼此尷尬，以及治療師自我保護，每次治療時安排一位實習護生，有男護生時盡量安排男護生配合治療師一同為患者進行CDT治療。經心理疏導，患者解除思想顧慮，能信任醫護人員，積極配合治療。

2.5 出院指導及隨訪

在為患者進行第1次CDT治療時，采用“邊做邊說”的方法告知患者及其家屬手法引流的順序、壓力治療的原理、如何保護好皮膚及功能鍛煉方法等，出院前教會患者自行穿壓力襪的方法與技巧，并要求其掌握壓力襪保養與維護的要點。出院后建立患者病例檔案，次日及出院后第7天、1個月、3個月分別進行電話隨訪，了解患者穿壓力襪及功能鍛煉的依從性，出院后的心理狀態與家庭、社會回歸等情況，并及時解答患者的疑問。4次隨訪患者均主訴患肢水腫控制良好，每天堅持功能鍛煉和壓力治療，未出現其他不適。

3 小結

先天性單純性淋巴管瘤并淋巴水腫臨床少見，本例患者由于病程長、部位特殊，皮膚病變與淋巴水腫進行性加重，存在自我形象紊亂，增加了治療與護理的難度。通過淋巴水腫多學科團隊的聯合會診與充分評估，確保CDT治療的安全性與可行性。治療過程中，實施手法淋巴引流減輕水腫，加強繃帶包扎的管理和皮膚護理，并指導功能鍛煉，定期測量患肢水腫情況，同時注重用藥護理、心理護理和隱私保護，出院前做好出院指導，出院后加強電話回訪。