復合保溫措施應用于胃癌手術患者的效果評價

鄭蘭芳，沈祝蘋，俞鵬飛

中國科學院大學附屬腫瘤醫院(浙江省腫瘤醫院)，浙江杭州 310022

低體溫是圍手術期的一種常見并發癥[1]。研究發現，超過一半的腹部手術患者在圍手術期都會出現不同程度的體溫降低[2]。胃癌根治術患者是低體溫發生的高危人群，其手術的復雜性，麻醉藥物的負性作用，會通過中樞和外周神經削弱機體的體溫調節作用，加上長期暴露腹腔，使患者低體溫發生率居高不下[3]。而低體溫的發生會對患者產生不利的影響，如直接減弱機體的免疫功能，增加切口感染風險；使多數麻醉藥物在體內的代謝降低，延長麻醉蘇醒時間，以及降低血小板功能，抑制凝血級聯反應，造成凝血功能障礙[4]。因此，在圍手術期給予患者科學、有效的體溫維持對促進患者早期恢復意義重大。目前臨床上的常規保溫措施對圍手術期患者體溫保持作用較差，保溫效果較為有限，且不能維持患者術中的體溫穩定[5]。復合保溫是指應用多種方法對患者進行全面保溫[6]。本研究嘗試對胃癌患者術中給予復合保溫護理，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：符合胃癌診斷標準[7]，經全麻開腹胃癌根治術，術后病理切片證實者；美國麻醉醫師協會手術危險性分級為Ⅰ～Ⅱ級；術前3 d體溫正常；耐受體溫探頭插入鼻咽部者。排除標準：術前應用抗凝或促凝藥物；伴凝血系統疾病、中樞性高熱疾病；合并其他基礎代謝疾病；合并精神器質性疾病；術中誘發低體溫、休克等而暫停手術；術前1個月有感染性發熱及應用激素治療；伴甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、雷諾綜合征等引起患者體溫異常的疾病；不愿意參與本研究者。選取2017年6月至2019年6月經浙江省腫瘤醫院確診為胃癌并行胃癌根治術的179例患者為研究對象，按照完全隨機區段分組法分為觀察組92例和對照組87例。觀察組：男51例，女41例；年齡38～70歲，平均(54.32±8.51)歲；病程2個月～2年，平均(1.36±0.34)年；手術時間127～234 min，平均(178.57±23.31)min。對照組：男46例，女41例；年齡36～72歲，平均(54.43±9.91)歲；病程1.5個月～2年，平均(1.41±0.32)年；手術時間113～238 min，平均(182.99±23.75)min。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

巡回護士于術前1 d對患者進行訪視，介紹手術的注意事項、麻醉方式，手術室的環境及布局，采用溫和的語言與患者溝通，并對患者提出的問題給予解答，確保患者以平靜的心態面對手術，從而保證手術順利進行。

1.2.1對照組

給予常規的保溫措施。提前1 d將術中所需要的沖洗液(滅菌用水和等滲鹽水)放置于手術室外圍的可調控恒溫箱內，設置恒溫箱溫度37℃。術前30 min將手術室溫度調至22～24℃，濕度40%～60%。患者皮膚常規消毒，術野常規貼3L防水敷貼，四肢和軀干加蓋普通毛毯進行保溫，液體、血漿等均常溫輸注，手術期間不再增加額外的保溫措施。

1.2.2觀察組

給予復合保溫措施。提前1 d將術中所需的沖洗液(滅菌用水和等滲鹽水)放置于手術室外圍的可調控恒溫箱內，設置恒溫箱溫度37℃。術前30 min將手術室溫度調至22～24℃，濕度40%～60%。充氣式暖風機溫度設置在32～43℃進行預熱30 min，并維持術中溫度在38～40℃。患者皮膚常規消毒，術野常規貼3L防水敷貼，四肢和軀干加蓋普通毛毯進行保溫，并用棉墊包裹雙上肢、雙大腿下側1/3至足部范圍以及肩頸部，術中注意觀察患者非手術部位是否發生暴露，一旦發生暴露，及時給予棉墊包裹，然后將一次性充氣毯覆蓋在患者下半身。術中充氣式暖風機通過升溫機將加熱的空氣持續吹入蓋在患者身上的一次性充氣毯內。提前30 min連接好輸液管路和溫液儀的循環水通路，利用溫液儀將加熱板產生的熱量傳導給加溫通道內的標準輸血/輸液管，并于4 min內將患者術中所需液體(包括氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液等)加熱至37℃，在2 h內輸注完畢。在輸注少量庫存血時，先在室溫下放置20 min復溫，再經溫液儀加溫至30℃后進行輸注，注意避免溶血。

1.3 觀察指標

1.3.1體溫和不良反應發生率

兩組患者術前由責任護士測量鼻咽溫度，術中由巡回護士采用多功能監護儀檢測探頭對患者的鼻咽溫度進行持續測量，記錄兩組術前，術中第30 min、60 min、90 min以及手術結束時的體溫，體溫<35℃為低體溫，35～37℃為正常，>37℃為發熱，并觀察患者術中及術后發生寒戰和躁動的情況。寒戰強度分級：0級為無寒戰；1級為豎毛，或(和)外周血管收縮，或(和)外周青紫但無肌顫；2級為僅1組肌群顫動；3級為1組以上肌群顫動；4級為全身肌群顫動[8]。本研究將3～4級肌群顫動持續3 min仍不消失判定為寒戰。躁動分級：不能喚醒(對刺激沒有反應，不能交流或服從指令)為1分；非常安靜(可進行本能移動，身體刺激可喚醒，但不能交流和服從指令)為2分；安靜(身體刺激難以喚醒，搖動可以叫醒，停止后入睡，可服從簡單的指令)為3分；平靜并且合作(平靜，很容易醒，可以服從指令)為4分；躁動(適度的躁動，嘗試著坐起來，聽從口頭指令)為5分；非常躁動(經常提醒限制的條件，但是不能平靜，需要身體制動)為6分；危險躁動(患者試圖拔出身體管道，翻越床欄，擊打工作人員)為7分[9]。本研究以5～7分判定為躁動。觀察并記錄兩組患者術后不良反應發生率，包括低體溫、發熱、寒戰、躁動。患者發生以上任意一種不良反應，都記為1例。不良反應發生率=發生不良反應的例數/總例數×100%。

1.3.2凝血功能

術前1 d由病房責任護士采集患者的外周靜脈血，術中30 min、60 min、90min以及手術結束時由手術巡回護士采血，送至檢驗科，應用凝固法檢測患者的凝血功能，包括血漿的凝血酶時間(TT)，參考值16.0～18.0 s；凝血酶原時間(PT)，參考值11.0～13.0 s；活化部分凝血活酶時間(APTT)，參考值26.0～36.0 s。

1.3.3失血量及麻醉復蘇時間

記錄兩組術中，術后3 h、6 h、12 h的失血量和術后的麻醉復蘇時間，由麻醉護士及麻醉醫師共同評估，麻醉醫師記錄患者的用藥停止時間。失血量：由巡回護士在手術結束時評估吸引瓶中的失血量，清點所用紗布的數量并進行稱重，1 g等于1 ml血液，術后3 h、6 h、12 h的出血量由責任護士對引流管引出的血性液體進行估算。麻醉復蘇時間=送回病房時間-用藥停止時間。麻醉護士根據國際通用的Steward麻醉蘇醒評分量表[10]，從患者肢體活動、呼吸道通暢程度、清醒程度3個方面進行評估。肢體活動：肢體無活動記0分，肢體伴無意識活動記1分，肢體伴有意識活動記2分。呼吸道通暢程度：需要支持記0分，自然狀態下呼吸道通暢記1分，遵醫囑進行咳嗽記2分。清醒程度：對刺激無反應記0分，伴刺激反應記1分，完全蘇醒記2分。量表總分為各個條目分數相加，共0～6分，大于4分表明患者清醒，可送回病房，并記錄終止時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計學分析處理，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、百分比表示，采用重復測量方差分析、秩和檢驗、x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組體溫和不良反應發生率比較

術前兩組體溫比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術中30 min、60 min、90 min及手術結束時觀察組體溫均高于對照組，且隨時間變化，觀察組體溫變化比對照組穩定(P<0.05)，見表1。觀察組術中及術后發生低體溫、高熱、寒戰、躁動等不良反應共5例，不良反應發生率為5.43%；對照組發生低體溫、發熱、寒戰、躁動等不良反應共14例，不良反應發生率為16.09%。經檢驗，x2=4.336，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組凝血功能比較

術前兩組TT、PT、APTT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術中30 min、60 min、90 min及手術結束時觀察組TT、PT、APTT均低于對照組，且隨時間變化，觀察組升高速度小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組失血量及麻醉復蘇時間比較

觀察組術中及術后3 h、6 h、12 h的失血量均少于對照組，且隨時間延長，觀察組出血速度小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。觀察組術后麻醉恢復時間為(32.37±9.53)min，對照組為(37.70±8.55)min，經秩和檢驗，Z=-3.376，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組體溫比較 ℃

表2 兩組凝血功能比較 s

表3 兩組失血量比較 ml

3 討論

3.1 復合保溫措施可維持胃癌手術患者體溫恒定

正常情況下，人體通過體溫調節中樞來維持機體正常體溫恒定，人體正常的核心體溫處于36.5～37.5℃[11]。患者在進行手術時，麻醉藥物通過中樞和外周神經引起機體的體溫調節功能減弱，患者在全身麻醉期間，下丘腦的體溫冷反應閾值會降低至34.5℃，導致患者術中低體溫發生率增加。有研究證實，手術患者低體溫會引起心肌耗氧量增加，引起患者血流動力學改變，加重心臟負荷，影響手術的正常進行，也威脅到手術安全[12]。胃癌手術患者手術消毒范圍和切口范圍較大，易導致失溫速度較快。常規保溫措施僅依靠患者自身循環，除毛毯外無其他加溫措施，對患者體溫維持略有作用，但術中輸入大量常溫液體，可使體溫下降0.5～1℃，輸入量越大，體溫下降越明顯，從而使術中保溫效果較差，對患者凝血功能、麻醉復蘇時間均有較大影響。復合保溫措施采用棉墊包裹患者暴露的外上肢，且術中通過充氣式暖風機將加熱的空氣持續吹入蓋在患者身上的一次性充氣毯內，阻斷對流散熱與輻射散熱，通過自身循環使熱量逐漸由下肢皮膚循環至全身，持續為機體提供穩定溫度，維持患者術中體溫恒定。同時，液體經溫液儀加熱至接近于人體的溫度再進行輸注，進一步將熱量傳導至各腹腔臟器、組織，有助于減緩患者身體溫度降低。本研究結果顯示，術中30 min、60 min、90 min及手術結束時觀察組體溫高于對照組，且隨著手術時間的延長，觀察組體溫變化比對照組穩定，差異有統計學意義(F組間×時間=537.435，P<0.001)，提示采取復合保溫措施有利于維持患者術中體溫恒定。

3.2 復合保溫措施可改善胃癌手術患者凝血功能

胃癌根治術患者是低體溫的高危人群，術中低體溫會使血小板功能降低，凝血因子減少，引發機體凝血功能障礙，造成術中失血量增加[13]；同時，削弱機體的免疫功能，減少皮膚血流量和組織氧供，抑制全身性免疫功能，增加術后感染的發生率[14]，影響患者早期恢復。常規保溫措施除毛毯外沒有任何外力加溫措施，保溫作用較弱，會抑制血小板功能和凝血級聯反應，影響患者的凝血功能。復合保溫措施中充氣式暖風機具有主動加熱升溫的作用，能通過熱傳導的方式使熱空氣流動到皮膚，再通過血液循環帶至全身，促進全身的血液循環，保持全身體溫穩定。溫液儀通過熱傳導作用使輸入患者體內的液體加熱至人體核心溫度，能進一步將熱量傳至腹腔臟器，有效防止患者體溫下降，降低凝血因子活性，從而改善患者的凝血功能，并降低圍手術期的失血量[13]。本研究結果顯示，術中30 min、60 min、90 min觀察組TT、PT、APTT均低于對照組(P<0.05)，且隨著時間的延長，觀察組TT、PT、APTT的升高速度小于對照組(P<0.05)。此外，觀察組術中及術后失血量低于對照組，且隨著時間延長，觀察組出血速度小于對照組(P<0.05)，提示采取復合保溫措施有利于改善患者術中的凝血功能，減少術中和術后失血量。

3.3 復合保溫措施有利于縮短胃癌手術患者麻醉復蘇時間

手術患者體內麻醉藥物、肌松藥物等殘留尚未清除，機體保護性反射尚未恢復，會引起機體通氣換氣、循環功能不足，造成術后風險。常規保溫措施僅通過毛毯進行保溫，無法維持術中患者體溫的穩定，導致機體體溫下降，抑制心臟活動，降低血壓，從而延長麻醉藥物在血液中的半衰期。伴隨麻醉藥物在體內殘留，全麻術后寒戰、蘇醒期躁動的發生率增加，患者麻醉后蘇醒時間延長[15]。復合保溫措施通過內外環境共同作用于機體，外環境通過控制手術室溫度，有效避免室溫與患者皮膚溫度相差過大，通過充氣式暖風機的熱傳導作用，為患者營造持續有效的熱環境；內環境中溫液儀對輸入患者體內的液體進行加熱保溫，維持在機體正常溫度，從而增強腎小球的濾過能力，減輕麻醉藥物對機體的不良反應，縮短患者的麻醉復蘇時間。本研究結果顯示，觀察組術后不良反應發生率低于對照組(x2=4.336，P<0.05)，術后麻醉恢復時間少于對照組(Z=-3.376，P<0.05)，提示復合保溫措施能促進胃癌手術患者術后的恢復。