新型冠狀病毒肺炎疫情防控機制對結(jié)核病防治的啟示

肖和平 劉一典

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)的暴發(fā)流行，是我國目前最為嚴峻的公共衛(wèi)生問題，自2020年1月以來迅速波及全國，引起社會各界的高度重視。疫情發(fā)生以來，黨中央和國務(wù)院高度重視新冠肺炎疫情，為迅速控制疫情，在武漢和湖北部分地區(qū)實施圍堵策略[1]等措施；隨后，中國政府做出了最高級別的承諾，出臺了各項嚴格的隔離防控措施。同時，全國各地全力馳援疫區(qū)，醫(yī)務(wù)工作者臨危不懼，勇往直前。我國采取的各項積極措施，受到WHO的贊揚。

黨中央和國務(wù)院組織建立起來的疫情防控體系發(fā)揮了巨大的作用，目前我國新冠肺炎疫情已出現(xiàn)積極向好態(tài)勢，確診人數(shù)連續(xù)減少，重癥患者減少，病亡率較大幅度降低，治愈率大幅提高。防控疫情規(guī)模與速度，以及短時間內(nèi)疫情能得到控制，彰顯了中國政府在此次突發(fā)緊急公共衛(wèi)生事件面前的及時應(yīng)對能力與制度優(yōu)勢，以及作為大國的擔(dān)當(dāng)。

作為一種新的傳染性極強的新型冠狀病毒感染所致急性呼吸系統(tǒng)疾病，我們對這種疾病的認知尚淺，還需進一步探索和總結(jié)。但是新冠肺炎疫情能夠在短時間內(nèi)由武漢蔓延并迅速播散至全國，依然說明我們沒有能更好地做好傳染源的管理，沒有能夠及時地切斷傳播途徑，從而最大程度地減少感染人群。由此，不能不說明我們醫(yī)療機構(gòu)和疾病防控體系仍然存在一些薄弱的環(huán)節(jié)，對此類疾病平時備戰(zhàn)和緊急應(yīng)對的意識、能力、機制和流程仍存在著缺陷[2]，有一些需要反思和改進的地方。

同為呼吸道為主的傳染病，結(jié)核病曾經(jīng)肆虐全國，但在我國防癆人員及各界人士共同努力下，目前獲得了一些成績。近年來，發(fā)病率、患病率和死亡率呈現(xiàn)全面下降趨勢。到2005年底，我國已如期實現(xiàn)了向國際社會承諾的結(jié)核病控制階段性目標，取得了舉世矚目的成就，受到了全球的高度關(guān)注，得到了WHO等國際組織的認可和贊賞[3]。但同時應(yīng)該清醒的認識到，雖然目前整體上我國結(jié)核病發(fā)病率和新發(fā)患者數(shù)均呈現(xiàn)逐年遞減趨勢，但我國目前結(jié)核病疫情依然十分嚴重。我國仍是世界上30個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一, WHO[4]估算的中國2018年結(jié)核病新發(fā)患者為86.6萬例，總患病例數(shù)居全球第二；利福平耐藥結(jié)核病患者6.6萬例，因結(jié)核病死亡患者為3.7萬例。同時，結(jié)核病疫情下降趨勢緩慢，若不采取其他更強有力的措施，很難達到WHO提出的2035年終止結(jié)核病的戰(zhàn)略目標[5]。

目前，社會各界齊心協(xié)力共同抗擊“新冠肺炎”疫情，并取得了階段性成效，這也給目前結(jié)核病防控及診治的各方面帶來一些啟示，值得我們借鑒、學(xué)習(xí)和反思。

一、進一步重視傳染源控制，源頭管控才是硬道理

發(fā)現(xiàn)預(yù)警病例后不到2周時間內(nèi)，我國科學(xué)家就確定了引起這些聚集性肺炎的病原為新型冠狀病毒，并證實了該病毒能夠在人際間發(fā)生人-人有效傳播。目前，認為傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[6-7]。隱性感染者也可能成為傳染源，這種情況既往在嚴重急性呼吸窘迫綜合征(SARS)疫情暴發(fā)時并沒有發(fā)生過；潛伏期患者和恢復(fù)期患者的傳染性還有待研究明確[8]。作為一種新發(fā)傳染病，對傳染源的認識也需要一個逐步積累的過程。只有及時地發(fā)現(xiàn)、確定傳染源，并做好傳染源的隔離，才能從源頭控制疫情的發(fā)展。

結(jié)核病防控也是如此，消除傳染源是控制結(jié)核病的關(guān)鍵，但對傳染源的源頭管控依舊不足。在直接面視下短程督導(dǎo)化療(DOTS)和在DOTS下針對MDR-TB使用二線藥物的標準化和個體化的治療方案(DOTS-plus)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略之下，已經(jīng)取得了較高的患者治愈率。但我國目前仍未能很好地管理和控制傳染源這個結(jié)核病流行的根源所在。早在2007年，原衛(wèi)生部陳竺部長就發(fā)出了這樣的警告：“雖然我們防治肺結(jié)核的工作已經(jīng)取得初步成功并得到國際社會的認可，我們?nèi)匀槐仨氄J識到傳染源還未得到有效控制，防治工作的壓力非常巨大”。目前，大家仍可以看到結(jié)核病在校園內(nèi)、醫(yī)院內(nèi)、公共場所內(nèi)傳播等多種傳播形式并存的現(xiàn)象，無疑證明了對結(jié)核病傳染源控制還遠遠不夠。

結(jié)核病的控制并不僅僅是對結(jié)核病患者的藥物治療。一直以來，我們認為抗結(jié)核化學(xué)治療是消除傳染源的唯一手段，放松了對肺結(jié)核患者傳染期的管理。而如何阻止結(jié)核病的傳染源在傳染性未消除前不再感染他人，僅僅依靠加強化學(xué)治療管理還是不夠的[9]。重視傳染源控制并不是指限制患者的人身自由，而是應(yīng)做好患者在傳染期的管理。在對結(jié)核病患者進行規(guī)范化治療的同時，應(yīng)盡快加強結(jié)核病患者傳染期的管理模式和措施的探討與研究，并盡早將實踐證明為成功的管理模式與措施加以推廣實施。因為，我們的目的不僅是治愈某一例結(jié)核病患者，而是最終控制結(jié)核病的流行。

二、加強結(jié)核病防治立法，從法律層面加強結(jié)核病的管理

新冠肺炎疫情取得目前的成果，不僅在于社會全方位的努力，還在于及時將“新冠肺炎”納入我國相關(guān)的法律規(guī)定。2020年1月21日，《中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會公告(2020年第1號)》[10]，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》(簡稱“《傳染病防治法》”)規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。按照“乙類管理、甲類防控”的法律規(guī)定，賦予了各部門相應(yīng)的權(quán)力。政府、各級單位按照《傳染病防治法》《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》等進行依法防控，并對不服從、不配合的行為公安機關(guān)可按照《中華人民共和國治安管理處罰法(2012年修正)》《中華人民共和國刑法》等法律進行相應(yīng)的處理。

結(jié)核病屬于乙類傳染病，在《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》[11]中規(guī)定：對患有下列傳染病(肺結(jié)核)的患者或者病原攜帶者予以必要的隔離治療，直至醫(yī)療保健機構(gòu)證明其不具有傳染性時，方可恢復(fù)工作。但是在具體工作中對患者的約束力有限，除了醫(yī)療工作者的醫(yī)療行為外，對患者的行為并無進一步的限制，無論是醫(yī)療保健機構(gòu)或者衛(wèi)生防疫機構(gòu)均無限制肺結(jié)核患者不遵守上述法規(guī)而自由行動的權(quán)力。我國目前的法規(guī)并沒有明確規(guī)定如何隔離結(jié)核病傳染源的方法措施，以及在其傳染性未消除以前如何規(guī)范其個人行為和采取相應(yīng)的有針對性的管理措施。

結(jié)核病與其他乙類傳染病具有很大的不同，肺結(jié)核主要通過呼吸道途徑傳播，更具有療程長、傳染期也較長的特點。一般認為初治肺結(jié)核治療后的痰涂片陰轉(zhuǎn)時間為1個月左右[12]，復(fù)治肺結(jié)核在2個月左右[13]，而耐多藥肺結(jié)核患者的平均痰涂片陰轉(zhuǎn)時間為6個月，部分患者更是終生帶菌。針對目前嚴峻的結(jié)核病防控形勢，尤其是耐多藥結(jié)核病的流行控制不佳的情況下，十分有必要進一步加強控制結(jié)核病傳染源的法制建設(shè)。結(jié)核病防治立法或立規(guī)一定要將結(jié)核病傳染源的嚴格管理落到實處，既有強制性管理措施，又能體現(xiàn)對傳染源個體的法律幫助和人文關(guān)懷，形成全社會的合力和正能量。呼吁盡快推動結(jié)核病傳染源的法治管理，通過國家層面的立法立規(guī)，并進一步落實、加強管理，治愈每一例能夠治愈的肺結(jié)核患者，隔離每一例傳染源直至其傳染性消除，從法律、法規(guī)層面來確保結(jié)核病患者及其周圍人群的合法權(quán)益，才能及早控制結(jié)核病疫情，為我國實現(xiàn)最終控制結(jié)核病的目標保駕護航[9]。

三、開發(fā)更有效的病原學(xué)檢測方法，是傳染性疾病診治和防控所必須的工具

無論是患者確診、判斷治愈標準、疑似患者的排查、傳染途徑的明確，等等，都離不開病原學(xué)的檢測。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會[7]在最新公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》中，仍將核酸檢測或病毒基因測序列為主要確診指標，核酸檢測結(jié)果的及時性和準確性對當(dāng)前疫情防控具有非常重大的意義。我國在短期明確新型冠狀病毒的病原體檢測，并開發(fā)出多種檢測試劑盒，無疑證明了目前我國在新病原體檢測和鑒定能力方面已經(jīng)達到了一個新階段。由此贏得了預(yù)防控制傳染病傳播的寶貴“黃金窗口期”,對比當(dāng)年對SARS疫情的防控措施有了明顯的提升[14]。

結(jié)核病的診斷也是這樣，長久以來以依靠痰涂片(萋-尼抗酸染色檢查)鏡檢和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性作為診斷的金標準，但存在敏感度不足，檢測時間長等問題。而隨著近年來分子檢測新技術(shù)的進展和應(yīng)用，核酸檢測作為衛(wèi)生行業(yè)標準已列入了我國新的《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》之中，新標準的實施，會給肺結(jié)核及早診斷及鑒別診斷、高危人群的篩查、患者管理帶來質(zhì)的飛躍，由此將能實現(xiàn)我國《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》制定的登記管理肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率要達到 50% 的目標。但是，市場上現(xiàn)有的結(jié)核分枝桿菌檢測產(chǎn)品還難以滿足對肺結(jié)核防控的需求，依然不足以實現(xiàn)“終止結(jié)核病”目標。更加及時、準確地發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，還需要依靠不斷研發(fā)新的診斷工具、檢測技術(shù)和方法。加速敏感度、特異度高，并且患者與社會均可負擔(dān)的肺結(jié)核診斷工具、檢測技術(shù)和方法的開發(fā)，才能加速實現(xiàn)2035年全球終止結(jié)核病的戰(zhàn)略目標。

四、加強職業(yè)防護，保護醫(yī)務(wù)工作者

截至2020年2月11日，對中國內(nèi)地報告的所有新冠肺炎患者分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員已有3019例感染了新型冠狀病毒(1716例為確診患者)[15]；武漢和湖北的一些地區(qū)發(fā)生了嚴重的醫(yī)務(wù)人員感染。武漢地區(qū)為醫(yī)務(wù)人員感染重災(zāi)區(qū)，累計達1080 例，占全國醫(yī)務(wù)人員發(fā)病總數(shù)的64.0%；醫(yī)務(wù)人員重癥患者占武漢地區(qū)重癥患者的 17.7%[15]，且目前已造成多例醫(yī)務(wù)人員犧牲。醫(yī)務(wù)人員感染及防護失敗的具體原因仍有待深入調(diào)查。已有證據(jù)證明該病毒較嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)更具傳染性[16]，新型冠狀病毒確實通過醫(yī)院傳播感染了醫(yī)務(wù)人員[15]。在早期確實存在很多因為防護不到位而感染的醫(yī)護人員[17]，疫情早期臨床醫(yī)務(wù)人員防護意識和能力不足帶來的嚴重傷亡讓人痛心。因此，亟需加強各類醫(yī)院的防控措施，嚴格控制醫(yī)院感染；對于戰(zhàn)斗在最前線的醫(yī)務(wù)人員，更需要強化醫(yī)務(wù)人員防護，做好醫(yī)院感染防控培訓(xùn)的同時，關(guān)心關(guān)愛及更好地保護醫(yī)護人員。

在結(jié)核病的防控中，長期存在職業(yè)暴露的問題。研究表明，我國廣大醫(yī)務(wù)人員、結(jié)核病防治人員處于感染結(jié)核的高風(fēng)險環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核分枝桿菌感染率和結(jié)核病患病率明顯高于一般人群[18]。我國醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率在50%～70%之間，年均患病率在415/10萬～2240/10萬之間；1/2以上的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對結(jié)核感染控制的重視不足，缺少醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)，消毒通風(fēng)設(shè)施不齊全，個人防護措施不充分，結(jié)核感染控制措施的實施不到位；對比國外現(xiàn)狀，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核感染控制工作較為薄弱，結(jié)核感染控制工作處于起步階段，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染患病情況與中低收入國家接近，較發(fā)達國家嚴重[19]。應(yīng)加強我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)核感染控制工作，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護意識，加強與完善相關(guān)防護措施，保護好從事防癆事業(yè)的醫(yī)務(wù)人員自身，才能更好地減少結(jié)核病的傳播與流行。

五、加強創(chuàng)新藥物和疫苗的研發(fā)

“新冠肺炎”疫情的肆虐，猶如結(jié)核病化學(xué)治療之前“白色瘟疫”的時代，缺乏有效的治療藥物，結(jié)核病的疫情難以得到有效的控制，長期危害人類健康。而正是1944年鏈霉素等藥物發(fā)明之后，進入了藥物治療的新時期，治愈了大量的患者，結(jié)核病才得以控制。而規(guī)范化的抗結(jié)核藥物治療，不僅可提高結(jié)核病患者治愈率，也為降低疫情發(fā)揮了巨大作用。

目前，尚無針對新冠肺炎的特效藥，瑞德西韋、磷酸氯喹等藥處于臨床試驗的階段[20]，或由專家共識推薦使用[21],我們拭目以待能及早出現(xiàn)更有效的藥物。目前結(jié)核病仍是全球十大死因之一,也是最大的單一感染性病原體致死原因[5]。近年來結(jié)核病疫情死灰復(fù)燃的主要原因之一，就在于耐藥結(jié)核病的廣泛傳播；耐藥結(jié)核病防治問題已是我國結(jié)核病防控面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。WHO也一再重申,迫切需要研究和開發(fā)新型抗生素以應(yīng)對耐藥結(jié)核病帶來的威脅。

疫苗的重要性眾所周知，正是天花疫苗的廣泛接種，使天花這樣一種曾經(jīng)讓人聞風(fēng)喪膽的傳染病從地球上絕跡。多種疫苗的開發(fā)應(yīng)用，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的偉大成就，為人類健康做出了重要的貢獻。但預(yù)防結(jié)核病目前仍然缺乏有效的疫苗，卡介苗僅能預(yù)防部分兒童重癥結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，但對成年人結(jié)核病的預(yù)防幾乎沒有作用；故對于結(jié)核病治療性和預(yù)防疫苗的研發(fā)十分迫切。為此，國內(nèi)外學(xué)者進行了大量的研究，目前已有多個疫苗進入臨床研究[22]，相信在不久的將來會看到新疫苗在結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病患者的輔助治療及潛伏感染者的預(yù)防治療方面發(fā)揮作用[23]。目前，新型冠狀病毒疫苗的研發(fā)，全球各大科研機構(gòu)和制藥企業(yè)已在快馬加鞭地進行。雖然疫苗研發(fā)周期長，尚待時日，但新冠肺炎具有人群普遍易感染性，有效的疫苗接種將可能使普通人群不再易感，從而打斷傳播鏈，有效保護易感人群和遏制疫情蔓延，筑起人類健康的牢固“長城”。

六、完善和加強傳染病公共衛(wèi)生體系建設(shè)

新冠肺炎疫情的暴發(fā)，說明沒有做好傳染病的“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”原則，沒有做好應(yīng)對這樣一個大型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的準備，凸顯了我國公共衛(wèi)生體系的短板。如何避免下一次“新冠肺炎疫情”出現(xiàn)？如何在早期就能控制疫情？ 如何才能更好地控制疫情？這是我們共同面對的問題和挑戰(zhàn)。

SARS疫情暴發(fā)以來，我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到了顯著加強，但目前我國公共衛(wèi)生體系發(fā)展滯后于經(jīng)濟和其他社會事業(yè)發(fā)展，仍存在多方面的問題[24]。本次突發(fā)疫情，已引起我國政府高度重視，提出要從保護人民健康、保障國家安全、維護國家長治久安的高度來認識和布置防控，要把生物安全納入國家安全體系。不僅是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理體系，我國公共衛(wèi)生體系也必將會得到進一步的提升。結(jié)核病目前仍有聚集性發(fā)病[25-26]，甚至造成突發(fā)公共衛(wèi)生事件[27]；結(jié)核病防治服務(wù)體系還存在一些不足之處[28]，完善和加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)也必將促進結(jié)核病疫情的防控工作。

七、加強宣傳與健康教育，做好社會動員

“新冠肺炎”疫情以來, 全國各級政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、民間組織等積極開展宣傳教育活動；各級政府通過新聞發(fā)布會等形式及時通報疫情信息及防控工作進展；并組織專家發(fā)布公眾預(yù)防工作指南，指導(dǎo)民眾加強自我防護[1]。通過各種途徑所做的全方位宣傳和全民動員，幾乎震聾發(fā)聵。相比之下，結(jié)核病似乎已被大多數(shù)人“遺忘”，目前公眾結(jié)核病防治知識知曉率不高，信息獲得途徑單一，宣傳不到位，應(yīng)針對不同的目標人群開展結(jié)核病防治知識宣傳[29]，需加強結(jié)核病防治知識的宣傳力度和擴大宣傳范圍，并應(yīng)借助現(xiàn)代媒體的各種途徑，開展多形式的結(jié)核病健康促進工作，加強進行公眾結(jié)核病防治知識和政策的宣傳與普及，以提高人群的結(jié)核病防治核心信息的知曉率。

八、加大幫扶力度，減輕患者負擔(dān)

對于“新冠肺炎“的治療費用問題，都實行先救治后結(jié)算；確保患者不因費用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治[30]。但對結(jié)核病患者來說，GeneXpert檢測等診斷新技術(shù)價格不菲，仍有很多患者不能承擔(dān)；耐藥結(jié)核病治療療程長，藥物費用昂貴，是導(dǎo)致許多人因病致貧、因病返貧的災(zāi)難性疾病，如能實現(xiàn)結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病診療費用的大幅度減免，將使得更多的患者得到及時有效的治療，并提高治療依從性，改善治療效果。結(jié)核病不僅是單一的疾病，更是一個需要全社會共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，需要強有力的政府承諾和政府、財政等多部門的協(xié)同努力，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，以保障患者得到及時診治，進而加強防控效果。

此外，本次新冠肺炎救治中，“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的四集中原則，在結(jié)核病診治中還做的不夠，值得反思。新冠肺炎診治中也采用了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上咨詢服務(wù)等用于院前篩查和輔助診療等[31]，在結(jié)核病診治中采用更多的遠程醫(yī)療是否可以減少結(jié)核病傳播也值得探索。國家對新冠肺炎疫情危機之下不同人群的心理危機干預(yù)及時推出了指導(dǎo)意見[32]，并開設(shè)了心理援助熱線等；在結(jié)核病的防控中也應(yīng)做好患者、家屬、醫(yī)護人員的心理疏導(dǎo)等工作。美國的機器人Vici全程參與新冠肺炎治療，最大限度地減少了醫(yī)護人員與患者的直接接觸，很好地保護了醫(yī)護人員免受感染；類似的遠程醫(yī)療設(shè)備將更多地運用于醫(yī)療行為之中，并或可部分代替醫(yī)護人員工作[33]，值得在結(jié)核病診治中采用及推廣。

在全國人民萬眾一心的共同努力之下，相信定能戰(zhàn)勝“新冠肺炎”疫情！陰霾終將散去，四海春暖花開！我們從目前新冠肺炎防控救治的各項有力措施中汲取經(jīng)驗，對于改進結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀、促進與改善我國目前結(jié)核病防控措施均具有十分重要的意義，必將加速實現(xiàn)終止結(jié)核病流行的宏偉目標。