3D多功能傷口評估尺

陳昌晶 楊 瑞

(西安培華學院，陜西 西安 710125)

0 引言

隨著人口老齡化進程的加劇，生活不能自理且比例還在不斷上升的長期臥床的病人，慢性創傷-潰瘍流行在家庭護理是逐年增長的壓力。褥瘡是國內和國外的保健重點、難點問題。因此，如何準確地評估局部傷口壓力性潰瘍患者是壓瘡護理診斷的一項重要措施，并根據褥瘡的嚴重程度，需要最關鍵的一步，要進行風險評估。

1 3D多功能傷口評估尺的意義

臨床上基本是用肉眼判斷，沒有具體的數據，不夠客觀。甚至用傳統的直尺，壓瘡只能測量范圍，不能提供準確的數據分析。在醫療裝置上的測量，評估和治療現狀褥瘡，最常用的評估方法是原發性和繼發性指標安德森評分方法；布雷登得分，得分Norton5各種參數和營養評估方法，尤其是Norton5類型的參數和營養評分分值在高價值導向結合使用，研究表明Norton5類型的參數得分，得分為營養篩選護理實踐中的工具，它可以減少壓力潰瘍發生率至60%。研究表明，堅持預測壓力性潰瘍的風險分級對研究老年患者的壓瘡發展、惡化有著重要的意義。

2 分析壓瘡發生的因素

2.1 外在因素

外在因素主要包括產生于皮膚及軟組織上的機械力(包括壓力、摩擦力、剪切力)。

2.2 內在因素

內在因素主要包括皮膚軟組織對機械力的敏感性(包括局部潮濕、營養不良、活動度和移動度、年齡、體溫等)對局部組織長期的、持續性的垂直壓力。

3 確定傷口評估尺內容

3.1 傷口大小

測量壓瘡傷口時，不管身體任何部位的傷口，傷口的長度應沿著身體長軸方向進行測量，寬度應沿著與長軸垂直的方向進行測量。測量表面最寬、最長處，以頭為坐標，縱向為長，橫向為寬。

3.2 傷口深度

傷口深度是以傷口的最深部為底部垂直于皮膚表面的深度。

3.3 潛行情況

傷口潛行，指的是存在于無法從傷口表面看到的深部被破壞的組織，通常在表面可見傷口邊緣內卷，周圍組織有炎癥反應。測量時將無菌消毒長棉棒沿著傷口邊緣深入至能到達的最深處，棉棒與皮膚表面平齊到棉棒頭的距離即為潛行深度。潛行通常呈隧道型分布，以病人的頭部為12點，足部為6點，按順時針方向測量與記錄。

3.4 創面床顏色

傷口內各種組織和顏色的比例用25%、50%、75%和100%來表示。記錄為：黑色壞死組織50%，黃色腐肉組織25%，紅色肉芽組織25%。

3.5 材質選擇

為便于一次性的使用，選用紙質材料制作評估尺。探針選用硬紙做成10cm針狀。評估尺包括探針來測量傷口深度、時鐘方便記錄護士為病人測量壓瘡的具體時間、旋轉軸圓心、個人信息(包括姓名、性別、年齡、ID號)、傷口編號(同一患者存在多個傷口時，直接給傷口編號填寫①②③……標識傷口)、粘貼紙、延長粘貼位、基底顏色對比(傷口內各種組織和顏色的比例用25%、50%、75%和100%來表示。記錄為：黑色壞死組織50%，黃色腐肉組織25%，紅色肉芽組織25%。)、部位序號、測量刻度、人體圖譜分區。

4 預防壓瘡措施及其護理

4.1 預防壓瘡

定時更換體位，適當的體位和每兩小時翻身一次，避免局部組織長期受壓，可減少壓瘡的發生率。在轉移過程中，護士應嚴格謹慎地移交患者的局部皮膚狀況，并采取護理措施以防止長期局部皮膚壓力。

避免將同一部位，尤其是臀部和臀部尾部長時間壓在硬床上，并定期翻身以減少壓瘡。

用較軟的空氣床代替硬床，以防止骨骼部分直接壓在硬床上，造成局部組織皮膚長時間受壓，血液循環障礙，從而加重壓瘡嚴重程度。

壓瘡的患者，需要去醫院進行相應的治療，例如清理潰瘍表面。選擇敷料時，請選擇頻率低且易于去除的敷料，以避免對皮膚造成機械損傷。

對于失禁患者，注意保持皮膚和被褥清潔干燥，經常清洗會陰部皮膚，及時更換尿墊，當床單或內褲起皺時會增加皮膚的摩擦力，所以要勤換衣褲、床單、襯墊等保持皮膚光滑。

改變身體姿勢：對于長時間臥床的患者來說，這是最簡單，最有效的方法。方法：有活動能力的老年人不應躺在床上太多；那些不能獨自移動的人應該在他人的幫助下進行適度的運動；一旦病情緩解，應鼓勵患者盡快起床。

營養不良是壓瘡的原因之一。因此，為保持適當的營養和合理的飲食習慣，壓瘡患者應給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，以增強機體的抵抗力和組織修復能力，預防感染，增強免疫力，維護皮膚和黏膜健康。

4.2 護理措施

改善患者的總體營養狀況：對于長期臥床休息和惡病質，應注意加強營養，并應高蛋白、高維生素、高熱量飲食根據情況給予補充，必要時應給予補液、輸血和靜脈注射，注入高營養素以增強抵抗力和組織修復。

預防壓瘡的工具：減壓設施包括動態減壓設施和靜態減壓設施。動態減壓設施，例如氣墊床，是預防壓瘡的理想方法。電子氣泵用于定期充氣或排出空氣，從而改變身體與床墊的接觸部位并降低局部壓力。

治療：一般來說，壓瘡的治療是局部治療和全身治療的結合。目前，認為在無菌條件下潤濕有利于傷口上皮細胞的形成，促進傷口肉芽組織的生長和傷口愈合，保持壓瘡傷口濕潤，并可以減少換藥次數并縮短換藥時間和治療時間。根據壓瘡傷口的不同階段，選擇合適的新敷料以改善局部血液供應和氧氣供應，表面光滑，摩擦力低，減小了受壓部件的剪切力，同時，它可以吸收皮膚分泌物并維持皮膚的正常pH值和溫度，可以預防和護理I期壓瘡。對于深部骨質疏松癥和壓瘡治療不佳，可以采用手術治療來加速愈合。

心理護理：對于長期臥床的老年人或脊髓損傷壓瘡，生活不能自理者，操作中應用輕柔的話語和動作，以微笑面對病人，給予病人關愛，使他們樂于接受治療和護理，以此達到心情舒暢。護士應采取多種溝通方法和患者溝通，積極輔導，促進體力恢復，避免患者產生焦慮、恐懼和悲觀的情緒。

教育宣教，包括飲食、皮膚情況，改變錯誤陳舊的壓瘡護理觀念，以節約、高效的方式進行壓瘡護理，普及壓瘡知識，并能讓其理解復述并配合進行預防和保健知識的發展，使他們能夠學習和掌握技能，以預防壓瘡，褥瘡，積極參與預防和護理、使護理人員充分了解壓瘡的重要預防措施。