長(zhǎng)期臥床糖尿病患者合并Ⅳ期特大壓瘡的多元化康復(fù)護(hù)理

武蕊 林梅

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的局限性組織破損和壞死，通常位于骨隆突處，由壓力(包括壓力聯(lián)合剪切力)所致[1]。我科于2018年8月收治了1例長(zhǎng)期臥床糖尿病合并骶尾部Ⅳ期特大壓瘡、左股骨頸骨折術(shù)后、低蛋白血癥的患者，經(jīng)過35 d的局部壓瘡處理、血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持、體位管理和心理康復(fù)等多元化康復(fù)護(hù)理，患者一般狀況得以改善，骶尾部壓瘡明顯好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，70歲，因“四肢活動(dòng)不利2年+”，為求進(jìn)一步康復(fù)治療于2018年8月1日入院。入院時(shí)神志清楚，呼吸平穩(wěn)，問答切題，構(gòu)音清晰，時(shí)間、空間、人物定向力可。臨床診斷為Ⅱ型糖尿病、左股骨頸骨折術(shù)后、受壓區(qū)壓瘡、低蛋白血癥。查體：體溫36℃，心率108次/min，呼吸 21次/min，血氧飽和度98%。四肢肌力：雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，雙側(cè)肌張力正常，雙膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限。Barthel指數(shù)評(píng)分30分。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：感覺2分，潮濕3分，活動(dòng)力2分，營(yíng)養(yǎng)2分，摩擦力和剪切力1分，總分10分，屬于壓瘡高危。依據(jù)傷口評(píng)估三角理論[2]，對(duì)壓瘡創(chuàng)面的傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3方面進(jìn)行評(píng)估：傷口位于患者骶尾部，為Ⅳ期壓瘡；傷口床大小：14 cm×9 cm×1.5 cm，全層皮膚缺失，創(chuàng)面可見筋膜，大量滲血滲液，惡臭味(+++)，12點(diǎn)方向竇道潛行，最深處為2.5 cm；傷口邊緣發(fā)紅，有炎癥反應(yīng)；傷口周圍皮膚浸漬明顯，有色素沉著1～2 cm。入院當(dāng)天留取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果示：鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌、產(chǎn)氣腸桿菌。由于患者高齡，Ⅱ型糖尿病史20年+，體型肥胖(BMI 31.25 kg/m2)，血常規(guī)結(jié)果示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.16×1012/L，血紅蛋白101 g/L；血生化結(jié)果示：總蛋白56 g/L，白蛋白28 g/L，提示低蛋白血癥，上述不利因素均會(huì)對(duì)壓瘡傷口愈合造成影響。入院后給予患者降糖、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療，配合針灸、理療及關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療，加強(qiáng)其營(yíng)養(yǎng)，每日壓瘡部位換藥，留取傷口分泌物培養(yǎng)，密切觀察病情變化。2018年9月1日，患者骶尾部壓瘡創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)，紅色肉芽占90%，已未見滲液，血糖控制穩(wěn)定，于2018年9月4日出院。

2 護(hù)理

2.1壓瘡創(chuàng)面的處理 患者入院后，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其壓瘡創(chuàng)面基本情況進(jìn)行評(píng)估，護(hù)士長(zhǎng)填寫《院外壓瘡上報(bào)表》上報(bào)至醫(yī)院護(hù)理部，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)傷口造口專業(yè)小組會(huì)診，由傷口治療師進(jìn)行再次評(píng)估并指導(dǎo)治療。本研究中結(jié)合患者高齡、糖尿病史、營(yíng)養(yǎng)狀況較差及下肢活動(dòng)不利等情況，制定換藥方案。基本原則為每日換藥1次，如滲出過多超過敷料面積的70%～80%，則隨時(shí)換藥。具體如下：(1)傷口床：清理創(chuàng)面、防止感染。用0.9%生理鹽水清潔創(chuàng)面，以銀離子藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，以達(dá)到清除腐肉和有效抗菌的目的。(2)傷口邊緣：用0.9%生理鹽水沖洗竇道，以銀離子藻酸鹽敷料進(jìn)行填塞，再使用泡沫敷料進(jìn)行創(chuàng)面表面覆蓋，有效吸收滲出液，最后以無菌紗布進(jìn)行外表覆蓋并固定。(3)傷口周圍皮膚：每次換藥時(shí)以有效成分0.45%～0.55%的碘伏對(duì)傷口周圍皮膚進(jìn)行消毒；每次大便后，使用溫水幫助患者清洗并用軟毛巾擦拭，保持肛周皮膚清潔干燥，避免大便浸漬導(dǎo)致骶尾部壓瘡二次感染；使用3M造口皮膚保護(hù)膜擦拭壓瘡周圍皮膚及肛周，減少刺激。14 d后患者創(chuàng)面壞死已基本清除，可見紅色肉芽及白色筋膜，血運(yùn)良好，滲液減少，20 d后患者創(chuàng)面紅色肉芽較前增多，滲液明顯減少，出院前患者創(chuàng)面紅色肉芽約占90%，無滲液。

2.2紫外線聯(lián)合超短波物理治療 小劑量的紫外線照射可刺激DNA的合成和細(xì)胞分裂，促進(jìn)肉芽組織及上皮的生長(zhǎng)，加速傷口愈合。臨床上可用于治療各種感染創(chuàng)面、遷延不愈的傷口和皮膚潰瘍等[3]。該患者的Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面有潛行竇道，宜采用體腔照射法，控制腔內(nèi)感染。具體操作方法：每次換藥消毒創(chuàng)面后，用石英導(dǎo)子對(duì)竇道進(jìn)行紫外線照射(設(shè)備：ZYY-9型紫外線治療儀)，每次給予5個(gè)生物劑量，時(shí)間約10 s，促進(jìn)竇道愈合。在進(jìn)行體腔照射前，石英導(dǎo)子應(yīng)先在75%酒精中至少浸泡30 min，用無菌紗布擦干后再使用。選擇合適的石英導(dǎo)子，置入壓瘡竇道內(nèi)，直接接觸竇道照射。治療完畢，將石英導(dǎo)子從患者體腔內(nèi)取出，流動(dòng)水下沖洗干凈后浸泡在75%酒精中消毒，10 d為1個(gè)療程，1次/d，連續(xù)做2個(gè)療程。中小劑量的超短波治療能改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)、病理產(chǎn)物、細(xì)菌毒素的清除及水腫的消散，增強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng)，促使肉芽組織、結(jié)締組織生長(zhǎng)加快，加速組織修復(fù)愈合[3]；同時(shí)高頻電場(chǎng)不利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，達(dá)到間接抑菌的作用[4]。采用脈沖超短波治療機(jī)，每日換藥完成后，將電極置于患者骶尾部，尾骨處放置棉墊，電極不得直接貼近皮膚，與皮膚之間間隔距離1～2 cm，治療劑量選擇微熱量，20 d為1個(gè)療程，每日1次，每次20 min。

2.3血糖控制及營(yíng)養(yǎng)支持 每日監(jiān)測(cè)空腹及3餐后血糖，調(diào)整藥物劑量，遵囑給予門冬胰島素及甘精胰島素皮下注射控制血糖，指導(dǎo)患者合理糖尿病膳食，住院期間，患者血糖控制良好。遵囑靜脈輸注人血白蛋白，口服給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)500 mL/d，增加蛋白質(zhì)攝入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，患者出院時(shí)白蛋白上升至39 g/L。有效處理壓瘡的同時(shí)，積極糾正低蛋白血癥，促進(jìn)傷口愈合。

2.4體位管理 壓瘡的預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療。大多數(shù)的有效預(yù)防措施可通過減少受壓持續(xù)時(shí)間、降低壓力及剪切力來實(shí)現(xiàn)[5]。對(duì)于本例患者，病情導(dǎo)致雙下肢活動(dòng)不利，已發(fā)生骶尾部壓瘡，臨床工作中要及時(shí)給予局部減壓。責(zé)任護(hù)士每1～2 h協(xié)助患者翻身1次，并配合使用間歇性充氣床墊、R型體位墊及軟枕，盡量保持腰椎在同一水平線上，使患者臥位時(shí)全身放松。

2.5肢體功能訓(xùn)練 針對(duì)患者病情給予關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、直線偏光紅外線理療及針灸等康復(fù)治療項(xiàng)目。由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者做膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。

2.6心理護(hù)理 患者由于長(zhǎng)期臥床且活動(dòng)受限，加之擔(dān)心壓瘡難以愈合，導(dǎo)致其情緒焦慮、低落，不愿與他人溝通。為此，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與家屬進(jìn)行溝通，深入了解患者既往情況，向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生、發(fā)展的過程及危害性，每日換藥時(shí)匯報(bào)壓瘡愈合情況，以鼓勵(lì)患者，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。利用醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)務(wù)社會(huì)工作站的便利條件，讓醫(yī)務(wù)社工介入康復(fù)護(hù)理中，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予人文關(guān)懷，減輕疾病帶來的生理痛苦和心理壓力。

針對(duì)本例糖尿病合并Ⅳ期特大壓瘡的患者，在積極處理局部創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，依據(jù)傷口評(píng)估三角理論，對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行正確評(píng)估，結(jié)合患者家庭經(jīng)濟(jì)條件，提供多元化康復(fù)護(hù)理方案，選擇合適的換藥方式和敷料，加速創(chuàng)面愈合，減輕患者及家庭照顧者的負(fù)擔(dān)，改善了護(hù)士對(duì)復(fù)雜壓瘡傷口的處理能力，值得向臨床推廣。