冰敷療法在全膝關節置換術疼痛護理中的研究進展

牛佳星 王菲 梁曉芹

(北京積水潭醫院矯形骨科，北京 100035)

全膝關節置換術(Total knee arthroplasty,TKA)是治療膝關節骨性關節炎的重要手段,該方法通過改善下肢力線，緩解炎癥，改善膝關節活動功能及膝關節穩定性，從而提升患者的生活質量[1-2]。但術后疼痛是困擾患者的突出問題。有文獻[3]報道，TKA術后約60%的患者發生重度疼痛，約30%的患者出現中度疼痛。因此，疼痛是TKA術后臨床護理工作中需要解決的重要問題。2016年，中國髖、膝關節置換術加速康復——圍手術期疼痛與睡眠管理專家共識[4]中推薦冰敷療法為住院期間預防性鎮痛的方法。其在減輕術后疼痛方面的療效已被大多數學者認為是行之有效且并發癥少的物理鎮痛方法。在英國及澳大利亞等國家，冰敷鎮痛治療已廣泛應用于臨床，被認為是一種標準的治療手段，但在其他國家冰敷鎮痛的應用及其有效性仍存在爭議，最佳冰敷方式、方法、頻率及其效果評價等尚無統一標準。鑒此，本文就冰敷療法在TKA術后疼痛護理的最新研究進展進行綜述，以期為臨床提供借鑒。

1 TKA術后疼痛原因及冰敷鎮痛機制

1.1TKA術后疼痛原因 TKA術后疼痛的主要原因是由于術中與術后的各種化學性、炎癥性和機械性因素導致關節內部組織和結構受到刺激，進而形成疼痛的神經沖動。

1.2冰敷鎮痛機制 冰敷可使血管收縮,血管壁的通透性降低,炎性滲出減少,抑制細胞的活動,降低神經末梢的敏感性,從而減輕疼痛[5]。

2 冰敷療法鎮痛的方法學研究

2.1冰敷方式的選擇 選擇合適的冰敷方式是鎮痛效果的重點。目前我國大多數鎮痛方式為冰袋冰敷，臨床上冰袋的材質多種多樣，大致分為清水冰袋、生物化學冰袋、鹽水冰袋及酒精冰袋等。材質的不同，給予患者的體驗大不同，其對鎮痛也存在不同的效果。其中，清水冰袋效果肯定，經濟實用，但其硬度較高，與肢體接觸面積小，更換頻繁，具有固定難、恒溫時間短的缺點，且其與膝部貼合度較差；同時，冰袋融化過程中產生的冷凝水，易導致傷口污染，使用極為不便。生物化學冰袋材質特殊，外包裹防水纖維，且冰袋內是混合物和有機溶劑構成，具有可存放于-7 ℃冰箱不結冰的特質。有學者[6]研究發現，改良后的冰敷材質可保持恒溫狀態，但并沒有明顯減輕術后疼痛。其原因可能與樣本量較少有關，需加大樣本量來進行研究。也有研究[7]表明，醫用生物冰袋可通過冰箱有效快速冷凍，且攜帶便利，可重復使用，節約醫療成本，還可隨患肢形狀隨意彎曲，完美塑合膝關節形狀，冰敷效果較清水冰袋更佳。鹽水冰袋采用其化學屬性溶液沸點上升冰點下降的原理，使其在-18 ℃的冰箱中仍可呈霜狀，放置室溫3 h后仍保持-4 ℃。鄧麗等[8]將386例患者采用隨機分組的方法，分別采用自制10%鹽水冰袋及普通冰袋進行冰敷治療，結果發現10%鹽水冰袋冰敷可有效減少TKA術后的腫脹和疼痛。生理鹽水為臨床常用溶液且此研究樣本量大，設計較為合理，結果也可靠，可作為冰袋溶劑的首選。但徐娟等[9]認為，普通的清水冰袋有一定的缺陷，而30%的酒精冰袋在室溫18 ℃～24 ℃持續3 h溫度仍為-3 ℃。其將78例TKA術后患者隨機分組，對照組采用清水冰袋冰敷，實驗組采用30%酒精冰袋冰敷，結果顯示，采用酒精冰袋更有利于減輕術后關節疼痛。 此研究樣本量偏小，且30%的酒精冰袋需要經過專業人員配置，是否真正適用于臨床，有待證實。

2.2冰敷頻率及時間的選擇

2.2.1開始時間 有研究[10]指出，創傷后0～6 h開始冰敷，患者在冰敷后6～24 h腫脹與疼痛的消除效果最好。原因可能是由于創傷后機體產生的炎性介質尚未達到高峰，此時給予冰敷作用更為明顯。

2.2.2頻率及療程時間 為避免術后血液流通不暢和凍瘡等不良事件的發生，臨床常采用間斷冰敷膝關節，2次/d，并以此做為常規方案[11]。既往有多位學者在TKA術后應用局部持續冰敷治療，但結果表明，其對術后疼痛無明顯改善[12]，且易導致局部組織的損傷[13-14]。有研究[15]將120例TKA術后患者分為對照組、間歇冰敷組、持續冰敷組，其中對照組只行常規護理，間歇組術后立即冰敷，持續3 d，2次/d，每次30 min；持續冰敷組除常規護理外，術后立即持續冰敷24 h，結果顯示，間歇冰敷組和持續冰敷組均可降低患側膝關節的圍度和疼痛評分(VAS)，持續冰敷組較間歇冰敷組效果更優，各指標的差異顯著。此研究采用生物化學冰袋進行對比研究，更貼近于臨床，且得到的效果顯著，故術后持續24 h冰敷作為臨床冰敷方案較為推薦。秦丹等[16]將80例TKA術后患者隨機分為試驗組與對照組，每組各40例，試驗組術后即給予48 h持續冰敷，對照組每冰敷2 h后間斷30 min，并于術后3 d內比較兩組患者VAS評分，結果顯示，試驗組冰敷鎮痛效果優于對照組，且不影響患者早期恢復下地活動，安全可靠，值得推廣。同時，兩組患者術后均未有凍瘡、雷諾現象或運動感覺障礙等情況發生。在選擇冰敷療法緩解疼痛時往往最擔心的并發癥就是凍傷，Dundon等[17]報道了2例冰袋冰敷引起的髕骨表面皮膚壞死，并診斷為凍傷。但多數的相關報道[6,11-16]中冷敷為相對安全，是并發癥較少的一種疼痛護理方式。

綜上，間斷冷敷作用于小血管后可使小血管痙攣，破裂的小血管內形成血栓，因此可減少局部出血，但不能減少炎癥物質的滲出，故冷敷停止后，膝關節周圍溫度升高，淺部組織血管由收縮狀態迅速轉為舒張狀態，導致破裂的小血管二次出血，最終使組織充血，疼痛加劇[18]。因此我們認為，術后即刻聯合持續冰敷可更高效地達到術后鎮痛的目的，更能間接促進患者的康復。凍傷往往在環境溫度下降到10℃或以下時發生，此時皮膚感覺開始發生改變，且血管發生收縮，導致組織供氧減少。雖相關文獻報道較少，但在臨床護理工作中，護理人員要密切觀察患者皮膚情況，做好患者保護工作，嚴格避免并發癥的發生。

2.3改良冰敷方法的推進

2.3.1加壓冰敷療法 加壓冰敷適用于各種術后患者疼痛與腫脹的護理治療，冰袋聯合彈力繃帶持續加壓冰敷，具有壓迫療法及冷療的雙重功效，可達到更好的消腫鎮痛效果。Song等[19]比較了加壓冰敷和普通冰敷的效果，結果顯示，加壓冰敷在術后早期康復階段有益，后期二者無顯著區別。楊秋生等[20]研究表明，TKA術后24 h內持續應用改良加壓冰敷比普通冰敷方法的術后恢復效果好，可有效減少患肢疼痛腫脹，但該研究僅觀察至術后7 d，未進行后續觀察。以上兩組對比研究隨訪時間較短，加壓冰敷是否能夠改善TKA術后疼痛還有待于臨床研究中證實。王春萍等[21]研究中，對照組采用普通繃帶包扎，10%鹽水冰袋冰敷；觀察組用彈力繃帶包裹患肢后用10%鹽水冰袋冰敷，再用彈力繃帶加壓包扎，兩組均持續3 d。結果顯示，觀察組VAS評分低于對照組，可有效減輕TKA術后膝關節腫脹和疼痛，加快腫脹及疼痛的消退。但該方法極易導致加壓包扎過緊，需專業人員操作，且時刻監測患肢血運情況，避免回流受阻。加壓包扎的時效及壓力值還需進一步確定探討。

2.3.2滾動壓迫冰敷療法 此方法是研究者自行制作的冰敷裝置，其制作流程為：將80 mL的乙醇溶液(75%)和160 mL的鹽水溶液裝入500 mL的營養袋中，待排盡袋內空氣，放入冰箱冷藏5 h，于患者使用時揉搓變成沙狀，而后將制成的冰袋纏繞于粘毛器滾筒上 ，用吸水性良好的雙層軟棉布包扎固定，護理人員手持滾筒柄，來回滾動于患側位置，并適當施加壓力冰敷患肢。此研究結果顯示，滾動式冰敷壓迫療法相對于傳統冰敷療法更有助于減輕TKA術后疼痛和患肢腫脹，促進患者膝關節功能的恢復[22]。此方法雖效果良好，但相對消耗人力物力，就臨床實際情況而言，較不易開展實行。

2.3.3循環加壓冰敷系統 循環加壓冷療系統由冰桶、冰囊、泵、連接管及電源組成，原理是將冰水混合物通過泵循環方式，使冰囊內的水溫在6～8 h內維持在10 ℃左右，該方法結合了局部壓力和冰敷的雙重作用，其原理是將冰水混合物通過泵的作用，循環工作于冰敷設備。阮小燕等[23]選取的38例患者，分別采用傳統冰敷治療和循環加壓冰敷治療，兩組患者均于術后即刻開始連續冰敷48 h，分析結果為術后24 h和l周時，實驗組VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。但此樣本量偏小，未來還需擴大樣本量，進行前瞻性研究。其次，此研究機器為美國DGO公司生產，是否能得到有效開展，就醫院層面需考慮成本問題。佟冰渡等[24]將實驗組采用加壓冷療循環系統，對照組采用加壓冷療，其結果顯示，實驗組術后第1天及第4天髕骨周徑及中性粒細胞百分比均低于對照組，加壓冷療系統可在膝關節置換早期起到減輕關節腫脹及減少炎癥反應的效果，TKA術后炎性介質的釋放可刺激外周疼痛感受器，是引起膝關節疼痛的主要原因[25]，遺憾的是此研究未對疼痛指標做出監測，今后的研究中可擴大研究范圍，以期探討對疼痛治療的效果。Schinsky等[25]進行了一項前瞻性的研究，結果顯示，循環加壓冰敷系統與普通冰袋相比，在出院和3周隨訪時，平均疼痛水平無明顯差異。但在6周時的平均疼痛水平存在顯著差異。該研究樣本適中，對照研究合理，結果較為可信。循環加壓裝置需定時按量加入冰塊和水，于護理工作來講，使用過程中要求控制壓力及管路，高舉冷卻器等，操作較復雜，且其由于管路的約束，患者的功能鍛煉及下地行走受到了限制，患者有跌倒的風險。于患者而言依從性高，且幾項實驗中均未發生不良刺激，安全性好，易被患者及家屬接受，但醫療成本高，住院費用有所增加，又不易被患者及家屬認可。

2.3.4全自動冷療儀 隨著科學的進步和醫學的發展，全自動冷療儀開始進入各大醫院，而在歐洲國家，持續的加壓冷療是TKA術后解決疼痛腫脹等問題的標準治療措施。有研究[26]表明，TKA術后采用全自動冷療儀與自制冰袋(乙醇與水混合物)冰敷24 h，觀察兩組患者膝關節腫脹程度及疼痛評分，結果冷療儀組的患者術后6 h及24 h的疼痛評分均低于對照組。傳統自制冰袋冰敷過程中需不斷更換冰袋保持恒溫，而全自動冷療儀可自動制冷，由微電腦控制保持精確的水溫，明顯減少了護理工作量，但費用相對較高，選擇時需考慮患者的消費水平。此研究對比的自制冰袋，對照組選擇局限有偏倚，且自制冰袋具有易浸潤敷料等問題，因此還需選擇其他冰袋材質或方式，減少干擾因素，提高證據等級，進行高質量的研究。Bech M等[27]的研究中，干預組TKA術后立即開始使用自動冷療裝置，而對照組給予常規冰袋，使用線性回歸對術后24 h及48 h的疼痛評分(NPRS)做出統計，結果發現，電動冷療裝置對TKA術后疼痛并沒有顯著影響。因此，對TKA術后提供冷療裝置的醫療成本和資源可能不是必須的。此項研究存在潛在的影響因素，未對包扎傷口的介入材質進行對比，且采用的為隨機對照分組，復雜性較高，以后的研究中可擴大樣本量，減少潛在干擾因素及偏差，提高研究的質量。

3 冰敷療法臨床鎮痛效果的評價

3.1冰敷療法對鎮痛藥物應用的影響 臨床鎮痛藥物多種多樣，相對的其不良反應也較多，如阿片類對于術后靜息痛效果較好，而對于運動痛則效果欠佳，臨床較常見的不良反應有惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等，最嚴重的為呼吸抑制。Ni S H等[28]研究結果發現,冷凍組術后第2天的疼痛均有減輕，差異有統計學意義(P<0.05)，提示冰敷療法在TKA術后對患者是有效的，可為臨床工作提供依據。Holmstrom等[29]將TKA術后患者分為3組，對照組、加壓冰敷組與硬膜外鎮痛組，該研究表明無論是靜息還是活動，加壓冰敷組的VAS評分均比對照組低，但差異無統計學意義(P>0.05)。對照組嗎啡類藥物的應用在術后48 h內的消耗平均為27.1 mg，加壓冰敷組為17.3 mg,硬膜外鎮痛組為17.7 mg，差異有統計學意義。除冰敷鎮痛相對于硬膜鎮痛具有無創的優勢外，筆者認為加壓冰敷可降低嗎啡消耗，且更簡單安全，因此認為加壓冷敷治療可接近或達到硬膜外鎮痛和阿片類鎮痛藥物的效果。但該研究干預時間短，缺乏隨訪，VAS作為疼痛評估的量化表，對評分差異無統計學意義的原因未進行分析，故結果是否可靠還需進一步證實。也有學者[30]將加壓冷敷治療的患者與使用硬膜外鎮痛的患者進行對比，發現兩組患者的VAS評分及鎮痛藥消耗方面無明顯差異。Elke等[31]在一項前瞻性雙盲的研究中采用計算機輔助冷凍療法(CAC)控制溫度，冷療組的溫控為10～12 ℃，對照組的溫控為21 ℃，術后第4天急性期的鎮痛藥物使用情況表明，冷療組(47片)明顯低于對照組(83片)，差異有統計學意義，兩組術后7 d內使用CAC后與使用前的NRS評分均減少，平均降低0.9和0.7，差異有統計學意義。表明計算機輔助冷療設備可降低TKA術后的疼痛，溫度為10～12 ℃的冷療組效果更佳，可顯著減少鎮痛藥物的應用。該研究樣本量雖小，但設計對照合理，存在盲法評價及重要的質量評價指標不明確的缺點，結果的準確性還需進一步考證。宋美娜[32]研究中發現，應用冷敷療法可明顯減少術后24 h、48 h、72 h的自控鎮痛泵按壓次數，從而減少了惡心嘔吐并發癥的發生。此研究樣本量小，兩組患者的基線(如患者的藥物敏感性、依從性及胃腸功能影響患者按壓次數等因素)存在差異，因此，結論需要進一步證實。Bastiaan P[33]的一項研究中，24例患者術后即刻采用連續冷療裝置，26例患者采用碎冰冰袋于術后敷于彈力繃帶外，30 min更換1次，結果在不同時間的隨訪中，發現術后第1天、第3天、第7天的鎮痛藥物消耗及NRS評分均無統計學差異，而第7天的隨訪中連續冷療裝置卻表現出了高度的滿意率，且受試者的股四頭肌力量明顯增強。而30 min更換1次冰袋明顯增加了護理工作量，還可能降低患者的主觀滿意度。此研究樣本量太小，研究有一定的局限性，證據等級不充足，且對于應用的時間頻率未明確說明，因此結果的準確性無法評價。

3.2冰敷鎮痛對關節活動功能的影響 TKA術后的康復鍛煉直接影響患者的預后，是患者提高生活質量的關鍵，而疼痛若不能得到有效控制，會削弱功能鍛煉的效果。有研究[34]證實，術后的疼痛控制以及有效鎮痛都會影響TKA術后關節功能的恢復。另有研究[35]顯示，術后第3天、第7天冰敷組疼痛評分均顯著低于常規組，而在3個月后隨訪冰敷組的膝關節活動度(ROM)優良率為96.7%，而對照組為95.8%，兩組效果差異無統計學意義。王嬌等[36]TKA術后用4 ℃的冰袋冰敷傷口周圍，并于繃帶加壓包扎6 h后取下為觀察組，對照組術后不予冰敷，只簡單用敷料加壓包扎，6h后松解敷料，結果表明，觀察組術后第1周與第2周ROM比對照組平均大17°(P<0.05)，而6周后效果無明顯差異。Sadoghi P等[37]將97例患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組采用新型冷凍治療裝置cTreatment?，對照組采用常規冰袋治療方案，應用至患者術后第6天，結果表明，兩組患者術后的ROM都得到了改善，實驗組的ROM平均可達(86±7)°，高于對照組(80±14)°，差異有統計學意義。新型冷療設備具有更實質性的益處，但此結果也僅僅研究至術后第6天，未對遠期做出隨訪及統計。以上研究表明，有效冰敷可能對術后早期的關節活動度有一定的影響,而冰敷是否能促進后期關節活動度還有待進一步研究。

4 小結

鎮痛是TKA術后早期護理的主要內容。與患者接觸最多最能第一時間了解到患者動態變化的護理工作者是術后疼痛管理隊伍中不可或缺的成員。冰敷療法作為常用的輔助物理鎮痛方法，可幫助患者盡早克服TKA術后疼痛帶來的困擾，雖然國內外對冰敷療法尚無統一規范，但在如今多模式鎮痛發展的疼痛管理中，冰敷療法作為其輔助方式，鎮痛作用已達成共識。隨著冰敷技術的不斷發展與改良，專科護士未來研究方向可從具體出發，再細化到個體，結合臨床需求，選擇出最適宜的冰敷治療方法，未來的研究中要明確幾個問題：(1)冰敷方式方法的選擇。(2)冰敷方案及療程的掌控。(3)開展大樣本、多中心的隨機對照研究。以期冰敷療法在疼痛管理中發揮作用，促進臨床護理工作的研究進展。