護理院老年人身體約束的護理研究進展

王俊 劉瑋楚 肖明朝 趙慶華

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部，重慶 400016)

截至2018年底，我國60歲及以上老年人口已達2.49億，65歲及以上人口達1.67億，分別占總人口的17.9%和11.9%[1]。伴隨著我國“三多一少”(失能、高齡、空巢老人多但子女少)的老齡化格局及醫(yī)養(yǎng)護多重需求的出現(xiàn)，護理院迅速發(fā)展，成為養(yǎng)老的重要選擇。身體約束被廣泛應用于護理院，以保護老年人安全和預防意外事件發(fā)生。但有研究[2]顯示，身體約束不僅會降低護理院長期照護服務質量，還會對老年人生理、心理和社會產生不良后果，對家屬和護理人員帶來負面影響。因此，減少老年人身體約束，實現(xiàn)身體約束最小化，成為老年人長期照護質量提升的重要指標。我國減少身體約束的研究主要集中在ICU和精神科等，針對護理院老年人的研究[3]相對較匱乏。本文旨在綜述護理院身體約束使用現(xiàn)狀、影響及減少身體約束使用的策略，為護理院減少身體約束實踐提供參考依據(jù)。

1 身體約束的概念

身體約束的定義目前尚無統(tǒng)一標準，不同研究中對身體約束的界定也不一致。2017年澳大利亞循證護理中心(The joanna briggs institute, JBI)更新了身體約束的概念，即干預患者做出某種決定或限制其身體自由活動的行為，是由于各種原因，通過物理或藥物方法對患者使用約束[4]。2016年14個國家48名專家通過改良德爾菲法形成身體約束定義共識：即通過使用任何方法附加或鄰近患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者自由活動或使患者不能正常接近自己身體的行為或過程[5]。我國在《護理敏感質量指標實用手冊》(2016版)[6]將身體約束定義為：住院患者在醫(yī)療機構的任何場所，徒手或采用物理的、機械的設備和材料或使用患者不易移動的設施來限制患者活動或正常運用身體的自由。

2 護理院身體約束使用現(xiàn)狀

身體約束在護理院中使用普遍，且存在較大差異。Hofmann等[7]于2015年對瑞士20家護理院的1 362名老年人進行調查顯示，身體約束使用率為26.8%，其中雙側床欄最常使用(20.3%)。Heinze等[8]報道顯示，德國護理院身體約束使用率為26.3%，高于醫(yī)院的9.3%。此外，日本長期照護機構身體約束平均使用率為25.5%[9]。Estévez-guerra等[10]調查顯示，西班牙長期照護機構身體約束使用率高達89%。我國相關研究主要集中在香港地區(qū)和臺灣地區(qū)的護理院或長期照護機構，大陸地區(qū)尚無護理院身體約束使用的大規(guī)模調查。有研究顯示，中國臺灣長期照護中身體約束使用率為62%[11]，中國香港護理院身體約束率約為20%(2009年)[1]。Lam等[12]一項11年的觀察性研究顯示，從2005—2015年，中國香港長期照護機構身體約束使用率從52.7%增加到了70.2%。由此可見，各國護理院身體約束使用率存在明顯差異，且同一國家不同研究者調查的身體約束使用率也存在一定差異，其主要原因為：(1)身體約束的定義不統(tǒng)一：如有研究認為床欄不屬于身體約束的范疇[13]。(2)數(shù)據(jù)收集方法不同：身體約束數(shù)據(jù)收集主要有盲法直接觀察、標準化問卷調查、查看醫(yī)療記錄和采訪老年人等[8]，且不同方法收集的數(shù)據(jù)有一定的差異。(3)其他：護理環(huán)境、樣本量大小、社會文化及政策法規(guī)等[4]。

3 身體約束使用的影響

3.1對老年人的影響 身體約束會對老年人生理產生一系列負面影響，甚至導致死亡。有研究[14-15]顯示，身體約束易導致老年人行動力受限和日常生活能力下降。長期使用身體約束還會導致一系列的并發(fā)癥，如壓力性損傷、肺部感染、下肢深靜脈血栓、跌倒、肌肉萎縮、尿失禁及營養(yǎng)失調等[15-17]。此外，身體約束使用不當會直接對老年人造成損傷，增加其痛苦，如皮膚擦傷、撞傷、軟組織和神經損傷和骨折，甚至窒息死亡[18]。澳大利亞一項回顧性隊列研究[19]結果顯示，護理院有5個案例是因身體約束導致窒息死亡。Berzlanovich等[20]在27 353例尸檢中發(fā)現(xiàn)，有22例是因身體約束死亡，其中勒死11例，胸部壓迫8例，頭頸懸吊3例，有16例發(fā)生在護理院。身體約束使用對護理院老年人的心理既有積極正向影響又有消極負面影響[21]。Hardin等[22]一項定性研究顯示，超過一半的老年人對身體約束感覺良好或認為約束使其感覺更安全。這與芬蘭一項研究[23]結果類似，但不同的是老年人同時也會有沮喪、恐懼、孤獨和失去尊嚴的感受。有研究顯示，老年人認為身體約束是對他們自主權利的侵犯及自由的限制，會讓其感到憤怒和不安，甚至抑郁[24-25]，同時失去對護理人員的信任[26]。在社會方面，被約束的老年人因減少了與外界的溝通互動，加上心理情緒反應，導致社交隔離和社會活動減少[8,27]。被約束的老年人因行動不便且需要人照顧往往會產生低自尊及低社會價值等[28]，這些心理社會負面影響在一定程度上增加了老年人的攻擊性行為和破壞性行為，導致身體約束使用的概率增大，形成了惡性循環(huán)，影響老年人生活質量[27]。

3.2對家屬的影響 有研究[21]顯示，家屬對身體約束持積極態(tài)度，認為是防止傷害老年人自身或他人的保護措施。但Newbern等[29]研究表明，家屬在看到自己親人被約束時會感到不舒服、內疚和無奈。也有家屬描述參與身體約束使用決策時感到矛盾，心情十分復雜[29]。另外，家屬會對老年人約束期間的安全和舒適感到擔憂，對約束行為感到生氣，認為護理人員采取身體約束是為減少工作任務而并非必須使用[2]。

3.3對護理人員的影響 護理人員作為身體約束的主要執(zhí)行者，在實施身體約束的過程中也會承受心理負擔。一項質性研究[31]顯示，護理人員在實施身體約束過程中，尤其是約束精神異常、有攻擊性行為和破壞性行為的老年人，會遭受身體傷害(拳打、咬傷和刺傷等)或心理壓力(向護理人員口吐唾液)。身體約束使用涉及倫理問題，護理人員也常因此陷入道德困境[32]，這與Leahy-warren等[33]研究結果一致。

4 護理院減少身體約束使用的策略

4.1正確評估身體約束使用指征 明確約束指征可保證合理使用身體約束，避免濫用而增加約束所致不良事件的發(fā)生。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會(Joint commission international，JCI)[34]指出，身體約束在避免或預防老年人受傷、治療需要但沒有替代方法的情境下才可使用。澳大利亞指南中心(Guidance for designated centers,GDE)[35]2016年4月更新了約束使用標準：約束使用前應權衡利弊，利大于弊時才可使用；倡導無約束環(huán)境，尋求約束替代方法；除緊急情況外，約束使用前應全面評估并記錄；加強實施過程中的監(jiān)測。此外，國外研究者制定治療干擾計劃(Treatment interference protocol，TIP)[36]及ICU約束決策輪[37]等工具，國內學者開發(fā)精神科[38]及ICU約束使用評估量表[39]等，以判斷患者是否需要約束或實施約束替代方法。以上決策或評估工具雖不是針對護理院老年人實施，但對規(guī)范護理院身體約束評估及使用有一定的借鑒意義。

4.2護理人員的教育干預 國內外研究[40-41]顯示，護理人員身體約束知識和態(tài)度是影響身體約束使用的重要因素。提高身體約束知識和態(tài)度的最佳方式是教育干預。有研究[42]表明，教育培訓對改善護理人員的知識、態(tài)度、行為及降低身體約束使用率有顯著意義。但也有研究[43]顯示，護理人員身體約束使用態(tài)度和身體約束使用率在干預前后沒有顯著變化。Mohler等[44]系統(tǒng)評價認為，沒有足夠的證據(jù)證明教育干預能減少長期照護中的身體約束使用。Lan[45]對10篇隨機對照試驗進行定量分析發(fā)現(xiàn)，護理人員的教育計劃對減少身體約束有效，教育時間越長、次數(shù)越多對減少身體約束越有效。為提高教育培訓的有效性，教育計劃的制定和培訓的實施與監(jiān)督需要不同學科、不同層次的人員共同參與[45]。教育方式應采用授課、示范、小組討論、視頻學習等多樣化方法；教育的內容應豐富且適用，如包含身體約束的正確使用、替代方法、臨床決策及倫理等[42]。

4.3組織干預 身體約束的使用受到多種因素的影響，其中組織管理因素在身體約束使用中扮演了十分重要的角色。有研究[46]顯示，護理院的環(huán)境、護理人員配比、身體約束相關制度等與護理人員合理使用身體約束密切相關。因此，組織干預是減少身體約束的重要組成部分，其主要干預措施如下。

4.3.1開展老年護理專家咨詢 Evans等[47]一項隨機對照試驗中，干預組1接受身體約束教育，干預組2接受相同教育并增加每周12 h的護理專家咨詢，結果顯示,干預6個月后兩組患者身體約束使用率分別下降23%和56%。Gordon等[24]在實施每2周1次的在線視頻案例討論和簡短教學18個月后發(fā)現(xiàn)，相比對照組，干預組使用身體約束的可能性降低了75%。提示對護理人員進行教育干預并結合老年護理專家咨詢在減少身體約束使用方面更有意義。

4.3.2增加護理人員配比 護理人員常因工作任務繁重、人員不足等因素而選擇使用身體約束[11]。一項老年精神病科研究[48]顯示，增加22%護士和42%助理護士后，身體約束率由19%降至8%，約束時間由原來的3 162 h降至781 h。也有研究[8]顯示，護理人員配比低與高身體約束使用率無關。Castle[49]研究顯示，護理院身體約束使用率與護理人員配比無關，但與護理專家的配比呈負相關。雖然護理院身體約束使用率與護理人員配比的關系還需進一步研究證實，但充足、合理的人員配備是減少身體約束和提高長期照護質量的重要條件。

4.3.3提供身體約束替代方法 對老年人實行身體約束之前，評估其未滿足的需求，尋求替代方法是實踐最小化身體約束的重要步驟。針對老年人的身體約束替代方法[50-51]：(1)環(huán)境改善：提供舒適、安全、安靜、家庭化、熟悉的環(huán)境。(2)滿足生理需求：滿足其衣食住行基本需求，改善睡眠、減輕疼痛等。(3)心理安慰：給予同伴、家庭支持，轉移注意力，舒緩壓力，適當傾訴。(4)維持社會能力：幫助老年人獲得基本生活能力，鼓勵其積極參加社交活動。(5)了解老年人行為方式：熟悉老年人生活習慣，及時發(fā)現(xiàn)其行為改變。(6)提供約束替代工具：如髖部保護器、防滑襪、腳底或坐墊傳感器和床頭報警器等。身體約束的替代方法雖多，但仍缺乏相關文獻研究對其效果的評價及替代約束的具體實施方法，護理人員也常因不確定替代約束的效果，為避免造成意外發(fā)生而較少使用約束替代方法。

4.3.4制定相關法律法規(guī)和政策 身體約束的使用與國家的法律法規(guī)及政策有關，因此，許多國家制定了減少身體約束的相關法規(guī)。如加拿大將“減少身體約束、保證患者安全”立法[36]，JBI制定相關指南要求減少不必要的身體約束，實行身體約束最小化[4]。美國于1987年采用綜合預算調節(jié)法(The omnibus budget reconciliation act, OBRA)要求后，護理院老年人有危險或要預防受傷時才暫時采用身體約束，并于1991年通過患者自我決定法案(Patient Self-determination act)表示患者有權拒絕身體約束[52]。OBRA頒布后，護理院身體約束使用率從35%(1991年)顯著下降到3.3%(2010年)[41]。有研究[53]表明，護理院從政策立法上倡導減少身體約束，結合護理人員培訓和專家咨詢等方法能有效降低身體約束使用。我國臺灣地區(qū)于2009年在醫(yī)院質量指標中要求使用身體約束家屬需簽署協(xié)議[54]。目前，大陸地區(qū)尚未出臺護理院身體約束相關法律法規(guī)，僅在精神衛(wèi)生法中提到身體約束使用要求。

4.4多組分干預 多組分干預是結合政策立法、教育干預及組織干預等多方面制定的計劃，是減少身體約束的最佳措施[45]。德國一項隨機對照試驗[55]結果顯示，通過提高身體約束的認識，教育培訓護理人員，提供替代約束的工具，案例討論給予約束決策支持，干預3個月后身體約束使用率顯著下降。Kopke等[56]以臨床指南為依據(jù)，運用計劃行為理論實行多組分干預6個月后發(fā)現(xiàn)，干預組比對照組身體約束使用率低6.5%，從基線31.5%下降到22.6%。但最新一項研究[57]中對Kopke等[56]的干預措施進行了更新簡化，干預組1使用更新版指南，干預組2接受原版指南干預方案，對照組提供印刷的學習材料并優(yōu)化常規(guī)護理，干預12個月后結果顯示，兩個干預組身體約束使用率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但與對照組相比，兩組干預方案對降低護理院身體約束使用率并無明顯優(yōu)勢；干預組1的總成本為44 509美元，干預組2的總成本為19 662美元，對照組材料成本為216美元。上述結果說明，使用多組分干預措施能有效減少護理院身體約束使用，但干預實施過程中的人力、物力、財力等是實施面臨的挑戰(zhàn)。目前，我國人口老齡化發(fā)展迅速，長期照護服務體系尚未完善，較難實施多組分干預措施。

5 小結

身體約束廣泛應用于護理院，并對老年人生理、心理及社會等多方面產生負面影響，減少身體約束已成為各國關注重點。為減少我國護理院老年人身體約束，提高其長期照護服務質量，提示應加快制定身體約束使用相關法律法規(guī)，倡導無約束使用護理環(huán)境，結合國外相關指南，出臺適合我國護理院的身體約束使用規(guī)范或指南；提供替代約束方法并開展案例討論和老年護理專家咨詢等給予約束決策支持；護理人員應加強身體約束相關知識培訓，提升其身體約束認知及積極尋求替代約束方法。