推動證據向臨床轉化(十)證據臨床轉化過程中的變革策略構建

張曉菊 胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 顧鶯 陳瑜

(1.復旦大學附屬腫瘤醫院 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；2.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心 上海市循證護理中心，上海 200032；3.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102)

在推動證據臨床轉化的過程中，構建有效策略是促進最佳實踐開展及變革成功的保障，在明確障礙因素的基礎上，尋求可利用的資源，發展有效、可行的應對策略，確定行動計劃，促進變革的成功。本文作為復旦大學循證護理中心證據臨床轉化方法學系列論文的第十篇，旨在詳細闡述如何從系統層面、實踐者層面及患者層面構建變革策略，并提出變革策略構建前的準備、實施過程中的監測及變革后策略的維持等。

1 構建變革策略

1.1系統層面

1.1.1可利用的資源 系統的改變必須獲得管理者的支持，包括護理部、臨床科室、職能部門、后勤保障、醫院管理層，甚至是衛生保健政策層面的支持，形成自上而下的支持體系，以獲得人力、物力和財力的改變并付諸行動。

1.1.2可擬定的措施

1.1.2.1制定規范及制度 多數情況下，證據臨床轉化項目的開展，是從無到有的過程。為更好地推進證據在臨床的實施，從制定基于證據的規范或制度著手，包括應用各類評估工具(如癥狀評估、風險評估等)、制作最佳實踐手冊、新增或修訂操作流程、護理常規、管理制度等，做到實踐者在實施過程中有據可依，有助于提高實踐者的依從性。王文超等[1]在兒童中心靜脈導管維護的最佳證據臨床轉化中，對照最新最佳證據發現現行的制度及常規不健全。采取的對策是重新修訂“CVC評估及維護的護理制度”和“CVC評估及維護的流程圖”，并根據證據及實際情況編制“CVC日常護理評估表”，每班由責任護士進行評估并記錄。證據臨床轉化之后，12條循證依從性較差的審查標準有顯著性提高(均P<0.01)，兒童中心靜脈導管相關性血流感染發生率從0.37%下降至0(P<0.05)。李慧文等[2]開展直腸癌患者化療相關性腹瀉的循證實踐研究時，引進CTCAE 4.03版腹瀉評估工具，結合證據、臨床情境及患者意愿自制化療相關性腹瀉的風險評估單和全面評估單，全程監測化療患者腹瀉的風險因素和發生情況，為開展化療相關性腹瀉的預防措施提供科學依據。

1.1.2.2流程再造 根據證據內容，梳理現有流程的不合理、不規范環節，從內部組織結構、運作方式和行為準則等方面，將流程進行最根本的重新思考和最徹底的重新設計。王楓等[3]在ICU危重患者院內轉運的循證實踐研究中進行了危重患者院內轉運流程的優化，ICU 危重患者的院內轉運流程不再由護理部或醫師團隊單獨執行，而是轉變為由多學科協作參與完成，在轉運參與人數、角色安排、輕重篩查等方面達成了共識。同時設計“轉運患者評估核查表”，護士在實際轉運過程中會主動依據核查表來檢查工作，與醫師、后勤等工作人員在整個轉運流程中的銜接更加緊密。證據臨床轉化前后，轉運過程中的不良事件從8例(22.86%)下降至1例(1.39%)，差異有統計學意義(P<0.05)。王樹欣等[4]在PACU內經口氣管導管拔除最佳循證實踐中，開展了氣管導管拔除前評估、拔除前準備、拔管實施、拔管后觀察與護理四大部分的流程再造，形成“PACU內氣管導管拔除流程圖”，對于基線調查中反饋出來的薄弱環節則以紅色字體標識以達到警示提醒作用。證據臨床轉化后接受質量審查的102例患者的呼吸系統異常事件發生率明顯低于基線審查的104例患者(P<0.05)。

1.1.2.3硬件或耗材的改善 在條件允許的情況下，進行必要的硬件或耗材改善，包括設備添置、設施改造、環境布置及提供必要的耗材等。勾楨楠等[5]在開展婦科腫瘤患者術后導尿管管理的循證實踐中發現，因病區無殘余尿測定的相關設備，導致出院患者在拔管后的第1次自主排尿后，門診排隊時間較長，而錯過殘余尿測定的最佳時間。為改變現狀，取得科室主任及護理部的支持后，科室引入1臺便攜式膀胱B超掃描儀用以進行導尿管拔管后的殘余尿測定，制定“便攜式膀胱B超掃描儀使用流程”，并對專人進行培訓。證據臨床轉化后，盡早進行殘余尿測定的審查指標執行依從性從10%提高到100%。虞露艷等[6]在小兒外周靜脈導管敷貼固定和更換的最佳證據臨床轉化中，針對患兒皮膚特點及喜好，自制改良有邊敷料，在牢固固定防止卷邊的同時可裁剪成各種形狀，深受患兒喜愛。

1.1.2.4信息化建設 將基于證據的變革策略信息化，不但在推進循證護理實踐活動中發揮著重要作用，對提高臨床護理質量和科學化水平也起到積極的推動作用。陳鳳珍等[7]在口服大劑量糖皮質激素的非糖尿病化療患者血糖控制的循證實踐中結合醫院護理信息化建設，將化療患者血糖監測流程進行信息化設計。利用信息系統正確拆分血糖醫囑，護士于患者床旁輸入測量后的血糖值，后臺電腦實時聯動記錄，做到口服大劑量糖皮質激素化療患者血糖的實時監控。該項目改進后，患者服用大劑量糖皮質激素后高血糖檢出率為43.3%，化療患者血糖得到有效監測和控制。虞露艷等[6]在小兒外周靜脈導管敷貼固定和更換的最佳證據臨床轉化中，還制作了外周靜脈導管敷貼更換的電子記錄表，將此表單建立于電子護理文書書寫系統，記錄更換信息時自動導入患兒基本信息，護士勾選敷貼更換原因，如破損、水腫、水皰、紅疹等，記錄后電子表格即生成，節約時間，有利于提高該措施的執行率。

1.1.2.5完善質控管理機制 嚴格的質量控制有助于規范實踐者的操作行為，保證最佳證據的執行。張曉菊等[8]根據指南證據，設計“PICC置管臨床審查表”運用于護士PICC置管操作質量的監控，包括患者ID號、患者身份確認、環境準備、用物準備、靜脈選擇、手衛生、皮膚消毒、建立最大無菌屏障、置管技術、尖端位置讀片和并發癥處理的執行情況等，分“符合”“不符合”選項，由護士長現場抽查填寫，以保證PICC置管的操作質量。王文超等[1]開展“護士長抽查-專科護士巡查-CVC維護小組督查”的多層級管理機制，提高兒童中心靜脈導管維護最佳證據的臨床依從性。

1.2實踐者層面

1.2.1組建多學科合作團隊，開展證據解讀 管理者、臨床醫生、病房護士、專科護士、營養師、藥劑師、工勤人員等均可成為證據臨床轉化項目的實踐者，針對實踐者評估的障礙因素開展相應的變革策略，因每項變革均會涉及人財物信息空間技術等多個領域和多個部門，因此，結合各專業人員的力量，構建多學科團隊(Multi-disciplinary team,MDT)在變革過程中是至關重要的環節，需要精心組織和策劃，召開MDT會議，在MDT會議中進行證據解讀、問題分析、變革措施討論，可在團隊中達成共識，做好變革前的準備。

1.2.2開展各類培訓 在證據臨床轉化項目初期，團隊成員往往會質疑變革所帶來的效果，甚至認為改變是不必要的。同時，實踐者往往缺乏相關專業知識和技能。因此，開展相關人員培訓是首選策略之一，內容包括循證知識、相關專業知識和技能。培訓形式及考核機制是影響實踐者執行率的主要因素，規范操作培訓可有效降低護理風險，且培訓形式的多樣性、內容的針對性、支持性的培訓環境，可以激發護士的學習興趣和積極性[6]。王文超等[1]不僅采用CVC維護護士的準入機制，同時對CVC維護小組成員以simulation形式開展培訓，通過情景設置、護士進入實際情景操作結合教學視頻等方式對N3級護理人員進行CVC操作培訓，有效提高了護士對CVC維護實踐行為的依從性。其他可采用的培訓和考核形式包括專科講座、護理查房、個案分析、翻轉課堂、微課、慕課及臨床技能多站式考核等。另外，顧鶯等[9]、張曉菊[10]在開展證據臨床轉化項目時，為臨床護士制作外周靜脈炎/外滲識別小卡片、化療相關性外周神經毒性評估手冊等，方便護士識別相關并發癥時進行比照和正確評估。

1.2.3通過協作，推動證據轉化 多學科團隊的協作、加強溝通和合作，制定合作的工作流程，對證據臨床轉化項目的成功開展起到決定性的作用。王樹欣等[4]在PACU內經口氣管導管拔除最佳循證實踐中，圍繞PACU內全麻患者蘇醒過程中可能涉及到的麻醉護士、麻醉醫生、手術室護士與手術醫生，構建MDT，并根據各類人員接觸患者的時間點和工作內容細化崗位職責，為患者提供安全、規范、優質的麻醉期護理。俞靜嫻等[11]為開展原發性肝癌患者術前禁食禁水的最佳證據臨床轉化，通過病房一麻醉科一手術室一營養科4方聯合，制定了在清晰、具體的目標下多學科協作的工作流程，病房負責患者術前各項指標的評估；麻醉科根據病房的評估結果，為每一位患者提供麻醉；主刀醫生提供接下一臺手術的指令后，再由巡回護士通知病房開始準備工作；營養科同樣根據病房的評估結果，為患者提供相應的加餐。工作流程的制定，使4方更緊密的聯合，幫助各部門明確了各班次職責和主要的配合工作，確保各部門按照流程進行操作，順利開展工作。

1.3患者層面

1.3.1可利用的資源 根據患者喜好，結合文化背景，為患者及家屬提供各類形式的知識宣教和技能培訓，促進患者自我管理行為的改變。

1.3.2設計并實施多種形式的健康教育 為患者提供多種形式的健康指導，鼓勵患者及家屬參與，從傳統的宣教手冊、展板、海報、電話隨訪及講座的方式到微信公眾號、宣教小視頻、全程管理APP及同伴支持等，因地制宜、因人而異地為患者和家屬制定個性化指導方案，提高與疾病相關的技能和自我管理能力。邢唯杰等[12]為提高孕產婦盆底肌功能訓練的知識和技能，制作了簡單、精美的盆底肌功能訓練教育手冊，發放給每例適合訓練的孕產婦，并提供護士一對一的指導；制作另1份海報和傳單，內容包括尿失禁與妊娠的關系、尿失禁的預防和控制手段等，粘貼在產科門診和病房的醒目位置，吸引孕產婦主動關注盆底肌功能訓練；根據孕產婦喜好，開展訓練打卡激勵游戲，凡是連續12周完成盆底肌功能訓練的孕產婦，都獲得1份小禮品。多項措施的結合，在很大程度上提高了孕產婦進行盆底肌肉訓練的知識、意愿和準確率(均P<0.01)。

2 變革實施前的準備

在變革策略實施前[13]，應與實踐者或患者一起做好充分的準備，包括(1)幫助實踐者或患者建立對變革的認知。(2)說服實踐者或患者，讓其理解變革的價值。(3)說服實踐者或患者做出將付諸行動的決定。(4)幫助實踐者或患者嘗試改變。(5)確認實踐者或患者感知到的價值。同時，以實踐流程或實踐標準等形式，設計1份全面、詳細、可行的實踐變革方案，使證據具有很好的可操作性。設計變革方案時，研究者應當評估當前實踐環境，并持續收集利益相關人員的反饋，以及時調整變革方案的內容；降低變革方案的復雜性能夠增加實踐者的接受度。通常工作人員會認為，任何改變現行做法的措施都不應該耗費時間、增加復雜性或工作量。若變革涉及的場所比較大時，應在1～2個科室開展預試驗。預試驗計劃應包括時間要求、如何獲得管理層的授權和支持、實踐環境的準備及如何進行結果評價。預試驗可讓研究者根據當前實踐環境來調整變革實踐過程，通過實踐者主導變革來促進證據更好地融合到當前實踐環境中，即成功的預試驗可以提高組織對變革實踐的適應性。實踐者還可以通過預試驗明確下一階段變革實踐所需的醫療設備、人員配置、文件資料及成本等資源[14]。

3 實施、監測變革過程并評價結果

一旦變革方案開始實施，研究者應對變革過程進行密切監控。通過對變革實踐的監控，確定組織傳播變革的程度及發生了哪些改變。另外，為確保變革的有效實施，通過持續監控決定現行的措施是否需要修改或增加新的措施[15]，以促進變革的順利進展。變革的目的在于促進證據的臨床轉化和實施以優化臨床照護質量和改善成本效益，變革結果不但受到證據質量的影響，還受到其他因素如患者和醫護人員素、實踐環境等因素的影響。因此，相同的變革方案在不同的實踐對象、實踐者和實踐環境中的變革過程和結果是不同的。實踐者可采用質量改進評估工具來收集患者的滿意度、疾病相關結局及醫護人員的反饋等數據，分析變革前后數據的變化來評價變革在特定實踐環境中的有效性[14]。

4 整合和維持變革策略

證據臨床轉化的最終階段為維持證據在臨床的實施。研究者應定期接收實踐者的反饋，制定促進知識持續應用的干預策略，提高實踐者對證據的長期依從性。同時，證據臨床轉化是動態的循環過程，對于尚未解決的問題或新出現的問題，應當進入下個循環過程，直至所有問題被合理解決[16]。研究者應當與利益相關人員共同討論及調整變革內容，將變革方案整合到現行臨床實踐標準中，并持續監控變革的整合和維持過程。在這一階段，研究者應當考慮實踐環境的組織及文化因素，獲得上級管理層的支持并且遵守組織機構現行的工作模式，管理層需要參與變革的應用及傳播過程；與利益相關人員進行持續溝通，鼓勵其參與變革決策的全過程；為醫護人員提供變革所需資源，對實踐者進行持續教育，對變革進行持續監控，以保障變革方案在實踐環境中平穩的整合和長久的維持[14]。

5 小結

應用證據開展變革的過程是涉及面廣的過程，需要關注系統層面、實踐者層面和患者層面，基于障礙因素分析，整合可利用的資源，組織利益關聯人參與，開展形式多樣化、適于臨床實施的變革措施，不斷監測，及時發現問題解決問題，以期達到良好的臨床實施效果。