早期發(fā)現(xiàn)骨肉瘤的蛛絲馬跡

王曉宇

骨肉瘤多發(fā)生于青少年，5年生存率相對較低，致殘率相對較高，對患者和患者的家庭以及社會影響均較大，是嚴(yán)重影響青少年健康和生命的惡性腫瘤之一。

20世紀(jì)80年代前，骨肉瘤患者整體5年生存率不超過20%。近年來隨著對骨肉瘤認(rèn)識的深入以及化療、手術(shù)技術(shù)的提高，骨肉瘤患者的生存率和保肢率都有較大提高?，F(xiàn)在的治療方案可使其5年生存率超過70%。一般認(rèn)為骨肉瘤的平均發(fā)生率為每100萬人群中3-4例，是多發(fā)性骨髓瘤外最常見的惡性骨腫瘤。但是，由于其整體發(fā)病人數(shù)相對較少，因此人們對其認(rèn)識并不深刻。且由于其惡性程度高，早期可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前仍有約20%的患者確診時已出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，影響療效及預(yù)后。及早診斷，術(shù)前仔細(xì)分型，細(xì)心手術(shù)加上術(shù)前、術(shù)后的化療，則其預(yù)后可大為改觀，5年治愈率會有明顯提高。因此，早期正確診斷骨肉瘤，對治療和預(yù)后均非常重要。那么如何早期發(fā)現(xiàn)骨肉瘤的蛛絲馬跡，及早確診呢？

一要重視早期臨床表現(xiàn)

臨床上有很大一部分骨肉瘤患者往往是因為局部輕微外傷就診，而在拍片時意外發(fā)現(xiàn)并確診的。這究竟是幸運還是不幸呢？其實根據(jù)骨肉瘤早期臨床表現(xiàn)的特點，是可以發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡，為其早期診斷提供幫助的。

回顧既往病例我們可以發(fā)現(xiàn)，局部疼痛和可觸及的包塊是骨肉瘤患者就診的最為常見的兩大最主要臨床表現(xiàn)。較為一致的觀點認(rèn)為，來源于骨的惡性腫瘤的疼痛具有一定的特征，夜間較白天有更嚴(yán)重的疼痛，表現(xiàn)為深部疼痛和持續(xù)性疼痛。這一特征也較多見于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者，其疼痛的部位可能更為廣泛，但患者的年齡明顯偏高。根據(jù)部分患者疼痛情況，我們發(fā)現(xiàn)其早期疼痛可能并未表現(xiàn)出很明顯的特征。初始癥狀主要表現(xiàn)為間歇性痛，?？捎蓜诶?、外傷而誘發(fā)和加重。夜間痛或夜間痛嚴(yán)重于白天這一特點，也并不總是出現(xiàn)于每個骨肉瘤的患者。由于骨肉瘤好發(fā)于青少年的股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端，因此對于青少年患者不明原因（有時也可能有局部的輕微外傷）關(guān)節(jié)周圍（特別是膝關(guān)節(jié)周圍）的持續(xù)性疼痛，要考慮到有原發(fā)性惡性骨腫瘤的可能。對輕微外傷的青少年患者必須密切關(guān)注其臨床過程，如果發(fā)現(xiàn)有臨床癥狀反復(fù)且加重，要予以足夠的重視，進行細(xì)致深入的檢查。

要重視關(guān)節(jié)周圍包塊的檢查與診斷。關(guān)節(jié)周圍發(fā)現(xiàn)腫脹或者包塊是診斷骨肉瘤的最重要證據(jù)之一，但并非所有有包塊的患者在初次就診就能得到及時、正確的診斷。有文章報道，在初次就診時發(fā)現(xiàn)有包塊的患者中，仍有高達70%的患者有不同程度的延誤診斷。因此，青少年患者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍腫脹或者長有包塊，要高度重視，應(yīng)詳細(xì)地進行進一步詳細(xì)檢查，盡可能早的明確原因。

此外，跛行和病理性骨折也是骨肉瘤不容忽視的重要臨床體征，尤其是兒童期的患者。有報道顯示，跛行也是骨肉瘤較早期的癥狀之一?；颊叱醮尉驮\時常常會自述有勞累或者輕微外傷，這種病史和主訴往往會誤導(dǎo)醫(yī)生。筆者曾見一病例，一大學(xué)生踢足球過度用力出現(xiàn)股骨干骨折，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其骨斷裂處本應(yīng)為新鮮骨折，卻有類似于陳舊骨折的反應(yīng)，后經(jīng)病理證實為惡性骨腫瘤病理性骨折。對于這類年輕的、有輕微外傷的患者，如果發(fā)生病理性骨折，要高度懷疑惡性腫瘤的可能。如輕微外傷后出現(xiàn)跛行，應(yīng)對其進行2-3周的觀察期，如果患者的癥狀無明顯緩解或緩解后重新出現(xiàn)癥狀，應(yīng)予以高度重視。

二要細(xì)致深入進行早期影像學(xué)檢查

X線、CT、核磁共振成像（MRl）和核素骨掃描是診斷和評估骨肉瘤的重要手段。典型的骨肉瘤一般可根據(jù)X線檢查結(jié)果做出準(zhǔn)確診斷。不同亞型骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)存在差異，但均有著較高的惡性程度與早期轉(zhuǎn)移風(fēng)險。近年來骨肉瘤檢出率增加，越來越多的病人癥狀趨于不典型，單獨依靠X線診斷愈發(fā)困難。同時，根據(jù)X線變化診斷骨肉瘤的敏感性較差，確診時患者骨質(zhì)破壞往往已達到30%以上，無法滿足早期診斷需求。因此，X線作為骨肉瘤的初篩手段較為經(jīng)濟、方便，但對于骨肉瘤的診斷與分期判斷，仍需要CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)予以補充。

CT、MRl二者在骨肉瘤征象判斷、病變浸潤范圍判斷中各有優(yōu)勢。CT為斷層成像，具有較高的密度分辨率，能夠滿足骨肉瘤腫瘤骨的檢出需求，能為骨肉瘤的早期診斷提供確切的參考依據(jù)。在X線檢查的基礎(chǔ)上進一步行CT檢查，能夠清晰地顯示病變范圍較小、較輕或組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、體厚較厚的骨質(zhì)破壞等改變，可基本滿足骨肉瘤早期診斷需求。MRI檢查一般認(rèn)為缺乏特異性，但具有X線和CT技術(shù)無法比擬的敏感性與軟組織分辨率。當(dāng)骨破壞超過30%時，X線片才能顯示異常改變，而MRI在病變早期即可發(fā)現(xiàn)異常信號，其多方位成像的優(yōu)勢，在骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、鼓膜三角、軟組織腫塊等征象的判斷中發(fā)揮了重要作用。同時，MRl對于骨肉瘤浸潤范圍及跳躍性轉(zhuǎn)移的判斷往往較CT更為準(zhǔn)確，且對病灶大小的測量更接近病灶切除后大體標(biāo)本測量結(jié)果。但MRI對骨肉瘤形成的骨膜新生骨、骨肉瘤內(nèi)纖維組織密集區(qū)、軟骨成分以及陳舊性出血引發(fā)的低信號參考價值有限。CT、MRl結(jié)合可明顯提高骨肉瘤早期診斷率。

近年來，隨著核醫(yī)學(xué)放射性核素示蹤技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用范圍的不斷拓寬，其在骨腫瘤中的臨床應(yīng)用日益受到人們的重視。全身骨顯像能夠早期發(fā)現(xiàn)骨肉瘤及其骨轉(zhuǎn)移病灶，應(yīng)用骨掃描可以早期發(fā)現(xiàn)骨代謝的異常，靈敏度高于其他檢查，有較大的臨床應(yīng)用價值。對骨腫瘤患者行SPECT或PET顯像，由于能早期、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)骨原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，對指導(dǎo)治療、療效觀察、預(yù)后將顯得很有意義。

因此，對于懷疑骨肉瘤的患者要有針對性地進行上述檢查，條件允許的話，各種檢查有機組合可以明顯提高早期診斷率。

三要有針對性地進行化驗檢查

血清堿性磷酸酶（ ALP）和乳酸脫氫酶（LDH）等實驗室檢查結(jié)果是評價骨肉瘤患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)，但不能用于確診。高水平的ALP和LDH預(yù)示骨肉瘤患者預(yù)后較差。事實上，骨肉瘤在細(xì)胞形態(tài)發(fā)生明顯變化之前，其分子水平及生化代謝水平已發(fā)生異常改變，出現(xiàn)功能異常的癌基因產(chǎn)物，如P16、Survivin等。近年來，隨著分子生物學(xué)和基因組學(xué)研究的不斷深入，人們對骨肉瘤的發(fā)生機制在分子水平上有了一定的認(rèn)識，并取得一定的成就。目前發(fā)現(xiàn)與骨肉瘤相關(guān)的標(biāo)志物已有十多種，例如檢測Snail蛋白在骨肉瘤組織中的表達，有助于評估患者腫瘤的惡性程度，也為區(qū)別良惡性骨病及判斷肉瘤預(yù)后情況提供依據(jù);但目前尚無一種敏感性和特異性均能達到診斷和監(jiān)測要求的指標(biāo)。單項指標(biāo)的檢測有一定局限性，會引起部分患者的漏診和誤診。開展骨肉瘤分子診斷標(biāo)志物的檢測，結(jié)合組織病理學(xué)診斷有助于腫瘤的早期診斷，對治療及預(yù)后判斷有重要作用。

仔細(xì)分析蛛絲馬跡，避免延誤診斷，提高早期診斷率

為避免骨肉瘤診斷延誤，對關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)疼痛的青少年應(yīng)給予全面的臨床檢查和細(xì)致的臨床觀察。當(dāng)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍的疼痛以及腫物，高度懷疑有骨肉瘤的診斷時，如果X線片檢查未發(fā)現(xiàn)有腫瘤表現(xiàn)，應(yīng)定期重復(fù)檢查嚴(yán)密觀察并進行進一步的影像學(xué)檢查（CT、MRI、核素骨掃描等），不能僅根據(jù)X線片報告的描述。兒童就診時，如果不能獲得較為明確的主訴，醫(yī)生往往要進行較為細(xì)致的臨床檢查及輔助檢查。另外，不要忽視輕微的外傷，有時輕微外傷會成為發(fā)現(xiàn)腫瘤存在的線索?；颊咭騻驮\時醫(yī)生應(yīng)進行仔細(xì)的臨床檢查，可能會較早地發(fā)現(xiàn)一些腫瘤患者。