溫針灸治療肩周炎臨床療效的Meta分析

張海英， 王麗娟， 袁仕國(guó)， 羅和平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.海南省中醫(yī)院，海南海口 570203）

肩周炎以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為特點(diǎn)，多見(jiàn)于50歲以上的患者，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年，部分患者出現(xiàn)肩部和上臂肌肉萎縮，嚴(yán)重影響生活、工作，雖無(wú)生命之虞，但給患者帶來(lái)諸多不便和痛苦。溫針灸可導(dǎo)熱入里、散寒除濕、活血通絡(luò)、解除粘連，長(zhǎng)期以來(lái)，溫針灸在治療該病方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用溫針灸治療肩周炎的臨床研究眾多，但多為小樣本單中心研究，且質(zhì)量偏低，難以有效評(píng)價(jià)溫針灸對(duì)肩周炎的療效。因此，筆者按照循證醫(yī)學(xué)的方法，篩選溫針灸治療肩周炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的文獻(xiàn)，把符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Jadad質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta分析，評(píng)價(jià)溫針灸治療肩周炎的有效性，以期為臨床提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）及PubMed五大數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞：中文檢索詞包括“溫針灸”“溫針”“肩周炎”“肩關(guān)節(jié)周?chē)住薄皟鼋Y(jié)肩”“五十肩”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”；英文檢索詞包括：“moxawarming-needlingtreatment”“warming acupuncture”“periarthritis of shoulder” “scapulohumeral periarthritis”“frozen shoulder”“50 shoulder”以及“randomized controlled trials”等。所有數(shù)據(jù)庫(kù)檢索日期均從建庫(kù)截止至2018年5月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法、分配隱藏。②觀察對(duì)象：性別、年齡、病例來(lái)源不限，根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已被明確診斷為肩周炎的患者。③干預(yù)措施：治療組為單純溫針灸，并排除溫針灸與其他聯(lián)合療法；對(duì)照組為非溫針灸的其他中醫(yī)療法。④結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率、視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Non-RCT）的文獻(xiàn)。②干預(yù)措施或主要干預(yù)措施為非溫針灸的文獻(xiàn)，或原始文獻(xiàn)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤、樣本計(jì)算錯(cuò)誤或重復(fù)的文獻(xiàn)。③結(jié)局指標(biāo)缺失的文獻(xiàn)。④重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的論文，數(shù)據(jù)不完整、無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

利用檢索詞檢索出相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)題目，再閱讀相關(guān)文獻(xiàn)摘要，如為RCT則閱讀全文。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分類評(píng)價(jià)。采用Jadad的3項(xiàng)5分制質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[1]，由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.8進(jìn)行評(píng)價(jià)和提取數(shù)據(jù)，而后由兩位評(píng)價(jià)員交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，必要時(shí)聯(lián)系原文作者確定試驗(yàn)的實(shí)施過(guò)程，對(duì)有分歧而難以確定者通過(guò)第三者判定。Jadad評(píng)分：①隨機(jī)：共2分，描述為隨機(jī)得1分，有恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)分配辦法得1分；②雙盲：共2分，描述為雙盲得1分，有恰當(dāng)?shù)碾p盲實(shí)驗(yàn)方法得1分；③退出和失訪：共1分，說(shuō)明了試驗(yàn)無(wú)參加者退出情況得1分。0～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

納入資料具有足夠相似性即臨床同質(zhì)性時(shí)，采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（oddsratio，OR）和95%可信區(qū)間，計(jì)量資料采用SMD及95%可信區(qū)間為效應(yīng)量；如納入研究各干預(yù)方案之間存在異質(zhì)性，各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用卡方檢驗(yàn)（檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05），當(dāng)P＜0.1或I2＞50%時(shí)認(rèn)為存在異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果的OR值；反之，用固定效應(yīng)模型計(jì)算，用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性源于低質(zhì)研究時(shí)，則進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索出中、英文相關(guān)文獻(xiàn)共1 718篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要和全文，根據(jù)研究目的、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，有1 695篇文獻(xiàn)被排除，最終納入RCT文獻(xiàn)23篇[2-24]，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 各納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的23篇[2-24]文獻(xiàn)，共計(jì)2 279例患者，試驗(yàn)組1 194例，對(duì)照組1 085例。23篇文獻(xiàn)均設(shè)立了對(duì)照組，其中 16 篇文獻(xiàn)[2-3，5-11，13-15，18-19，21-22]采用溫針灸與常規(guī)針刺對(duì)照，7 篇文獻(xiàn)[4，12，16-17，20，23-24]采用溫針灸與電針對(duì)照。21 篇文獻(xiàn)[2-5，7-12，14-24]報(bào)告了臨床治療總有效率，10 篇文獻(xiàn)[2，4-5，7-8，11-12，14，21，23]報(bào)告了治療前后VAS評(píng)分的變化，9篇文獻(xiàn)[2，5-9，12-14]報(bào)告了治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的變化。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart for screening the included literature

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況Table 1 Baseline data of the included literature

對(duì)納入的23篇[2-24]文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)：1篇[23]為高質(zhì)量研究，其余均為低質(zhì)量研究。所有文獻(xiàn)均為RCT，均提及使用何種隨機(jī)方法進(jìn)行分組，但沒(méi)有對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行詳細(xì)描述。所有研究均未提到分配隱藏。我們嘗試通過(guò)電子郵件的方式與原文作者聯(lián)系，但未得到回復(fù)。所有研究均未提到試驗(yàn)過(guò)程是否實(shí)施盲法，由于條件的限制，我們未能與原文作者取得聯(lián)系，無(wú)法了解到是否實(shí)施盲法。所納入的研究均未報(bào)告脫落/退出病例情況，也未提及失訪。納入研究均提及兩組基線的可比性，均進(jìn)行了各組間的年齡、性別構(gòu)成比、病情程度等基線的比較，各研究的治療組和對(duì)照組之間的基線具有良好的相似性。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)表2。

2.4 臨床療效Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率的Meta分析 共有21篇[2-5，7-12，14-24]文獻(xiàn)采用臨床總有效率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)納入研究對(duì)照組所采用干預(yù)措施的不同，分為2個(gè)亞組進(jìn)行Meta分析：①溫針灸作為治療組，普通針刺作為對(duì)照組，共14個(gè)RCT文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=12.61，df=13（P=0.48），I2=0%（P ＞ 0.1，I2＜50%），2組同質(zhì)性較好，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=4.26，95%CI（3.02，6.02），Z=8.23（P＜0.000 01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明溫針灸組臨床總有效率明顯優(yōu)于普通針刺組，結(jié)果見(jiàn)圖2。②溫針灸作為治療組，電針作為對(duì)照組，共7個(gè)RCT文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=4.89，df=6（P=0.56），I2=0%（P ＞0.1，I2＜50%），2組同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=3.67，95%CI（2.34，5.74），Z=5.68（P ＜ 0.000 01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明溫針灸組臨床總有效率明顯優(yōu)于電針組，結(jié)果見(jiàn)圖3。

2.4.2 VAS評(píng)分Meta分析 共有10篇[2，4-5，7-8，11-12，14，21，23]文獻(xiàn)采用VAS評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=129.58，df=9，P ＜0.000 01，I2=93%（P ＜0.01，I2＞50%），2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型 ， 合 并 效 應(yīng) 量 SMD＝0.85， 95%CI（0.55，1.14），Z＝5.65（P＜0.000 01），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明溫針灸組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)圖4。

2.4.3 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分Meta分析

所納入 23篇[2-24]文獻(xiàn)中，只有 4 篇[2，5，9，12]文獻(xiàn)說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估的具體方法（如使用JOA或Melle評(píng)分法），其余未提及使用何種評(píng)定方法，故不予進(jìn)行Meta分析。①采用JOA評(píng)分的2篇[2，12]文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=2.33，df=1，I2=57%（P=0.13，I2＞50%），2組間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量 SMD＝0.78，95%CI（0.38，1.18），Z＝3.84（P=0.000 1），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)圖5。②Melle評(píng)分的2篇[5，9]文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=2.29，df=1，I2=56%（P=0.13，I2＞50%），2組間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并效應(yīng)量SMD＝-0.70，95%CI（-1.13，-0.26），Z＝3.15（P=0.002），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)圖5。結(jié)果表明溫針灸組對(duì)肩周炎患者肩功能的改善作用優(yōu)于對(duì)照組。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 The methodological quality evaluation of the included studies

圖2 溫針灸為治療組與普通針刺為對(duì)照組的臨床總有效率森林圖Figure 2 Forest plot for the clinical total effective rate of needle warming moxibustion and the control group conventional acupuncture

圖3 溫針灸為治療組與電針為對(duì)照組的臨床總有效率森林圖Figure 3 Forest plot for the clinical total effective rate of needle warming moxibustion and the control group electro-acupuncture

圖4 溫針灸治療肩周炎VAS評(píng)分的森林圖Figure 4 Forest plot for VAS score of needle warming moxibustion treatment for scapulohumeral periarthritis

圖5 溫針灸治療肩周炎肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分森林圖Figure 5 Forest plot for shoulder joint function score of needle warming moxibustion treatment for scapulohumeral periarthritis

2.5 發(fā)表性偏倚

以各個(gè)研究合并效應(yīng)量大小（OR或MD）為橫坐標(biāo)，以各研究效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）為縱坐標(biāo)，繪制散點(diǎn)圖形（漏斗圖）來(lái)了解文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚情況。①溫針灸治療肩周炎的臨床總有效率漏斗圖各點(diǎn)分布欠對(duì)稱，提示可能存在一定的發(fā)表性偏倚，見(jiàn)圖6。②溫針灸VAS評(píng)分變化的漏斗圖顯示有發(fā)表性偏倚，見(jiàn)圖7。

圖6 溫針灸治療肩周炎的臨床總有效率漏斗圖Figure 6 Clinical funnel diagram for the total effective rate of needle warming moxibustion

圖7 溫針灸治療肩周炎VAS評(píng)分比較漏斗圖Figure 7 Funnel plot for comparison of VAS score of needle warming moxibustion treatment for scapulohumeral periarthritis

2.6 敏感性分析

通過(guò)依次剔除低質(zhì)量研究后，采用不同統(tǒng)計(jì)方法/模型分析同一資料，重新估計(jì)合并效應(yīng)量，并與未剔除前的Meta分析結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)剔除某些低質(zhì)量研究或改變統(tǒng)計(jì)學(xué)方法或模型后，臨床有效率的合并效應(yīng)量未見(jiàn)明顯改變，說(shuō)明敏感性低，結(jié)果穩(wěn)健可靠；而VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分合并效應(yīng)量與剔除前結(jié)果比較差別較大，敏感性較高，提示可能存在不同研究方案造成的偏倚因素。

3 討論

本Meta分析共納入23篇[2-24]文獻(xiàn)，其中1篇[23]文獻(xiàn)為高質(zhì)量研究，其余為低質(zhì)量研究，共納入研究2 279例。本研究共有3個(gè)效應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，即臨床總有效率、VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（JOA評(píng)分法和Melle評(píng)分法）。溫針灸為治療組與普通針刺為對(duì)照組的臨床總有效率匯總OR=4.26，95%CI（3.02，6.02）；溫針灸為治療組與電針為對(duì)照組的臨床總有效率匯總OR=3.67，95%CI（2.34，5.74）；VAS評(píng)分合并效應(yīng)量SMD＝0.85，95%CI（0.55，1.14）；JOA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分合并效應(yīng)量 SMD＝0.78，95%CI（0.38，1.18）；Melle肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分合并效應(yīng)量SMD＝-0.70，95%CI（-1.13，-0.26）。各合并效應(yīng)量結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明溫針灸治療肩周炎較其他療法具有顯著臨床療效。

本研究存在一定局限性：（1）納入的研究只有1篇[11]為英文文獻(xiàn)，其余均為中文文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)其他國(guó)家和其他語(yǔ)種的研究。（2）各方案納入研究樣本量太小，且各研究質(zhì)量普遍偏低。（3）納入研究中疾病的療效標(biāo)準(zhǔn)有差異，23個(gè)研究中均提及隨機(jī)，卻未對(duì)具體隨機(jī)方法進(jìn)行描述，均未提及分配隱藏、盲法的實(shí)施。納入研究的漏斗圖顯示有發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚可能由于這些研究中不同方案之間的異質(zhì)性造成。（4）由于目前針灸療法呈現(xiàn)多樣化、個(gè)體化，所選穴位、針?lè)ā煶滩槐M相同，同時(shí)所納入研究未提示有嚴(yán)重不良反應(yīng)、不良事件、復(fù)發(fā)或生活質(zhì)量等的評(píng)估，所以，本研究還未能對(duì)其療效得到肯定結(jié)論，現(xiàn)有證據(jù)仍不足。

溫針灸對(duì)肩周炎患者疼痛和肩關(guān)節(jié)功能改善有顯著作用，是治療肩周炎最有效的方法之一。本Meta分析納入的23個(gè)研究均符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，分析結(jié)果表明，溫針灸治療肩周炎療效優(yōu)于常規(guī)針刺或電針療法。但由于目前并沒(méi)有較多的高質(zhì)量RCT的文獻(xiàn)可應(yīng)用，納入的大多為小樣本、低質(zhì)量的研究，所以本分析結(jié)果僅供參考，還需要更多大樣本、高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)。今后的臨床試驗(yàn)應(yīng)通過(guò)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行摹⒋髽颖倦S機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)提升原始資料的證據(jù)等級(jí)，以期為臨床提供更高參考價(jià)值的證據(jù)。