繆刺聯(lián)合關(guān)節(jié)腫痛散熏洗治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床觀察

陳潛， 王健

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是指在外力作用下踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻或外翻而使周圍軟組織損傷的一種臨床常見的運(yùn)動(dòng)疾病，是骨傷科門診常見的急性損傷性疾病，其占運(yùn)動(dòng)損傷的15%～20%[1]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷如果處理不及時(shí)或者處理方式不當(dāng)，則會(huì)使患踝周圍韌帶松弛、造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以致反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。筆者在臨床上采用繆刺聯(lián)合本院自制中成藥關(guān)節(jié)腫痛散熏洗，治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2018年3月至2019年4月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院骨傷科門診收治的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者80例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的急性踝關(guān)節(jié)扭傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有明確踝部外傷史；②傷后踝部疼痛、腫脹；③呈跛行步態(tài)；④局部壓痛明顯；⑤X線檢查無骨折和明顯脫位。

1.3 損傷分度標(biāo)準(zhǔn)

參照《急診骨科學(xué)—四肢骨折和損傷的急救處置》[4]進(jìn)行分度。Ⅰ度：輕微功能喪失（患者輕微疼痛，能走動(dòng)），輕微腫脹，損傷韌帶輕微觸痛，無異?；顒?dòng)或應(yīng)力試驗(yàn)疼痛。Ⅱ度：中等程度功能喪失（患者承重與行走時(shí)疼痛），中度腫脹、瘀斑和觸痛，正常運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，輕度不穩(wěn)定和中到重度應(yīng)力試驗(yàn)疼痛。Ⅲ度：明顯的功能喪失（患者不能負(fù)重與行走），損傷2 h內(nèi)出現(xiàn)蛋形水腫，應(yīng)力試驗(yàn)陽性。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合急性踝關(guān)節(jié)扭傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②損傷分度為Ⅰ度或Ⅱ度；③受傷時(shí)間＜24 h；④年齡在18～60歲之間；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病及精神病患者；③患處皮膚破損者；④對(duì)扶他林乳膠劑過敏者；⑤采用其他治療措施者；⑥妊娠、哺乳期婦女。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 在傷后48 h內(nèi)給予冰敷患處，每次20 min，每天2次。48 h后給予扶他林乳膠劑外涂患踝。根據(jù)腫脹面積大小均勻涂抹扶他林乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990291），每天3次，連續(xù)治療2周。同時(shí)，給予彈力繃帶均勻加壓包扎患踝1周，休息時(shí)將患肢架高于心臟水平。在疼痛可忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.6.2 觀察組 直接給予繆刺聯(lián)合關(guān)節(jié)腫痛散熏洗，具體操作如下。

①繆刺：踝關(guān)節(jié)扭傷，在對(duì)側(cè)腕關(guān)節(jié)取穴。以左踝扭傷為例，先找出左踝疼痛明顯的部位，再在右側(cè)腕關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)的位置及周圍尋找壓痛點(diǎn)，尋找方法為拇指指腹中等力度按壓腕關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)位置，患者感到疼痛的位置即為壓痛點(diǎn)。常規(guī)消毒后，用一次性針灸針（環(huán)球牌，尺寸0.25 mm×25 mm）在壓痛點(diǎn)處進(jìn)針，深度約0.5寸，留針20 min，留針過程中囑患者每隔5 min活動(dòng)一次患踝。隔日針刺1次，共治療7次。

②關(guān)節(jié)腫痛散熏洗：受傷48 h后熏洗。將關(guān)節(jié)腫痛散（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制字Z20110037，50 g/袋，主要由大黃、側(cè)柏葉、薄荷、乳香、沒藥、川芎、當(dāng)歸、木瓜、土鱉蟲、三七組成）加入適量水（能沒過腳踝）中煮沸10 min即可。先將患踝放置于藥水上方熏蒸，待水溫降至可耐受的溫度時(shí)，將患踝放入藥水中泡洗，每次15 min，每天1次，連續(xù)治療2周。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前后患踝腫脹程度并采用Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患踝疼痛、功能和活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分。腫脹程度采用雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差評(píng)估。在患踝腫脹最明顯處測(cè)量周徑（cm），再在健踝相應(yīng)位置測(cè)量周徑（cm），雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差=患踝周徑-健踝周徑。

1.8 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，規(guī)定踝關(guān)節(jié)腫痛消失，功能正常為治療效果優(yōu)；踝關(guān)節(jié)腫痛較前明顯減輕，勞累后癥狀偶有加重，功能基本正常為治療效果良；踝關(guān)節(jié)腫痛減輕，功能稍受限，行走尚可為治療效果可；踝關(guān)節(jié)腫痛仍較明顯，行走受限為治療效果差。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男23例，女17例；平均年齡（29.9±7.1）歲；左踝20例，右踝20例；內(nèi)翻30例，外翻10例。對(duì)照組40例患者中，男25例，女15例；平均年齡（30.4±6.9）歲；左踝23例，右踝17例；內(nèi)翻33例，外翻7例。2組患者的性別、年齡、受傷部位等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，共脫落病例3例，其中觀察組1例，對(duì)照組2例。最終觀察組39例、對(duì)照組38例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患者治療前后踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差明顯改善（P＜0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較Table 1 Comparison of the swelling degree of ankle inthe two groups before and after treatment （-x±s，l/cm）

2.4 2組患者治療前后Kofoed評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者Kofoed評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者Kofoed評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者臨床療效比較

表3結(jié)果顯示：觀察組優(yōu)良率為92.30%，對(duì)照組優(yōu)良率為73.70%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后Kofoed評(píng)分比較Table 2 Comparison of the Kofoed score in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinic curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，在站立狀態(tài)下承受1.25倍身體質(zhì)量；在劇烈活動(dòng)下，將會(huì)增加5.5倍的質(zhì)量[5]。因此，在凹凸不平的道路上行走、跳躍、跑步或下樓梯時(shí)都很容易扭傷踝關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶稱為三角韌帶，外側(cè)韌帶從前至后分別為距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶。三角韌帶相對(duì)堅(jiān)韌，外側(cè)韌帶相對(duì)薄弱，且力量分散，所以，在急性踝關(guān)節(jié)扭傷中外側(cè)韌帶損傷占比較高[6]。

繆刺最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·繆刺論》曰：“夫邪客于大絡(luò)者，左注右，右注左，上下左右，與經(jīng)相干，而布與四末，其氣無常者，不入經(jīng)俞，命曰繆刺?！彼且环N左病治右，右病治左，上病治下，下病治上的針刺治療方法，適用于治療身體有痛處，病邪不在經(jīng)的絡(luò)病，具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的功效。人體經(jīng)絡(luò)左右對(duì)稱，氣血運(yùn)行其中，周流左右，貫通上下，流注全身。急性踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)，局部筋肉經(jīng)絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行不暢，繆刺通過交叉取穴，針刺健側(cè)，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的相互溝通，調(diào)節(jié)患者的氣血運(yùn)行，從而使機(jī)體趨于整體平衡。現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)研究[7]表明，人體的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)路線在從外周傳至大腦皮層時(shí)會(huì)交叉，即左半身運(yùn)動(dòng)、感覺由右側(cè)大腦控制，右半身運(yùn)動(dòng)、感覺由左側(cè)大腦控制。當(dāng)身體的某個(gè)部位發(fā)生病變，針刺健側(cè)對(duì)應(yīng)的位置時(shí)，產(chǎn)生的針感通過神經(jīng)通路傳至大腦皮層，大腦皮層對(duì)針感這種刺激信號(hào)進(jìn)行反射性調(diào)節(jié)，形成保護(hù)性抑制，從而減少患處的惡性刺激，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

凡跌打損傷之證，須從氣血論治。明代薛己所著的傷科專著《正體類要》指出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)?！敝w外傷，除了筋骨損傷外，必伴有氣血的內(nèi)傷。正常情況下，體內(nèi)氣血調(diào)和，血行脈中、氣守脈外，關(guān)節(jié)諸竅得以濡養(yǎng)，則關(guān)節(jié)通利。若有外力作用于肢體，比如扭傷時(shí)的暴力，損傷經(jīng)脈，本應(yīng)行于脈中的血溢于脈外，凝滯于局部，血的凝滯阻礙氣的運(yùn)行，導(dǎo)致氣閉塞不通，血溢脈外，氣滯局部，形成氣血內(nèi)傷，故見痛、見腫。正如《醫(yī)宗金鑒》所說：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也?！惫逝R床應(yīng)診跌打損傷之用藥，常圍繞“氣血”。

關(guān)節(jié)腫痛散主要由大黃、當(dāng)歸、川芎、三七、土鱉蟲、乳香、沒藥、側(cè)柏葉、木瓜、薄荷等組成。本品專為跌打損傷后關(guān)節(jié)氣滯血瘀之證而設(shè)立，具有較強(qiáng)的活血祛瘀、行氣止痛的功效。方中大黃活血祛瘀。《神農(nóng)本草經(jīng)》指出：“大黃，性苦寒，主下淤血、血閉、寒熱?！爆F(xiàn)代藥理研究[8]亦表明，大黃內(nèi)含有的大黃素、大黃酚能改善微循環(huán)，增加組織液的吸收，降低血液粘稠度，促進(jìn)血腫的吸收?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主，蓋肝主血也。故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝。”關(guān)節(jié)腫痛散中三七、土鱉蟲皆歸肝經(jīng)，皆能行肝經(jīng)之血，皆能破血消癥。活血化瘀雖為一種治法，但易耗血傷血，有損正氣，故加入當(dāng)歸養(yǎng)血活血。川芎，歸肝經(jīng)，性辛散，為血中之氣藥，走而不守，活血祛瘀作用廣泛，適宜瘀血阻滯各種病癥。乳香味苦辛，性溫，氣香竄，偏入氣分而擅長調(diào)氣、鎮(zhèn)痛力強(qiáng)；沒藥味苦性平，入血分，而擅長化瘀，破泄力大。二藥并用，為疏通經(jīng)絡(luò)之要藥。研究[9]發(fā)現(xiàn)，乳香、沒藥配伍川芎，能增加皮膚血流量，促進(jìn)藥物從表皮進(jìn)入真皮毛細(xì)血管，增加藥物有效因子的滲入。急性踝關(guān)節(jié)扭傷早期可有皮下軟組織出血，若單用活血藥物，則恐加劇其出血傾向，故在關(guān)節(jié)腫痛散中加入側(cè)柏葉。側(cè)柏葉有涼血止血之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出：“側(cè)柏葉微寒，能涼血止血?！彼舞萚10]研究表明，側(cè)柏葉能縮短血漿復(fù)鈣時(shí)間，促進(jìn)血小板的聚集與粘附，影響凝血酶活性并抑制抗凝血酶Ⅲ的活性等。急性踝關(guān)節(jié)扭傷后期，關(guān)節(jié)筋絡(luò)失于濡養(yǎng)，筋絡(luò)攣縮。木瓜能舒筋通絡(luò)，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)扭傷后期功能恢復(fù)。《本草經(jīng)疏》：“木瓜溫能通肌肉之滯，酸能斂濡滿之濕，則腳氣濕痹自除也。”薄荷辛涼走散，可開腠理，提升藥力使之直達(dá)患處。本品未通過口服，而是直接作用于患處，這樣藥物中的有效成分通過皮膚毛孔滲透至皮下軟組織，可以避免肝臟首過作用或消化道影響而降低藥效，能使中藥的有效成分充分利用。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的治療方法，繆刺聯(lián)合關(guān)節(jié)腫痛散治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷在腫脹、疼痛、活動(dòng)度與功能方面獲得滿意療效，治療2周后，2組患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差和Kofoed評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組優(yōu)良率為92.30%，對(duì)照組優(yōu)良率為73.70%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

目前，西醫(yī)對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷公認(rèn)的基礎(chǔ)治療方法為RICE原則，即休息（rest）、冰敷（ice）、加壓包扎（compression）、抬高患肢（elevation），同時(shí)可配合非甾體類抗炎藥等藥物治療[11]。本研究中對(duì)照組為扶他林外敷配合RICE原則治療，觀察組為繆刺聯(lián)合關(guān)節(jié)腫痛散熏洗治療，由于時(shí)間、人力、物力等相關(guān)因素影響，單用繆刺或單用關(guān)節(jié)腫痛散治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的效果尚缺乏研究。此外，本次研究納入的病例數(shù)較少，缺乏大數(shù)據(jù)的支持，同時(shí)隨訪時(shí)間較短。這些因素可能對(duì)本次研究治療效果評(píng)價(jià)有影響，在今后的研究過程中需要進(jìn)一步完善。