運動點腧穴經皮穴位電刺激治療缺血性腦卒中患者偏癱側上肢本體感覺障礙的療效觀察

謝晶軍， 李金霞， 孫琦

（1.湖州市第一人民醫院，浙江湖州 313000；2.湖州市中醫院，浙江湖州 313000）

缺血性腦卒中也稱“中風”，是對急性缺血性腦血管疾病的統稱。缺血性腦卒中發病率為91.3～263.1/10萬，年平均發病率為145.5/10萬；復發率為8.47%[1]。腦卒中是致死、致殘的重要疾病[2]。研究[3]發現，腦卒中患者出現肢體功能障礙的幾率高達30%～50%，生活活動能力下降，常常不能自理。其中，缺血性腦卒中患者患有感覺障礙的占65%[4]，且又以本體感覺障礙居多，約占47.7%[5]。目前，臨床上大多數關注患者運動障礙的治療，而感覺障礙的康復治療報道較少。國內外已有報道康復訓練可以改善缺血性腦卒中偏癱下肢本體感覺障礙[6]，但尚缺乏治療上肢本體感覺障礙的報道，而且上肢本體功能的恢復對患者今后的日常生活有重大的影響[7-8]。除了傳統康復訓練對本體感覺障礙的運用之外，經皮穴位電刺激（transcutaneouselectrical acupointstimulation，TEAS）是在傳統針灸的基礎上，運用現代神經生理學的原理刺激相關穴位，并能很好地模擬傳統針刺對中樞系統起調節作用的一種治療方法[9-10]，在腦卒中康復治療中已得到廣泛應用[11]。本研究觀察經皮穴位電刺激治療腦卒中患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年2月至2019年2月湖州市第一人民醫院住院部及門診收治的132例明確診斷為腦卒中后偏癱患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各66例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 急性腦梗死診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[12]。①經常于安靜或者靜止狀態下突然發病。②發病時與腦出血有區別，無明顯的頭痛，無明顯嘔吐。③發病相對比較緩慢，多呈進展性，多與高血壓等疾病相關，也可見于動脈炎等。④一般在發病后24～48 h內逐漸出現意識清楚或僅有輕度的意識障礙。⑤伴隨有頸內動脈系統癥狀和（或）椎—基底動脈系統癥狀和體征。⑥出現疑似癥狀應做相應CT或MRI檢查。⑦正常情況下，腦脊液腰椎穿刺為非血性。

1.2.2 中醫辨證診斷標準 參照2008年中華中醫藥學會內科分會撰寫的《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分·中風病》[13]。①主癥：半身不遂，偏身感覺異常，神志不清，言語欠利。②次癥：頭痛頭脹，頭暈乏力，目偏不瞬，進食或飲水易嗆咳，以及共濟失調。③起病方式：常有誘因，起病急驟，多有發病先兆。④好發年齡：40歲以上。

1.3 納入標準

①符合中醫中風病診斷；經影像學檢查如CT/MRI，符合西醫腦梗死診斷。②發病不超過90 d。③達到卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）評估4分以上至21分。④40歲＜年齡＜75歲。⑤納入研究的患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①一過性腦缺血、蛛網膜下腔出血、顱腦出血發作者；②心源性栓塞、血管內膜脫落、動脈炎等所致血栓性腦梗死者；③合并嚴重的心功能不全、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤及消化道出血者；④并發心肌梗塞或合并肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重糖尿病等疾病的患者；⑤妊娠期婦女、哺乳期婦女；⑥同時參與了影響本研究結果評價的其他臨床試驗者；⑦患者本人及家屬不愿意配合治療者。

1.5 剔除標準

①受試者主動要求退出研究者；②研究進行期間出現嚴重不良反應，不宜繼續參與研究者；③研究進行期間病情惡化或出現嚴重并發癥者；④未能按照研究所規定的治療或者資料不完整而影響療效評估者；⑤未能進行正常隨訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規處理 參考2007年版《中國腦血管病防治指南》[14]制定。主要包括：清理呼吸系統分泌物、保持呼吸順暢，防治吸入性肺炎；監測心律、血壓等，防治缺血性心臟疾病及高血壓病等。

1.6.2 對照組 在常規處理的基礎上，配合康復訓練。采用Bobath技術，以“1對1”的方式進行，內容包括肢體按摩（5 min）；主、被動肢體及關節全范圍活動（10 min）；坐位平衡訓練（15 min）；運用抑制性手法降低肌張力、抑制異常運動模式（15 min）；立位平衡、起立行走訓練（10 min）；作業療法等（5 min）。每天1次，每次60 min，每周5次，共治療4周。

1.6.3 治療組 在對照組治療的基礎上，同時給予運動點腧穴經皮穴位電刺激。

經皮穴位電刺激治療：采用HANS-100A型穴位神經刺激儀（南京濟生醫療科技有限公司），將2對5 cm×5 cm的電極片分別置于肩髃、曲池、手三里、外關穴。參數設置：頻率2/15 Hz，刺激強度（12±2）mA，以患者耐受、并出現明顯的肌肉收縮為度，每日1次，每次治療30 min，每周5次，共治療4周。

1.7 觀察指標

1.7.1 上肢關節活動度 采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評分[15]，主要評定患側上肢關節活動度，共包含8個項目，每個項目中有不同的小項目，根據不同標準每個項目不同等級評分標準為0、1、2分，總分0～66分。

1.7.2 上肢機能 采用簡易上肢機能檢查[16]（simple test for evaluating hand function，STEF）評分，共10個項目，通過對手的取物過程，肩關節的屈伸、外展以及手指的抓握，對大中球、大中方塊及其他金屬物品的提取，并放到指定位置，動作從粗到精細，以此評分。

1.7.3 上肢日常生活能力 采用改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）評分[17]，在治療前、后對患者進行評價。以患者日常實際表現作為評價依據，0～20分代表極嚴重功能缺損，21～61分代表嚴重功能缺損，62～90分代表中度功能缺損，91～99分代表輕度功能缺損，100分代表日常生活能力可自理。

1.8 療效評價標準 參考《中風病診斷與療效評定標準》[18]。療效指數的計算公式（采用尼莫地平法）：療效指數=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。總有效率=（基本恢復例數＋顯著進步例數＋進步例數＋稍進步例數）/總例數×100%）。基本恢復：療效指數≥81%；顯著進步：56%≤療效指數＜81%；進步：36%≤療效指數＜56%；稍進步：11%≤療效指數＜36%；無變化：療效指數＜11%；惡化（包括死亡）：療效指數為負值。

1.9 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差(-x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組66例患者中，男45例，女21例；平均年齡（55±9）歲；平均病程（39.73±5.86）d；左側偏癱34例，右側偏癱32例。對照組66例患者中，男40例，女26例；平均年齡（56±7）歲；平均病程（41.43±6.47）d；左側偏癱29例，右側偏癱37例。2組患者的性別、年齡、病程、偏癱側分布等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后上肢關節活動度FMA評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者FMA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者FMA評分均明顯上升（P＜0.01），且治療組上升幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 2組患者治療前后上肢機能STEF評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者STEF評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者STEF評分均明顯上升（P＜0.01），且治療組上升幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 2組患者治療前后上肢日常生活能力MBI評分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者MBI評分均明顯上升（P＜0.01），且治療組上升幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.5 2組患者臨床療效比較 表4結果顯示：治療組總有效率為89.40%，對照組為72.73%，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后上肢關節活動度FMA評分比較Table 1 Comparison of FMA scores of upper limb range of motion in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表2 2組患者治療前后上肢機能STEF評分比較Table 2 Comparison of STEF scores of upper limb function in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表3 2組患者治療前后上肢日常生活能力MBI評分比較Table 3 Comparison of MBIscores of upper limb daily activities in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表4 2組患者臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinic curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

本體感覺亦稱人體的“第六感”，是個體感知身體節段位置、空間運動和身體產生的力的能力，基于肌肉、關節和皮膚感受器向中樞神經系統（CNS）提供的感覺信號，中樞神經系統是身體組織伸展和壓縮的結果。在人體的肌肉、肌腱和關節囊中分布有各種各樣的本體感受器（肌梭與腱梭），它們能分別感受肌肉被牽拉的程度以及肌肉收縮和關節伸展的程度。由于本體感覺在維持姿勢和運動執行控制中發揮著重要的作用，本體感覺缺陷的患者在沒有視覺支持的情況下，無法使肢體保持穩定的姿勢或執行受控的運動。本體感覺缺陷還會干擾運動學習過程，以及神經損傷后康復治療的運動結果和恢復[8]。因此，腦卒中患者可以針對性刺激本體感受器，為中樞系統提供大量的本體感覺神經沖動，使失去控制的偏癱側肢體通過中樞參與來逐漸恢復控制，肢體功能逐漸得到重塑。

目前，針對偏癱側上肢本體感覺障礙，臨床常用神經肌肉本體感覺促進技術，蔣敏等[19]采用PNF等技術對腦卒中后本體感覺障礙的恢復取得了良好的療效。另外，臨床上還運用了其他康復療法，如上肢機器人療法等[20-21]，但上述療法操作嚴格且運營成本較高，臨床上難以推廣。

經皮穴位電刺激作為一種經皮電神經刺激療法與針灸穴位相結合，通過皮膚將特定的脈沖電流刺激人體以達到治療的方法，具有無創無痛、簡單方便、易于量化和標準化等特點，在腦卒中的臨床治療應用中越來越廣泛[22]。

本研究通過經皮穴位電刺激作用于人體穴位，將相應的脈沖電流輸入人體，刺激肌肉以預防肌肉萎縮，同時將皮膚淺感覺、運動感覺和本體感覺等信息沖動傳入中樞神經系統，進而使中樞神經系統的功能重塑，最終恢復正常的運動模式[23-24]。中醫經絡理論認為“經脈所過，主治所在”，經皮穴位電刺激充分利用了中醫針刺的循經取穴原則，結合穴位分布路線和神經解剖及運動生理特點，在偏癱側上肢取肩髃、曲池、手三里、外關穴，所選穴位分別位于三角肌、肱三頭肌、前臂肌后群運動點，通過經皮神經電刺激可誘發出腕背伸、肘伸、肩外展等運動，從而能進一步改善患者上肢本體感覺障礙。

本臨床研究針對缺血性腦卒中患者出現的上肢本體感覺障礙，利用運動點腧穴經皮穴位電刺激結合康復訓練進行治療，取得了階段性成效，但由于樣本量有限且觀察周期較短，經皮穴位電刺激對本體感覺障礙的療效尚需多中心、大樣本的臨床試驗來進一步驗證。