銀黃溶液外洗治療血熱型銀屑病的臨床療效觀察

李婷， 楊玉峰， 張德華， 劉媛媛

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

銀屑病是臨床十分常見的慢性炎癥性皮膚病，病程纏綿，反復(fù)難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且其損容性傷害給患者的心理健康帶來較大的負(fù)面影響。尋常型銀屑病是臨床最常見的銀屑病，中醫(yī)稱之為“白疕”。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療存在副作用大、復(fù)發(fā)率高等諸多難題。有研究[1]表明，中醫(yī)藥治療尋常型銀屑病具有較好的療效。本科多年來運(yùn)用銀黃溶液外洗治療血熱型銀屑病，療效顯著，安全性高，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2018年9月至2019年3月在深圳市中醫(yī)院皮膚科門診就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例尋常型銀屑病（中醫(yī)辨證為血熱證）患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照趙辯主編的《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[2]尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考范瑞強(qiáng)等主編的《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[3]中白疕血熱內(nèi)蘊(yùn)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：皮疹紅，鱗屑不能掩蓋紅斑，瘙癢相對(duì)明顯，常伴心煩易怒、口干舌燥或便秘溲赤等，舌紅或絳，苔白或黃，脈弦滑或數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述中醫(yī)白疕血熱內(nèi)蘊(yùn)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在18～60歲之間；④精神正常，有自主決斷能力；⑤對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解，能按要求完成試驗(yàn)，并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕產(chǎn)期及哺乳期，或近半年有備孕計(jì)劃的女性患者；②膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型銀屑病患者；③合并其他嚴(yán)重內(nèi)臟疾病或自身免疫性疾病的患者；④患有嚴(yán)重精神性疾病的患者；⑤對(duì)研究藥物過敏的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)病情明顯加重或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者；②未遵守試驗(yàn)方案的患者；③中途自行退出研究或失訪的患者。

1.6 治療方案

1.6.1 常規(guī)處理及中藥內(nèi)服治療 （1）常規(guī)處理：入組前均由本科室醫(yī)生對(duì)患者的生活作息、飲食習(xí)慣及情緒控制等方面進(jìn)行專科指導(dǎo)。（2）中藥內(nèi)服治療：所有患者均給予本院制劑熱毒清顆粒（深圳市中醫(yī)院康美免煎藥房提供，主要成分包括金銀花、連翹、桑白皮、茵陳、柴胡、浙貝母、丹參、牡丹皮、茯苓、山藥等）口服，每日1劑，分2次開水沖服。

1.6.2 試驗(yàn)組 給予銀黃溶液外洗治療。用法：將銀黃溶液（深圳市中醫(yī)院制劑中心提供，主要成分包括金銀花、黃柏、熟大黃、黃精等）稀釋3倍外洗患處10 min后清水沖洗干凈，每日1次，療程為8周。

1.6.3 對(duì)照組 給予卡泊三醇軟膏外用治療。用法：取適量卡泊三醇軟膏（商品名：澳夫清，香港澳美制藥廠生產(chǎn)，醫(yī)藥注冊(cè)證號(hào)HC20170010）外涂患處，每日2次，療程為8周。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 觀察指標(biāo) （1）分別于治療前及末次就診時(shí)對(duì)2組患者的銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）[1]及皮膚病生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分（dermatology life quality index，DLQI）[4]的變化情況進(jìn)行觀察。（2）于治療8周后對(duì)2組患者的臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者治療前后PASI評(píng)分改善情況評(píng)定療效[1]。痊愈：PASI評(píng)分減少大于等于90%；顯效：PASI評(píng)分減少60%～89%；有效：PASI評(píng)分減少20%～59%；無效：PASI評(píng)分減少小于20%或皮損無明顯改變，或皮損加重。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 試驗(yàn)組30例患者中，男16例，女14例；年齡19～60歲，平均年齡（36.97±11.30）歲；平均病程（3.81±2.62）年。對(duì)照組30例患者中，男17例，女13例；年齡18～59歲，平均年齡（37.27±11.04）歲；平均病程（4.31±3.00）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后PASI和DLQI評(píng)分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的PASI和DLQI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的PASI和DLQI評(píng)分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；組間比較，試驗(yàn)組對(duì)PASI評(píng)分的下降作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而2組患者的DLQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后PASI和DLQI評(píng)分比較Table 1 Comparison of PASIand DLQIscores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2組患者臨床療效比較 表2結(jié)果顯示：經(jīng)過8周治療后，試驗(yàn)組的總有效率為93.33%，對(duì)照組為76.67%；組間比較，試驗(yàn)組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，試驗(yàn)組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，而對(duì)照組中有2例患者在用藥過程出現(xiàn)短暫性的皮膚瘙癢，但均較快自行緩解，并可繼續(xù)參與本研究。

表2 2組患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy of the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

銀屑病是常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，多數(shù)認(rèn)為由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，皮疹以紅斑鱗屑為主，好發(fā)于頭部、四肢伸側(cè)及背部，臨床上分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)型和紅皮病型，而其中以尋常型銀屑病最為常見。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城市化的進(jìn)展，我國(guó)銀屑病的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，2010年[5]一項(xiàng)涉及近2萬(wàn)人的銀屑病流行病學(xué)調(diào)查研究指出我國(guó)現(xiàn)在銀屑病的患病率達(dá)0.47%，顯著高于1984年的調(diào)查結(jié)果[6]。由于其病程呈慢性，復(fù)發(fā)率較高，皮損具有損容性等特點(diǎn)，給患者的日常生活、社交及心理健康帶來極大的不良影響[7]，已逐漸成為當(dāng)前皮膚科臨床工作者重點(diǎn)關(guān)注的問題。

銀屑病的治療目標(biāo)在于減緩癥狀，控制病情，抑制其向全身發(fā)展，以及盡量避免復(fù)發(fā)。根據(jù)銀屑病的類型、皮損的嚴(yán)重程度等因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)銀屑病的主要治療手段包括局部或系統(tǒng)使用藥物，如維A酸類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等[8]。上述藥物能夠在短期內(nèi)控制癥狀，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看卻存在不少的不良反應(yīng)，如維A酸類存在的皮膚黏膜干燥及致畸胎等副反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑應(yīng)用不當(dāng)可能使原有皮損反跳性加重。中醫(yī)治療本病以辨證論治為主，根據(jù)患者癥狀、體質(zhì)、舌脈象等個(gè)體化使用中草藥，往往能較快地緩解患者癥狀，并且少有發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)道，可見中醫(yī)藥在治療本病中有一定的優(yōu)勢(shì)。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)很早就對(duì)銀屑病有所認(rèn)識(shí)，根據(jù)其皮損特點(diǎn)，形象地將其稱之為“白疕”“松皮癬”等。近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家大多從血論治銀屑病[9]，認(rèn)為血熱貫穿整個(gè)銀屑病的發(fā)病始終，故而多以清熱涼血藥物進(jìn)行治療。本研究中，2組患者均口服本院協(xié)定處方熱毒清顆粒，方中包含金銀花、連翹、桑白皮、茵陳等清熱之品和牡丹皮、丹參等涼血之品，以及茯苓、山藥等健脾之品，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用及觀察，證明其對(duì)血熱型尋常型銀屑病取效良好[10]。除了通常慣用的口服中藥外，銀屑病此類表現(xiàn)于體表的疾病多可采用中醫(yī)外治法進(jìn)行干預(yù)治療。

本研究在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，采用中藥外洗法，利用中藥外洗劑與皮損的充分接觸，使藥物直達(dá)病所，充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)。本次所使用的銀黃溶液，主要成分包括金銀花、黃柏、熟大黃、黃精等。其中：金銀花性寒，具有清熱解毒、疏風(fēng)止癢的功效；黃柏苦寒，具有清熱燥濕、解毒療瘡的作用；熟大黃有瀉火解毒、涼血化瘀的功效；再者銀屑病的皮損特點(diǎn)是干燥性的紅斑鱗屑，因此，在上述藥物清熱燥濕、涼血解毒的基礎(chǔ)上，輔以味甘之黃精，以滋潤(rùn)皮膚，避免過燥。雖重用寒涼之品，所用方式為局部外用，故可不必慮及損傷脾胃。現(xiàn)代藥理研究[11]亦表明，金銀花可以通過抑制白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而起到良好的抗炎作用，并且具有廣譜抑菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌等均具有抑制作用。黃柏在皮膚科應(yīng)用廣泛，研究[12]表明其作用機(jī)制可能是通過抑制干擾素γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素2（IL-2）等細(xì)胞因子的分泌以抑制免疫反應(yīng)，從而減少炎癥損傷。熟大黃經(jīng)過炮制后其瀉下作用大減，著重于涼血化瘀之功，相關(guān)研究[13]指出其可降低毛細(xì)血管的通透性，改善血管脆性，能使纖維蛋白原增加，使血管的收縮活動(dòng)增加，而銀屑病患者皮損在微觀下可見真皮淺層毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張（這也是Auspitz征的病理基礎(chǔ)），應(yīng)用涼血化瘀的熟大黃無論從傳統(tǒng)理論還是現(xiàn)代藥理都堪稱對(duì)癥下藥。黃精乃滋補(bǔ)藥，其有效成分黃精多糖可調(diào)節(jié)免疫，并具有一定的抗炎作用[14]。由此可見，銀黃溶液針對(duì)銀屑病血熱的發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)，針對(duì)性地使用了清熱燥濕、涼血解毒之品，此外又恐過燥，加以黃精溫潤(rùn)肌膚，全方以外洗劑的方式直接接觸皮損，藥力專著，故效果顯而易見。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的PASI和DLQI評(píng)分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示2組患者在口服熱毒清顆粒的基礎(chǔ)上，無論卡泊三醇軟膏外涂或銀黃溶液外洗均可有效治療血熱型尋常型銀屑病。然而，試驗(yàn)組對(duì)PASI評(píng)分的下降作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而且試驗(yàn)組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；同時(shí)，在整個(gè)治療過程中，試驗(yàn)組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。由于治療方法簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)出現(xiàn)較少且程度較輕，所有患者均能夠堅(jiān)持完成整個(gè)療程，沒有脫落病例。說明在口服熱毒清顆粒的基礎(chǔ)上，聯(lián)合銀黃溶液外洗治療血熱型尋常型銀屑病效果優(yōu)于聯(lián)合卡泊三醇軟膏外用，且其具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、療效明確等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。