涼血化瘀法結合血腫回植對踝部骨折術后關節功能恢復的臨床觀察

林曉光， 沈楚龍， 傅強， 鄧蘊源， 陳元榮

（佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

踝部骨折是青壯年常見的關節內骨折，約占全身骨折的39%，對于需要進行切開復位內固定的踝部骨折患者，傳統手術方式一般采用手法復位配合內固定術，但是耗時較長且極大地影響患者的踝關節功能的恢復，目前常用骨折血腫回植入骨折部位以促進骨折愈合[1]。有研究[2]表明，骨折端血腫含有多種骨誘導因子，能刺激機體產生免疫反應，從而促進骨折愈合。我們前期的臨床研究也發現血腫回植能促進骨折愈合[3]，但由于踝部骨折愈合對軟組織條件要求較高，而血腫回植可加重踝部的腫脹度，故可能會影響踝關節功能的恢復和骨折的愈合。中醫藥的多靶點、雙向調節作用機制有利于在消除踝關節腫脹的情況下促進骨折愈合，對踝關節術后的恢復具有一定的優勢。我們的前期研究[4]表明，從血熱證角度辨證，采用自擬的涼血化瘀方治療踝關節術后患者，取得較好的臨床療效，對患者的術后腫脹有明顯的緩解作用。為促進踝部骨折愈合及術后的快速康復，本研究觀察了涼血化瘀法結合血腫回植對踝部骨折患者術后關節功能恢復的療效及安全性，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2018年3月～2019年3月期間佛山市中醫院骨科病房收治的符合納入標準的踝部骨折患者，共120例。根據患者的入院順序，采用隨機數字表將患者隨機分成3組，分別為血腫回植組、中藥組和中藥+血腫回植組，每組各40例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 （1）西醫診斷標準：踝部骨折的診斷參照《外科學》（第8版）[5]的診斷標準。①有明確的外傷史；②踝部明顯腫脹，有瘀斑，內翻或外翻畸形，伴有活動障礙；③骨折處局部有壓痛并可捫及局限性的骨擦音；④X線或CT檢查可明確骨折部位、骨折端形態、骨折類型和移位方向。（2）中醫證型診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中有關外傷性骨折的證候診斷標準，中醫證型為瘀血凝滯證。主癥：骨折未連，痛減，腫消未盡；次癥：舌質黯紅，苔薄黃，脈弦。

1.2.2 納入標準 ①符合上述踝部骨折的西醫診斷標準及瘀血凝滯證的中醫辨證標準；②年齡在18～60歲之間，無明顯心、肝、腎、肺功能不全，術前不存在認知、智力、語言功能及感覺障礙；③閉合性單側下肢骨折，受傷時間在1周內；④根據AO（ASIF）分型，屬于B、C型的踝部骨折；⑤無手術禁忌癥；⑥自愿參加本研究，能按期復查且觀察資料完整的患者。

1.2.3 排除標準 ①穩定性骨折或手法治療可達到解剖復位且外固定能維持復位的患者；②由其他原因導致的病理性骨折患者；③需加用跨踝關節外支架或其他內外固定維持踝關節對應關系或復位的患者；④開放性骨折或合并神經、血管損傷的患者；⑤此次手術前1周內曾使用過本試驗藥物或有類似作用藥物的患者；⑥手術前后出現感染、軟組織壞死的患者；⑦合并有肝腎功能不全及心腦血管、造血系統、免疫系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病的患者；⑧精神病或精神障礙患者；⑨不同意參加本研究的患者。

1.2.4 中止、退出標準 ①臨床資料不完整者；②不能堅持治療者；③試驗過程中出現嚴重不良反應，應中止試驗者；④未嚴格按照方案進行治療者；⑤自行退出研究或失訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法及術后處理 3組患者均采用常規切開復位內固定術治療。所有手術均由同一組醫生進行，均采用硬膜外麻醉，手術操作方法均按照《骨折治療的AO原則》（第2版）踝部骨折手術指征及操作執行[7]，且手術器械品牌型號等均一致。術后均常規使用抗生素預防感染及維持電解質平衡，抬高患肢及進行踝關節功能鍛煉等。

1.3.2 血腫回植組 術中給予骨折線處血腫回植，即在內固定術完畢后將預先取出的骨折血塊回植入骨折處，放置3～4塊，每塊血腫體積約1.0～2.0 mL，最后按常規方法逐層縫合。

1.3.3 中藥組 于術后第1天開始給予口服自擬涼血化瘀方治療。處方：牛膝20 g，毛冬青20 g，赤芍20 g，川芎15 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，紅花10 g，丹參15 g，大棗5枚，甘草6 g。每天1劑，煎煮2次，分早晚2次溫服，連續服用14 d。

1.3.4 中藥+血腫回植組 術中給予骨折線處血腫回植，術后第1天開始給予口服自擬涼血化瘀方治療。①血腫回植方法同血腫回植組；②中藥治療方法同中藥組，即于術后第1天開始給予口服自擬涼血化瘀方治療，每天1劑，煎煮2次，分早晚2次溫服，連續服用14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛視覺模擬量表（VAS）評分 于術后第2天、2周、4周時觀察3組患者VAS疼痛評分的變化情況。

1.4.2 患肢踝部腫脹值（周徑差）測量 于術后第2天、2周、4周時由同一操作者使用同一消毒軟尺測量患者患側及健側的踝部周徑，計算差值，并對腫脹值進行統計學分析。

1.4.3 美國矯形足與踝關節協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分 于術后第2天、2周、4周時觀察3組患者AOFAS評分[8]的變化情況。

1.4.4 血液指標檢測 于術后第2天、2周和4周時檢測所有患者C反應蛋白（CRP）和血沉等炎性指標，并采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清炎性因子白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的表達水平，離體標本在2 h內完成檢測。

1.4.5 不良反應情況 觀察3組患者治療期間的不良反應發生情況。

1.5 統計方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計處理。計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，滿足正態性及方差齊性者多組比較用單因素方差分析，多組中兩兩比較用q檢驗（Newman-Keuls法）；方差不齊者用秩和檢驗（Kruskal-Wallis H檢驗）。計數資料用率或構成比表示，組間比較用卡方檢驗，等級資料組間比較用Ridit分析。采用雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的基線資料比較 血腫回植組40例患者中，男23例，女17例；年齡22～60歲；病程1～6 d。中藥組40例患者中，男20例，女20例；年齡20～58歲；病程1～8 d。中藥+血腫回植組40例患者中，男22例，女18例；年齡25～59歲；病程1～7 d。3組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組患者完成試驗情況 血腫回植組完成36例，其中2例失訪，1例術后1周內出現術區感染，1例出現下肢深靜脈血栓形成；中藥組完成36例，其中1例失訪，2例未能按要求堅持服藥，1例出現泌尿系感染；中藥+血腫回植組完成37例，其中2例失訪，1例未能按要求堅持服藥。收集完整的病例數超過85%，符合統計學要求。

2.3 3組患者術后不同時間點VAS疼痛評分比較 表1結果顯示：術后第2天，3組患者的VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2周和4周時，3組患者的VAS疼痛評分均較術后第2天明顯降低（P＜0.05），且中藥組和中藥+血腫回植組患者對VAS疼痛評分的降低作用均明顯優于血腫回植組（P＜0.01或P＜0.05），而中藥組與中藥+血腫回植組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明涼血化瘀法能有效緩解患者踝部骨折內固定合并血腫回植術后的疼痛。

表1 3組患者術后不同時間點VAS疼痛評分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the 3 groups at various postoperative time points （-x±s，s/分）

2.4 3組患者術后不同時間點踝部腫脹值（周徑差）比較 表2結果顯示：術后第2天，3組患者患肢踝部腫脹值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2周和4周時，3組患者的患肢踝部腫脹值均較術后第2天明顯降低（P＜0.05），且中藥組和中藥+血腫回植組患者對患肢踝部腫脹值的降低作用均明顯優于血腫回植組（P＜0.01），而中藥組與中藥+血腫回植組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明涼血化瘀法能明顯減輕患者踝部骨折內固定合并血腫回植術后的腫脹程度。

表2 3組患者術后不同時間點踝部腫脹值比較Table 2 Comparison of ankle swelling values in the 3 groups at various postoperative time points（-x±s，l/mm）

2.5 3組患者術后不同時間點患肢踝部AOFAS評分比較 表3結果顯示：術后第2天，3組患者患肢踝部AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2周和4周時，3組患者患肢踝部AOFAS評分均較術后第2天明顯提高（P＜0.05），且中藥組和中藥+血腫回植組患者對患肢踝部AOFAS評分的升高作用均明顯優于血腫回植組（P＜0.01），而中藥組與中藥+血腫回植組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明涼血化瘀法能較好地恢復踝部骨折內固定合并血腫回植術后的踝部活動功能。

表3 3組患者術后不同時間點患肢踝部AOFAS評分比較Table 3 Comparison of AOFAS scores in the 3 groups at various postoperative time points （-x±s，s/分）

2.6 3組患者術后不同時間點CRP和血沉比較 表4和表5結果顯示：術后第2天，3組患者的CRP和血沉比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后2周和4周時，3組患者的CRP和血沉數值均較術后第2天明顯降低（P＜0.05），且中藥組和中藥+血腫回植組患者對CRP和血沉數值的降低作用均明顯優于血腫回植組（P＜0.01），而中藥組與中藥+血腫回植組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 3組患者術后不同時點CRP水平比較Table 4 Comparison of CRP level in the 3 groups at various postoperative time points[-x±s，ρ/（mg·L-1）]

表5 3組患者術后不同時點血沉比較Table 5 Comparison of ESR in the 3 groups at various postoperative time points[-x±s，v/（mm·h-1）]

2.7 3組患者術后不同時間點IL-6、IL-1β和TNF-α水平比較 表6～表8結果顯示：術后第2天，3組患者的IL-6、IL-1β和TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后2周和4周時，3組患者的IL-6、IL-1β和TNF-α水平均較術后第2天明顯降低（P＜0.05），且中藥組和中藥+血腫回植組患者對IL-6、IL-1β和TNF-α水平的降低作用均明顯優于血腫回植組（P＜0.01），而中藥組與中藥+血腫回植組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。表明涼血化瘀法能明顯降低踝部骨折內固定合并血腫回植術后患者的炎性因子水平。

2.8 3組患者不良反應發生率比較 表9結果顯示：3組患者術后發熱、胃腸道反應、切口感染、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

骨折端的軟骨內成骨是骨折愈合的主要形式，學者們通過近30年的研究發現骨折端血腫含有部分促進軟骨內成骨現象的生物學因子。王春生等[9]的研究已證實骨折血腫能提供成骨潛力細胞、炎性細胞及免疫細胞組成因子。Wang X等[10]研究發現骨折處血腫含有大量的成骨因子，主要有轉化生長因子β（TGF-β）、骨形成蛋白（BMP）、重組人血管內皮生長因子（VEGF）、血小板源性生長因子（PDGF）等，術中保留血腫中的成骨因子對骨折愈合具有促進作用。陳子才等[11]研究表明，血腫早期的炎癥反應屬于非特異性免疫反應，有多種炎性細胞參與其中，可吞噬血凝塊、壞死組織，并且血腫參與及介導炎性介質，能促進骨痂的成熟與礦化。Park S H等[12]通過動物實驗發現，大鼠早期骨折的血腫中具有成骨的潛能，且成骨細胞、成軟骨細胞等在骨折時聚集于骨折端，隨后進行增殖、分化成骨組織、纖維等結構，且血液中免疫活性物質在骨折早期即聚集于骨折處，從而起到局限炎癥的作用。因此，骨折血腫中特定的微環境是促進骨折愈合的重要因素[13]。但是也有研究[14]發現，關節置換術后患者的IL-6、TNF-α和CRP等炎性因子的表達水平均明顯升高，這是由于骨折或者術后導致的局部血腫吸收、軟組織及骨損傷，引起白細胞死亡后誘導的生理或者病理性炎癥反應。過度的炎性反應會影響術后的關節功能康復。由于踝部骨折術后愈合對軟組織條件要求較高，血腫回植會增強術區的炎性反應，從而加重了踝部的腫脹度，進而影響踝關節功能的恢復和阻礙骨折的愈合。有研究[15]表明在降低IL-6等炎性因子表達水平后，可促進絕經后骨折的愈合，而且及時減輕或終止炎性反應，可為骨折術后提供骨愈合的有利環境。為了解決這個問題，我們采用了輔助中藥治療以達到消除腫脹，促進快速康復的目的。

表6 3組患者術后不同時點IL-6水平比較Table 6 Comparison of serum IL-6 level in the 3 groups at various postoperative time points[-x±s，ρ/（ng·L-1）]

表7 3組患者術后不同時點IL-1β水平比較Table 7 Comparison of serum IL-1βlevel in the 3 groups at various postoperative time points[-x±s，ρ/（ng·L-1）]

表8 3組患者術后不同時點TNF-α水平比較Table 8 Comparison of serum TNF-αlevel in the 3 groups at various postoperative time points[-x±s，ρ/（ng·L-1）]

表9 3組患者術后不良反應發生率比較Table 9 Comparison of incidence of postoperative adverse reaction in the 3 groups [n/例（p/%）]

中醫復方具有多靶點、雙向調節的作用機制，在消除踝關節腫脹的情況下又能促進骨折愈合，對踝關節術后的恢復具有一定的優勢和較好的安全性。根據骨折三期辨證，傳統中醫治則早期以活血化瘀、消腫止痛為法，采用桃紅四物湯、血府逐瘀湯等湯劑。近年來，也有報道[16]認為加用健脾祛濕藥物或補腎活血藥物等治療，可取得較好療效。有臨床研究[17]通過觀察活血化瘀類中藥制劑丹參川芎嗪注射劑對骨折術后肢體腫脹的影響，結果發現丹參川芎嗪注射劑能夠通過抑制骨折術后患者血清中的TNF-α表達水平，從而減輕患者炎性反應，達到減輕肢體腫脹的作用。我們前期通過臨床觀察發現，在外傷早期，肢體的筋脈受損，血不循經而溢于脈外，瘀積筋骨而致肢體腫脹。損傷日久，水腫不消，氣滯血瘀，營衛不和，發為腫痛，證屬瘀血凝滯，氣血不通，筋脈失榮，而機體氣血受遏，氣機不暢，瘀血凝滯不通，久積不散而致伏熱在里，可見局部紅腫熱痛，故踝關節內固定術后持續冷敷能起到明顯的鎮痛消腫效果[18]。因此，我們認為應當從血熱證角度辨證踝關節術后腫脹，并采用自擬的涼血化瘀方緩解術后腫脹，取得了較好的臨床療效[4]。活血化瘀可能會加快血腫的消散，但不利于回植的血腫發揮促進骨折愈合的作用。因此，本研究旨在通過利用血腫回植促進骨折愈合的同時，輔助性使用涼血化瘀中藥消除由血腫回植導致的踝部腫脹，從而達到快速改善患者踝部功能，促進患者術后康復的目的。

本研究結果顯示，術后2周和4周時，中藥組和中藥+血腫回植組患者的VAS疼痛評分和踝部腫脹值均明顯低于單純血腫回植組，AOFAS評分則均明顯高于單純血腫回植組（P＜0.01或P＜0.05）。在炎性反應水平方面，中藥組和中藥+血腫回植組患者的相關炎性指標（CRP和血沉）和炎性因子（IL-6、IL-1β和TNF-α）的表達水平均明顯低于單純血腫回植組（P＜0.01）；而同時期的中藥組和中藥+血腫回植組的各項指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。同時，3組患者的不良反應發生率比較，差異也均無統計學意義（P＞0.05）。表明涼血化瘀中藥可以通過降低踝部骨折部位血腫回植內固定術后的炎性反應，從而達到緩解術后疼痛、腫脹，促進踝部功能恢復的目的。由此可見，血腫回植+涼血化瘀中藥結合輔助治療踝關節骨折具有一定療效和安全性，值得臨床上推廣應用。