室性期前收縮不同分級與中醫證型及虛實辨證分布規律探討

吳粵湘， 洪永敦

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

室性期前收縮（ventricular premature beats，VPBs），又稱室性早搏，是一種常見的心律失常[1]。室性期前收縮可見于正常健康人群，亦可繼發于各種器質性心臟病，繼發性室性期前收縮存在誘發室性心動過速、心室顫動的危險性，是心源性猝死的主要原因之一[2]。因此，對室性期前收縮的早期識別及危險分級，對于預測和評估心血管疾病的病情和預后有重要價值。目前國際上常用的室性期前收縮分級法包括美國Lown分級標準（僅適用于急性心肌缺血患者）、Schamaroth分類法和Myerburg分級法，其中本研究所采用的Myerburg分級法主要適用于慢性心臟病患者。室性期前收縮可歸屬于祖國醫學“心悸”“怔忡”等范疇，早在漢代張仲景《傷寒雜病論》中即有“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”和“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”的記載。心悸與怔忡相似但亦有所區別：心悸是指外無所驚，內無所恐，而自覺心下筑筑跳動不寧，休作有時，不能自主；怔忡是指心胸跳動無有寧時的癥候。近年來，中醫對心悸的證型研究和現代醫學對室性期前收縮的病因病機研究均在逐漸發展，而對于二者的聯系尚未有確切的定論。本研究通過回顧性分析廣州中醫藥大學第一附屬醫院心血管科195例行動態心電圖確診室性期前收縮的患者臨床資料，探討室性期前收縮及其中醫證型、虛實辨證及相關因素分布規律，旨在增強臨床醫生對該病的中西醫診療水平。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究病例均為2017年11月至2018年8月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院心血管科住院治療并行動態心電圖確診為室性期前收縮的患者，共195例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷及分級標準 參照《臨床心電圖學》[3]中有關室性期前收縮的診斷標準。心室內異位起搏點提前發生的激動，在心電圖上表現為：①提前出現的寬大畸形的ORS波（時限大于或等于0.12 s），伴有繼發性ST-T改變，或伴有完全性代償間歇；②激動前向傳導激動心室，QRS波之前及之后無P波；③激動逆向傳導激動心房，產生逆行P'波；④期前收縮后多伴有完全性代償間歇。根據室性期前收縮的數目、形態、頻率，采用Myerburg分級法[4]，頻率分級及形態分級如下。頻率分級：0級：無室性期前收縮；Ⅰ級：罕見，室性期前收縮＜1次/h；Ⅱ級：不常見，室性期前收縮1～9次/h；Ⅲ級：中間型，室性期前收縮10～29次/h；Ⅳ級：頻發型，室性期前收縮≥30次/h。0、Ⅰ、Ⅱ級為低頻率室性期前收縮，Ⅲ、Ⅳ級為高頻率室性期前收縮，需要干預治療。形態分級：A級：單形、單灶；B級：多形、多灶；C級：反復性，呈三聯律形式；D級：非持續性室速，持續≥6個的連續的室性期前收縮，持續時間≤30 s；E級：持續性室速，室速≥30 s。形態分級中D級以上者為高危，發生心臟事件的危險度高。

1.2.2 中醫診斷和辨證標準 參照《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》[5]中心悸的診斷標準，中醫辨證分為氣血虧虛、心陰不足、心陽不振、心血瘀阻、痰火擾心、水氣凌心等6型。證候診斷基于原病案中的診斷，有存疑者結合患者臨床表現與理法方藥一致性合參，由兩名主任中醫師聯合判斷得出。

1.3 納入標準 ①符合上述室性期前收縮的西醫診斷標準；②符合上述心悸的中醫診斷標準，同時屬于上述6種中醫證型之一者。

1.4 排除標準 ①不符合上述診斷標準者；②病情資料嚴重不清或不詳者。

1.5 研究方法 采用回顧性研究方法，將195例患者用Myerburg分級法進行頻率和形態分級，分析不同分級的室性期前收縮患者的中醫證型及虛實辨證的分布情況。

1.6 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。相關中醫證型（計數資料）運用頻數分析，同時計算各證型在樣本中的構成比，組間比較采用Fisher確切概率法或卡方檢驗。計量資料用均數±標準差(-x±s)表示，多組間比較采用F檢驗，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 195例室性期前收縮患者按照不同頻率等級和形態等級進行分組，各組患者之間的性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05）；按照是否合并結構性心臟病進行分組，結果（表1）顯示：2組患者的年齡差異有統計學意義（P＜0.05），其中，室性期前收縮合并結構性心臟病的多為老年患者，占75.2%。

表1 2組室性期前收縮患者的年齡分布比較Table 1 Distribution of age group in VPBs patients with or without the complication of structural cardiomyopathy [n/例（p/%）]

2.2 不同頻率等級患者的中醫證型分布情況 表2和圖1結果顯示：在所收集的病例中，各頻率分級組的中醫證型均以心血瘀阻為最多，各組間比較（F檢驗），差異有統計學意義（P＜0.01）。表3、圖2、圖3結果顯示：低頻率室性期前收縮組（Ⅰ～Ⅱ級）的證型分布依次為：心血瘀阻（58.59%）＞痰火擾心（17.19%）＞水氣凌心（10.94%）＞氣血虧虛（7.03%）＞心陽不振（3.91%）＞心陰不足（2.34%）。高頻率室性期前收縮組（Ⅲ～Ⅳ級）的證型分布依次為：心血瘀阻（38.81%）＞水氣凌心（34.33%）＞痰火擾心（19.40%）＞氣血虧虛（4.48%）＞心陽不振、心陰不足（各占1.49%）。高頻率組與低頻率組中醫證型分布比較（t檢驗），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 不同形態等級的室性期前收縮患者的虛實證分布情況 表4、圖4、圖5結果顯示：在中醫虛實證方面，低危形態等級的患者，以實證為主，而高危形態等級組以虛實夾雜證為主，2組的中醫虛實證分布比較（卡方檢驗），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 不同頻率等級患者的中醫證型分布情況Table 2 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients with different frequency grades [n/例（p/%）]

圖1 不同頻率等級患者的中醫證型分布情況Figure 1 Distribution of TCM syndrome types in VPBspatients with different frequency grades

3 討論

室性期前收縮（室性早搏）是臨床上最常見的一種心律失常，健康人群以及各種心臟病患者均可發生，據統計，室性期前收縮在普通人群中的發病率占1%～4%[6]。其潛在繼發惡性心律失常的風險，使得對室性期前收縮的早期識別以及危險分級尤為重要。2016年“室性心律失常中國專家共識”對中醫治療室性期前收縮給予了肯定，已有研究[7-10]證實此病中醫辨證治療的療效性、安全性以及經濟性，故尋找室性期前收縮危險分級與中醫辨證之間的分布規律及關系，可為有效、快速地診斷并進行早期干預提供新的思路。

表3 高頻率組與低頻率組室性期前收縮患者的證型分布比較Table 3 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients between the high-frequency group and low-frequency group [n/例（p/%）]

圖2 低頻率室性期前收縮患者的中醫證型分布Figure 2 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients with low frequency

圖3 高頻率室性期前收縮患者的中醫證型分布Figure 3 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients with high frequency

室性期前收縮屬于中醫學“心悸”“怔忡”等范疇，歷代以來不乏關于該病病機認識的記載，有本病多虛之說，如南宋嚴用和的《濟生方》中曰：“夫怔忡者，此心血不足也”；也有虛實夾雜之說，如元代朱震亨《丹溪心法·驚悸怔忡門》中曰：“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動，屬虛，時作時止者，痰因火動”；亦有痰飲致悸之說，如明代朝虞摶《醫學正傳·怔忡驚悸健忘證》中曰：“驚悸者……亦有清痰之飲……留結于心胞胃口而為之者，又不可固執，以為心虛而治。”現多數學者認為，其病機多為本虛標實，所謂本虛，是指心之氣、血、陰、陽虧虛；所謂標實，則為水飲、痰火、瘀血等病理產物[11-13]。

表4 高危形態等級與低危形態等級室性期前收縮患者的虛實證分布情況Table 4 Comparison of deficiency-excess syndrome differentiation in VPBs patients with low-or high-risk morphology grade [n/例（p/%）]

圖4 低危形態等級室性期前收縮患者虛實證分布情況Figure 4 Comparison of deficiency-excess syndrome differentiation in VPBs patients with low-risk morphology grade

圖5 高危形態等級室性期前收縮患者虛實證分布情況Figure 5 Comparison of deficiency-excess syndrome differentiation in VPBs patients with high-risk morphology grade

本研究發現，不同頻率等級室性期前收縮患者的中醫證型分布差異有統計學意義，提示不同頻率等級患者的中醫證型分布不同，但均以心血瘀阻最為多見。中醫理論認為，心悸、怔忡病位在心，心主血脈，瘀血致血脈壅塞，而致心悸怔忡。《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，可見，《黃帝內經》早已認識到心脈不通可致心中悸動；清代王清任《醫林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》有云：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中”，揭示了心血瘀阻的重要性。

本研究數據顯示，在高頻率等級的室性期前收縮患者中，逾三分之一的患者中醫證型為水氣凌心，僅略低于心血瘀阻。通過研究可以發現，在該組患者中，六成以上是老年患者，將近七成的患者伴有結構性心臟病，其中亦以老年患者居多，中醫理論認為，老年患者陽氣漸衰，陽虛飲盛，故水氣凌心證亦較為常見。在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治篇》的驚悸病中，就有火邪致驚、水飲致悸的描述[14]，故仲景多用桂枝、茯苓配伍，以通陽利水祛飲，亦是強調了水飲凌心在心悸病中的地位。

除頻率等級之外，本研究亦探尋室性期前收縮患者不同形態等級與中醫辨證的關系，通過對比不同形態等級室性期前收縮患者的中醫虛實證型分布，發現低危形態等級室性期前收縮患者實證比例較高，而高危形態等級室性期前收縮患者虛實夾雜證比例較高，筆者認為，證型比例的不同源于病因病機的不同。臨床數據統計顯示，高危形態等級患者絕大多數為老年、合并結構性心臟病的患者，其中絕大多數伴有高頻率等級室性期前收縮，而低危形態等級的患者同時多屬低頻率等級。《素問·上古天真論》有“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫八八，天癸竭，精少”之論，隨著年齡增長，臟腑氣血精液漸虧，且合并結構性心臟病患者多為病程日久、累及臟腑，耗傷氣血，而成本虛之體；氣血運行不暢，而致瘀血、痰飲內生，故多見虛實夾雜證。從西醫病因及發病機制方面看，伴有結構性心臟病的患者，更易發生高危形態等級的室性期前收縮[15]，包括冠心病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂等，這是由心肌細胞組織疤痕形成后導致的電傳導紊亂（慢傳導通路、單向阻滯等）的病理生理特點所決定的。

本研究通過臨床數據的歸納、分析，探討不同頻率、形態等級的室性期前收縮患者的中醫證型分布規律，為中西醫結合診治室性期前收縮提供了新的思路和視角，這對于早期識別室性期前收縮危險度及積極治療有著重要的意義。