腦出血患者早期活動的研究進展

吳秋月 蔣艷

(四川大學華西護理學院 四川大學華西醫院，四川 成都 610065)

腦卒中因其“高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率”已成為危及人類健康的世界級難題，高居全球死因順位第二[1]。腦出血是腦卒中的主要亞型，在西方國家約占所有腦卒中的15%，在我國的占比超過30%[2-3]。據報道[4]，2017年我國腦出血發病率已上升至191.9/10萬。腦出血發生較為兇險和嚴重，死亡率較高，急性期可達30%～48%[5-6]。有研究[7]報道，其28 d病死率約為59.7%，明顯高于缺血性卒中。此外，腦出血患者預后較差，具有更高的致殘率[8]，給個人、家庭和社會均帶來巨大的經濟與社會負擔。已有研究[9-10]論證腦出血患者早期活動有助于降低其并發癥發生率，改善患者神經、肢體運動功能，降低醫療照護成本。美國卒中學會發布的腦出血患者管理指南也推薦腦出血患者應盡早開始活動，以改善患者預后和降低死亡率[11]。但目前針對腦出血患者早期活動的開始時間、活動內容等尚存爭議。本文旨在回顧、分析國內外腦出血患者早期活動研究現狀，以期為相關研究和臨床實踐提供參考。

1 腦出血患者早期活動開始時間

目前，普遍認為腦出血患者的早期活動開始時間應較缺血性腦卒中晚[12]，但針對其具體開始時間尚存在較大爭議。一項大型多中心隨機對照試驗探討腦出血后48 h內開展早期活動與腦出血后7 d開展早期活動對患者健康結局的影響，結果表明在腦出血后48 h內進行早期活動安全、可行，且能提高患者生存率，縮短住院時長，改善患者生活質量和日常生活自理能力[13]。此外，有學者提出卒中(包括腦出血)后24 h內開展早期活動與康復治療是安全、可行的[14]。但也有研究表明卒中患者(包括腦出血)住院后24 h內即開始活動可能增加患者不良結局發生率與死亡率[15-16]，而在入院后24～48 h開始活動則有助于改善患者神經功能[16]。腦出血多由于高血壓或腦血管淀粉樣變損傷顱內血管所致[17]，70%以上患者的出血量會在出血后數小時內有所增加，且具有較高的再出血發生率[18]。基于以上特點，臨床指南[11]推薦在腦出血患者早期管理中應嚴密監測和嚴格控制患者血壓，在開始早期活動前，必須保證患者具有生理上和血液動力學的穩定[19-20]。綜合考慮腦出血的疾病特點，過早開始活動可能導致患者血壓波動，增加再出血風險，故建議腦出血患者早期活動開始時間至少應在出血量穩定24 h后。

2 腦出血患者早期活動的內容

2.1體位 腦出血患者臥床階段的體位包括頭高位和良肢位擺放。Brian等[21]提出，抬高床頭是腦出血患者早期活動的關鍵措施，其有助于降低患者顱內壓，減少再出血風險。Klein等[22]在針對神經重癥監護室患者的早期活動評價方案中也強調應早期抬高床頭，從常規抬高床頭<30°至床頭抬高≥30°，再逐漸過渡至床頭抬高45°～65°和≥65°。腦出血患者急性期臥床休息時，體位擺放不當易出現肢體攣縮畸形、肩關節脫位、肩痛及壓瘡等并發癥[23]。早期注意保持正確體位，可抗痙攣、預防關節脫位、攣縮和促分離運動等[24]。楊冰霞等[23]針對腦出血患者提出了對應的良肢位擺放方案，即將患側肢體擺放于抗痙攣位置，具體包括：(1)患者取仰臥位時，分別于患側肩胛下、臀部及大腿下各置一軟枕，使肩關節充分前伸、髖關節稍內旋及膝關節屈曲。(2)取患側臥位時，患側上肢前伸，肩部向前，下肢擺放稍后，髖關節后伸，膝關節微屈曲及踝背曲，健側上肢放于身側。(3)取健側臥位時，患側上肢前伸置于枕上，下肢在前，稍屈曲放于軟枕上，健側上下肢自然放置。頭高位的維持和良肢位的擺放對腦出血患者的后續功能恢復和臨床結局具有重要意義。在臨床實踐中，責任護士應協助患者保持正確體位和選取合適的床頭高度，并加強巡視以及時發現和糾正患者的不良體位，預防關節和肢體攣縮畸形。

2.2被動活動 被動活動主要是在腦出血急性期患者活動受限時進行。有研究[23]表明，被動活動可提高中樞神經系統緊張度，防止長時間臥床而致的生理機能衰退；有助于促進肢體血液循環，刺激神經營養機能，預防骨骼肌肉廢用性萎縮和關節攣縮畸形；有利于活化神經突觸，促進大腦功能重組。腦出血患者早期被動活動主要涉及肢體和關節被動運動、協助患者變換體位、按摩等。早期關節活動先從大關節開始，比如肩關節、肘關節和膝關節等，再逐步過渡到小關節，遵循先下后上、先大后小、先粗后精及先近端后遠端的原則[23]。按摩時，患者上肢取伸展位，下肢取屈曲位，由遠心端向近心端進行[25]。在臨床實踐中，李春霞等[26]為預防腦出血患者下肢深靜脈血栓發生，協助患者進行足踝運動、膝關節伸屈運動，幫助患者翻身，為患者進行肌肉按摩等；姚丹[27]通過指導患者家屬幫助其正確擺放、定時變換體位，協助患者被動活動肢體關節等，以預防患者肢體萎縮及關節攣縮等運動功能障礙問題。基于早期被動活動的積極作用，臨床護士在腦出血患者急性期應遵循相應原則協助患者進行被動活動。但由于目前大多數研究主要關注被動活動的方式，至于活動頻率和強度對患者的影響尚需后續研究進一步探索和論證。

2.3主動活動 主動活動可促進血液循環，保持關節軟骨面生理功能，預防關節面退行性改變[23]；可改善患者肢體功能，提高日常生活活動能力[28]。腦出血患者早期主動活動方式主要包括床上主動活動、坐位練習(床上坐立和雙腿懸空坐立)、床邊站立練習、平衡訓練(坐位和站位)、步行及上下樓梯訓練等。楊冰霞等[23]指出，腦出血患者應在病情允許情況下，盡早進行不制動肢體的活動鍛煉，比如上下肢關節的主動運動、床上肢體訓練及翻身訓練等。張月華等[25]也建議腦出血患者早期進行翻身訓練，肌力3級以上者進行坐位訓練(包括平衡訓練和耐力訓練)，并逐漸開始床邊站立訓練和行走訓練，最后展開負重訓練。Julie等[14]強調在卒中患者早期活動中應每天協助患者直立和離床活動。腦出血患者的主動活動是一個循序漸進的過程，首先從床上活動開始，逐漸移至床邊，再過渡到室內；從臥位逐漸至坐位，再到站立位及行走。臨床護士在指導腦出血患者進行主動活動時應循序漸進，活動的類型及強度根據患者的具體情況進行調整，原則是保證患者安全，使患者不感疲勞為宜。

2.4日常生活能力訓練 日常生活能力訓練一般在患者能保持坐位姿勢時即可開始，重點是指導患者進行手的技巧性、靈活性及四肢的精細訓練。例如通過更衣、進餐、如廁、入浴、刷牙、擰毛巾等反復訓練患者的日常生活活動能力[25,27]；訓練患者拾小物件，如螺絲、花生、積木等精細活動[29]。Ning Liu等[13]也強調應在腦出血患者早期活動中進行日常生活能力的訓練，如攪拌、抓握及指向等。日常生活能力訓練是恢復患者病前生活方式的重要步驟，責任護士應指導患者進行反復訓練，以提高患者日后的生活自理能力。

綜上所述，腦出血患者的早期活動內容主要包括維持正確的體位，協助患者進行被動活動、主動活動及日常生活能力訓練。在具體實施過程中，應根據患者自身情況和需求合理設計和安排其早期活動。

3 影響腦出血患者早期活動的因素

3.1血壓 血壓是影響腦出血患者早期活動的一個重要因素。在早期活動過程中，若患者血壓出現較大波動或收縮壓過高時應暫停活動。Bernhardt等[14]建議在早期活動期間，若患者血壓波動大于30 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，應暫停活動方案；也有研究[15]指出，由臥位或坐位變換為直立位時血壓下降不超過30 mmHg，患者才可進行離床活動。Brian等[21]也提出腦出血患者早期活動過程中應控制患者收縮壓不超過140 mmHg，以保證患者安全。因此，在開始活動前，須將腦出血患者血壓控制在合適范圍內；在活動前、中、后，均應嚴密監測患者血壓的變化。

3.2顱內壓 腦出血患者顱內壓升高主要源于腦水腫和占位效應，顱內壓過高可增加再出血的概率，加重神經功能損害。美國心臟病學會/卒中學會所發布的《自發性腦出血管理指南》強調腦出血患者的早期管理應注意防治其顱內壓的增高[11]。在早期活動中應嚴密監測和控制患者的顱內壓，Brian等[21]建議腦出血患者顱內壓>20 mmHg時不宜進行早期活動。

4 腦出血患者早期活動的意義

4.1減少并發癥發生率 腦出血患者常出現昏迷和較嚴重的肢體功能障礙，導致其活動受限，從而引起相關并發癥。早期活動能改善腦出血患者生理功能，減少并發癥發生率，如壓瘡、感染、焦慮和抑郁等。NingLiu等[13]研究早期活動對腦出血患者的影響，其結果顯示早期活動組患者的神經功能惡化、癲癇、壓瘡、感染和心理問題等并發癥發生率均低于非早期活動組。Titsworth等[9]在探究早期活動對神經重癥監護病房患者的影響中也指出早期活動能降低醫院獲得性感染和呼吸機相關性肺炎的發生率。國內相關研究[26]也論證了早期活動干預可促進下肢靜脈回流，安全、有效地預防腦出血術后患者下肢深靜脈血栓的形成；可降低壓瘡、關節攣縮、繼發感染和便秘等的發生率[25]。Klein等[22]在神經重癥監護病房進行早期干預活動對患者臨床結局和心理的影響研究中則顯示早期活動使患者血流感染發生率下降了3%，醫院獲得性壓瘡發生率降低了2.7%，焦慮和抑郁發生率也有所下降，但是其在降低死亡率、呼吸機相關性肺炎和深靜脈血栓形成發生率等方面并沒有顯著優勢。

由此可見，早期活動在減少腦出血患者并發癥發生率方面具有積極的作用，但對某些并發癥(如呼吸機相關性肺炎和深靜脈血栓形成)的效用尚存爭議。主要原因可能是不同研究納入的研究對象疾病譜及基線狀況存在差異，以及不同研究所實施的早期活動方案不一致。此外，大多數研究重點關注活動后產生的早期效應，尚無對患者長期康復影響的證據。因此，在后續研究中可進一步探討不同活動類型和強度對腦出血患者產生的早期和長期效應。

4.2改善患者肢體運動功能和神經功能 早期活動和功能鍛煉是促進腦出血患者肢體運動功能恢復的最有效的手段之一。有研究[13,23,28]表明,早期活動可促進肢體血液循環，牽伸痙攣肌肉，保持關節韌帶的正常伸展，從而改善患者肢體功能，提高其日常生活活動能力和生活質量。此外，早期活動還能活化神經突觸，促進大腦功能重組[23]；可促進腦損傷中神經細胞的恢復及保護瀕死的神經細胞[30]；可影響神經系統基因和蛋白的表達，改善損傷區域腦細胞營養和代謝，促進神經細胞功能恢復[31]。基于以上機制，早期活動干預可在一定程度上改善腦出血患者的神經功能[25]。

4.3衛生經濟學意義 早期活動能帶來較大的經濟效益，有研究[10,32]表明，神經重癥監護病房患者的早期活動降低了15%～30%的醫療保健成本。主要原因可能是早期活動能降低患者并發癥發生率，縮短住院時間及減少患者的再入院率。NingLiu等[13]學者針對早期活動對自發性腦出血患者6個月內結局的影響進行探討，結果表明早期活動能提高患者6個月生存率，平均縮短住院時長約3.9 d，院內并發癥發生率也得以減少。腦出血患者進行早期活動不僅能縮短住院時長，還能減少患者在神經重癥監護病房的住院時間。Titsworth等[9]的研究顯示神經重癥監護病房的平均住院時間由早期活動干預前的4.0 d下降到干預后的3.46 d，約下降了13%。Klein等[22]的研究也顯示出相似的結果，早期活動干預能減少總住院時長約33%，縮短神經重癥監護病房住院時間達45%，且接受早期活動干預的患者出院后回家而非轉往康復機構的概率更高，這在很大程度上節省了醫療成本。

5 小結

綜上所述，腦出血患者出血量穩定后24 h進行早期活動是安全可行的，且可降低并發癥發生率，改善生理功能，減少醫療費用等，但活動期間應嚴密監測患者的神經功能表現、血液動力學及生命體征等。目前，相關研究所開展的早期活動開始時間、活動內容等均存在一定差異，且側重點在于其產生的早期效應。后續研究應基于循證，探索腦出血患者早期活動標準、同質的活動方案，在保證患者安全的前提下，最大限度地促進患者功能恢復。