經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管血栓性堵塞的護(hù)理進(jìn)展

江南 趙銳祎 張月嬌

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院靜脈治療?？?，浙江 杭州 310009)

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheters，PICC) 具有安全、護(hù)士可單獨(dú)操作、留置時間長、可攜管出院等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用在臨床靜脈治療中。但是，PICC也存在一些并發(fā)癥，其中堵管最常見，發(fā)生率高達(dá)26%[1]，且隨著留置時間的延長其發(fā)生率增加，是非計劃性拔管最常見的原因。PICC堵管按堵塞物的性質(zhì)分血栓性堵管、藥物性堵管和機(jī)械性堵管，其中血栓性堵管占多數(shù)。PICC血栓性堵塞的再通過程可能發(fā)生血栓脫落、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可危及生命。筆者就PICC血栓性堵管的相關(guān)因素、預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 PICC血栓性堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)

在每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能和預(yù)防并發(fā)癥的一個步驟，先抽吸和沖洗PICC，且抽吸到的血液與全血顏色和稠度一致[2]。既抽不到回血，也無法沖洗導(dǎo)管，即為導(dǎo)管完全堵塞；抽不到回血，但能沖洗導(dǎo)管，或可以抽到回血，但沖洗導(dǎo)管有阻力，或輸液時滴速<40滴/min，即為導(dǎo)管部分堵塞[3]。也可以根據(jù)輸液速度來判斷PICC是否堵塞，正常情況下液體重力滴速≥80滴/min。導(dǎo)管部分堵塞時，液體滴速20～59滴/min，完全堵塞時，既不能輸入液體，也不能抽出回血[4]。有上述表現(xiàn)，并排除藥物性及機(jī)械性堵管，即可判定為血栓性堵管。

2 PICC血栓性堵塞的相關(guān)因素

2.1患者的年齡與疾病 2005年以后，國內(nèi)腫瘤患者使用PICC較為普遍。任秀芹等[5]對1 391例攜帶PICC的腫瘤患者進(jìn)行堵管的單因素分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲的腫瘤患者治療期間PICC堵管發(fā)生率較高。老年人自身血液黏稠度高。腫瘤患者的代謝產(chǎn)物對組織、血管的損傷可以激活凝血和血小板系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)。此外，患者因疾病自主活動減少，臥床時間增加，血液流動緩慢。高血壓患者、胸部腫瘤患者靜脈壓力過高可引起血液返流，造成血栓性堵管。高血糖及高脂血癥患者，纖溶蛋白酶系統(tǒng)活性降低，容易形成血栓，造成血栓性堵管。

2.2導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)與材質(zhì) PICC對于機(jī)體而言是一種異物，長期留置血管中，會對血管壁產(chǎn)生機(jī)械性刺激，使血管內(nèi)皮損傷，引起局部血管反應(yīng)性炎癥，容易發(fā)生血栓性堵管。目前，國內(nèi)外使用的PICC依據(jù)其管腔數(shù)目、管徑大小、導(dǎo)管結(jié)構(gòu)、導(dǎo)管功能、裁剪方式和材質(zhì)的不同分為不同的類型。有研究[6]顯示，各種類型的PICC均會發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)回血，是造成導(dǎo)管血栓性堵塞的主要原因但是，韓娟等[7]報道雙腔耐高壓注射型PICC堵管發(fā)生率為23%，明顯高于王莉莉等[8]報道的單腔耐高壓注射型PICC堵管發(fā)生率12%。

2.3穿刺置管 選擇靜脈瓣豐富的靜脈(如頭靜脈、下肢靜脈)，置管后導(dǎo)管摩擦損傷易形成血栓性靜脈炎，導(dǎo)致PICC血栓性堵塞。PICC的穿刺點(diǎn)位于肘窩比位于中上臂具有更高血栓形成的風(fēng)險。選擇活動受限或活動障礙側(cè)肢體置管也增加血栓形成的風(fēng)險。穿刺時，進(jìn)針角度過大或過小，穿刺未一次成功，送管速度過快，多次送管，穿刺、送管動作粗暴，均可使血管內(nèi)膜損傷，血小板在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集形成血栓，導(dǎo)致PICC血栓性堵塞。使用剪刀裁剪PICC尖端導(dǎo)致表面粗糙、不規(guī)則，增加血栓性堵管的風(fēng)險。

2.4沖管與封管 相關(guān)研究[9-11]提示，護(hù)士對PICC的維護(hù)與最佳實(shí)踐證據(jù)間存在差距，而沖管及封管不當(dāng)，是導(dǎo)致PICC堵塞的主要原因之一。李旭英等[12]研究表明，護(hù)士沖管及封管的依從性差，主要缺陷體現(xiàn)在對沖管及封管的手法和對封管液的選擇。王敏霞[13]報道，血栓性堵管的相關(guān)因素有很多，封管時不能達(dá)到正壓狀態(tài)是導(dǎo)致堵管的主要原因，占26%。經(jīng)PICC采血和輸血后未及時、正確地沖管，輸液結(jié)束未及時沖管與封管，也是導(dǎo)致PICC血栓性堵管的原因。

2.5其他 患者惡心、嘔吐、打噴嚏、咳嗽、用力排便等，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加，血液返流至導(dǎo)管內(nèi)，形成微小血栓。置管側(cè)手臂測量血壓、過度活動、受壓，液體接換不及時，輸液接頭松動，PICC尖端不在上腔靜脈，也可以導(dǎo)致血液返流至導(dǎo)管內(nèi)。纖維蛋白鞘是血栓的一種，PICC體內(nèi)留置時間長，血液不斷沖擊導(dǎo)管尖端，使纖維蛋白在導(dǎo)管尖端形成蛋白鞘套，導(dǎo)致堵管。患者的凝血功能與PICC血栓性堵管的發(fā)生也有一定關(guān)系，血小板計數(shù)、D-2聚體、血漿纖維蛋白原高于正常范圍的患者容易形成血栓。

3 PICC血栓性堵塞的預(yù)防

3.1提升置管和護(hù)理技能 建立專業(yè)化團(tuán)隊，使用超聲波引導(dǎo)PICC穿刺置管，可減少穿刺次數(shù)，提高置管成功率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。PICC穿刺首選健側(cè)上肢中上臂貴要靜脈，送管動作輕柔、緩慢，裁剪導(dǎo)管尖端用專用的導(dǎo)管切割器。心內(nèi)心電圖特異性P波形態(tài)變化輔助PICC尖端定位可提高導(dǎo)管尖端到達(dá)安全性最佳的上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)的機(jī)率。建立以大型醫(yī)院為中心的PICC維護(hù)網(wǎng)，制定流程和制度，培訓(xùn)人員，控制質(zhì)量，可以減少PICC血栓性堵塞的發(fā)生。趙林芳等[14]報道，建立PICC維護(hù)網(wǎng)后，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率下降8.3%。

3.2沖管溶液、沖管量與沖管技術(shù) 沖洗PICC時應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液(藥物與0.9%氯化鈉不相容除外)，沖管溶液的最小量為導(dǎo)管容積加附加裝置容積的2倍[2]。研究[15]表明，PICC選擇10 mL的沖洗量，可清除導(dǎo)管腔內(nèi)更多的纖維蛋白沉積、藥物沉淀和其他碎片。輸注完血液制品、腸外營養(yǎng)及黏稠溶液需要更大的沖洗量。沖洗PICC時使用脈沖式技術(shù)，即推注1 mL沖洗溶液，短暫停頓，再推注1 mL沖洗溶液，如此循環(huán)往復(fù)，直至沖洗完成。脈沖式?jīng)_洗可使沖管溶液在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，體外研究[15-16]表明，脈沖式技術(shù)相比連續(xù)低流量技術(shù)，更能清除導(dǎo)管內(nèi)的固體沉積物。

3.3封管溶液、封管量與封管技術(shù) 目前，臨床上使用的封管溶液種類繁多，最常見的是10 U/mL的肝素鹽水或0.9%氯化鈉溶液，但兩者的封管效果一直存在爭議，有待進(jìn)一步研究。Lyons MG[17]建議，對于家庭護(hù)理的患者，使用10 U/mL的肝素進(jìn)行PICC封管。Linda等[18]研究報道，相比生理鹽水，使用肝素封管對于PICC堵管沒有有效的預(yù)防作用，且增加經(jīng)濟(jì)損耗。2016年美國INS指南[2]推薦：PICC封管溶液的量為導(dǎo)管和附加裝置的內(nèi)部容量加20%，封管時使用正壓技術(shù)，減少血液返流至管腔內(nèi)，降低血栓性堵管的風(fēng)險。為達(dá)到正壓效果，不同類型的導(dǎo)管、輸液接頭和封管裝置使用不同的封管手法。 石蕓等[3]研究報道，單手雙腔同時封管手法能有效預(yù)防雙腔耐高壓注射型PICC堵管的發(fā)生。使用肝素帽，輸液時需要鋼針連接，封管時邊推封管溶液邊退鋼針，且推液速度快于退針?biāo)俣龋拍苓_(dá)到正壓效果。平衡壓接頭和正壓接頭均屬無針輸液接頭，但它們的內(nèi)部機(jī)制和液體通路不同，所以，封管結(jié)束夾閉導(dǎo)管、分離封管裝置的順序不同。使用平衡壓接頭，封管結(jié)束先夾閉導(dǎo)管再分離封管裝置；使用正壓接頭，封管結(jié)束先分離封管裝置再夾閉導(dǎo)管，才能達(dá)到正壓效果。PICC封管裝置有一次性普通注射器和預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。使用普通注射器封管時，最終注射器中應(yīng)剩余0.5～1 mL的封管液，防止血液返流，降低血栓性堵管的風(fēng)險。預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器專為消除注射器相關(guān)性回血設(shè)計，有研究[15]報道，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可防止血液返流，有效減少PICC血栓性堵管的發(fā)生率。

3.4沖管、封管的頻率與時機(jī) 每一次輸液前，抽吸和沖洗PICC，輸液結(jié)束后及時沖洗并封閉PICC，能減少血液返流至管腔內(nèi)，減少血栓性堵塞。輸液流速小于30 mL/h，每12 h沖管1次，保持導(dǎo)管通暢[19]。有研究[20]顯示，僅使用了雙腔及三腔PICC的一個管腔，輸液結(jié)束時仍需對每個管腔進(jìn)行沖管與封管，防止堵管。治療間歇期，PICC至少每周沖管、封管1次[21]。

3.5提高患者及家屬的自我管理意識 教會患者及家屬觀察PICC體外部分，如有回血，應(yīng)盡快請護(hù)士處理。攜帶PICC期間可以從事日常活動、一般性家務(wù)勞動和體育鍛煉，如洗臉、涮牙、整理房間、散步、慢跑、打太極等，但應(yīng)避免使用置管側(cè)手臂頻繁的測量血壓，提大于10斤的重物，以及長時間的壓迫，禁止引體向上等持重鍛煉。

4 PICC血栓性堵塞的再通

處理PICC血栓性堵塞時優(yōu)先采用導(dǎo)管再通措施，而不是拔除導(dǎo)管。

4.1機(jī)械再通 吳文英等[22]應(yīng)用尾端剪管，用手捻碎凝固的血塊并將其從PICC尾端擠出，再更換連接器處理尾端剪裁式PICC血栓性堵管的成功率達(dá)100%。江南等[23]應(yīng)用搓揉結(jié)合反復(fù)抽吸處理PICC血栓性完全堵管的成功率為87.2%。另外，抽吸是一種機(jī)械、簡單、有效處理PICC血栓性堵管的方法，它是利用負(fù)壓使導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，從而推動血凝塊移動，抽吸至注射器內(nèi)，導(dǎo)管再通。

4.2溶栓劑負(fù)壓再通 用于PICC血栓性堵塞再通的溶栓劑包括尿激酶、瑞替普酶、替奈普酶和蛇毒纖溶酶[24-25]，其中，尿激酶最常用，濃度5 000 U/mL。對于完全性的血栓性堵管，采用負(fù)壓技術(shù)可降低導(dǎo)管損壞的風(fēng)險，并使溶栓劑更好地接觸阻塞物質(zhì)。對于部分血栓性堵塞的PICC，直接抽取5 000 U/mL的尿激酶溶液2 mL，以正壓封管的方法注入PICC，保留15～30 min，回抽棄去2 mL封管液，再用生理鹽水沖洗。

4.3尿激酶等量置換再通 劉斌[26]采用機(jī)械手法(揉搓導(dǎo)管)結(jié)合1∶5 000尿激酶等量置換的方法處理1例PICC全程血栓性堵管的患兒，導(dǎo)管再通。陳玉葉等[27]報道，5 000 U/mL尿激酶等量置換，PICC復(fù)通成功率達(dá)83.3%。方法：PICC尾端接20 mL注射器(內(nèi)含5 000 U/mL尿激酶溶液2 mL)，反復(fù)回抽導(dǎo)管內(nèi)混合血栓的液體至注射器內(nèi)，利用等量置換物理學(xué)原理，尿激酶溶液即被等量置換入PICC管腔內(nèi)，反復(fù)回抽注射器 4～5次，夾閉導(dǎo)管15～30 min，若導(dǎo)管未再通可重復(fù)此操作。注意注射器活塞端垂直朝上，避免氣體進(jìn)入導(dǎo)管腔。

5 小結(jié)

PICC的應(yīng)用不僅減少了患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)了血管，也給患者和護(hù)理人員帶來了方便。血栓性堵塞是PICC留置期間最常見的并發(fā)癥，我們可通過建立專業(yè)化團(tuán)隊、PICC維護(hù)網(wǎng)、加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范操作等預(yù)防PICC血栓性堵塞的發(fā)生。一旦發(fā)生血栓性堵塞，積極應(yīng)用機(jī)械手法、溶栓劑導(dǎo)管內(nèi)溶栓等方法再通，以滿足患者的治療需要，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及再次置管的痛苦。