專科護士主導延續護理的研究現狀及展望

馬嘉誼 陳偉菊，2 王琳 葛果

(1.暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學護理學院，廣東 廣州 510632)

延續護理作為高質量低成本的醫療策略，在慢性傷口、產后保健、慢性病領域，減少再入院率、降低疾病成本、提高患者滿意度等方面發揮著重要作用[1-4]。為發展延續護理事業，國家衛生健康委員會發布《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[5]。“互聯網+”時代的到來為延續護理的發展帶來了新的契機及挑戰，要求各級醫療機構規范延續護理的專科人才隊伍，從而更好地推行“互聯網+護理服務”。我國在探索專科護士主導延續護理的過程中存在不少問題。本文通過分析國內外專科護士主導延續護理模式的研究現狀，提出培養延續護理專科護士的設想，旨在為我國培養延續護理領域的專科人才提供參考。

1 國外專科護士主導延續護理模式的研究現狀

美國老年協會將延續護理定義為是通過一系列的行動設計用以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)受到不同水平的協作性與連續性的照護[6]。經過20多年的探索，美國形成了3種由專科護士主導的延續護理模式，按出現時間先后順序分別是高級實踐護士(Advanced practice nurse，APN)延續性護理的質量-成本模式(Quality cost model of advanced practice nursing transitional care);延續護理模式(Transitional care model，TCM)，由于該模式是以護理為主導開展的，因此也被翻譯為護理主導延續護理模式;最后是以患者為中心的居家醫療+延續護理模式(Patient-centered medical home+transitional care model，PCMH+TCM)。3種專科護士主導延續護理模式中最具代表性的是TCM，因此以下重點介紹TCM。

1.1TCM的發展 在3種延續護理模式中，最早出現的是20世紀80年代由賓夕法尼亞大學研究團隊提出的“APN延續性護理的質量-成本模式”[7]，目的是加快住院患者的出院時間。這種延續護理模式是由APN通過家庭隨訪執行高風險人群住院期間的部分護理[8]。該模式強調3個關鍵要素，分別為：臨床結局、患者滿意度、醫療花費[9]。隨后，Naylor等[10]在“APN延續性護理的質量-成本模式”的基礎上提出TCM。TCM以護理為主導，由家庭醫生、護士、藥劑師、心理咨詢師、社會工作人員等多學科組建起來的延續護理團隊合作展開[11]。臨床護理專家和開業護士是該模式護理服務的提供者和主導者[12]，以家庭隨訪、疾病管理、電話隨訪、健康教育、制定出院計劃、轉診到社區等形式重點為患有各類高危慢性病的老年人開展延續護理服務[13]。TCM在過去不斷被驗證和研究，研究成果被列入臨床實踐指南，并被廣泛應用[8]。為了增加醫療護理的延續性，研究者在TCM的基礎上提出PCMH+TCM[14]，該模式是初級醫療保健與護理主導延續護理的創新融合，但其效果仍需要更多研究驗證。

1.2TCM的內容 TCM指由獲得碩士學位的專科護士去主導患者的護理，護理時段是從患者入院的24 h持續到出院后2～3個月，專科護士首先會對患者進行評估，根據評估的內容，與家屬、照護者和護理團隊的其他成員共同商量制定個性化健康目標、出院計劃和護理計劃。住院期間由專科護士例行每天查房，出院后專科護士根據護理計劃在第1個月進行1周1次的家訪，第2個月、第3個月每2周進行1次家訪及每天例行電話隨訪。隨訪過程中，專科護士通過健康教育給患者和家屬提供疾病相關知識和癥狀發作的處理方法[12,14]。該模式經過多年的實踐和研究被總結為9個核心要素[15-17]：(1)根據標準篩選出預后差的高風險人群。(2)專科護士對疾病進行管理。(3)護理團隊與患者和家屬保持信任的關系。(4)患者和照護者參與疾病管理。(5)評估患者高風險因素和癥狀。(6)推行疾病自我管理。(7)強調團隊合作。(8)臨床醫生參與促進護理延續性。(9)加強與社區基層的合作。與APN延續性護理的質量-成本模式相比，TCM強調多學科合作，專科護士除了執行對患者每日的延續護理服務之外，還要履行對護理團隊其他成員的監督，出院計劃和隨訪計劃是由團隊共同協商決定的；強調疾病自我管理，隨訪過程中，專科護士通過健康宣教給患者和照護者提供疾病相關的知識，目的是使患者和照護者具備識別及應對癥狀急性發作的能力；強調整體化和個性化護理。

1.3TCM的創新 在過去的20多年里，TCM被不斷研究、驗證和重新定義。研究者在TCM基礎上提出“PCMH+TCM”模式，該模式是初級保健與延續護理的創新融合，主要服務對象是醫療之家的慢性病老年人，目的是通過TCM擴大患者初級保健的范圍，彌補PCMH的疾病急性發作和急性后照護各部門溝通不良的缺陷[8,14]。通過評估從醫療之家篩選出適合這個模式的老年人，醫療之家的初級保健醫生與專科護士合作評估患者的情況，根據評估的內容，與患者和家屬共同商量制定以患者為中心的健康目標、護理計劃和疾病管理。專科護士除了出院后家訪，還會參與到初級保健醫生在醫療之家對患者的訪視[14]。要成功運行這個模式必不可少的4個核心要素是：(1)初級保健醫生與專科護士對患者護理的協調合作。(2)家人和照護者對疾病管理積極的參與。(3)保持患者、家屬、初級保健醫生、專科護士之間良好的合作關系。(4)健康教育與社區衛生服務的融合，從而提高患者疾病自我管理的能力。

從TCM可以總結出，高質量的延續護理除了需要具備扎實專業知識和豐富臨床經驗的專科護士與其他學科合作之外，患者和家屬也要求具備疾病自我管理的知識和能力。因此，這需要作為教育者身份的專科護士為患者和家屬作出專業的引導。另外，專科護士是作為急性醫療機構和社區之間重要的溝通橋梁，加強與基層醫療機構的溝通和合作有利于保證照護的延續性。

2 國內專科護士主導延續護理的研究現狀

2.1專科護士主導延續護理的探索 國內學者沿用了美國老年協會定義延續護理這一概念[8]。中國香港開展延續護理較早，在上世紀90年代專科護士已對國外的TCM進行初步改編[18]。香港理工大學有教授開展對慢性病患者實施專科護士主導延續護理的研究，并取得良好效果[19-20]。2005年，中國大陸地區開始嘗試延續護理實踐，南方醫科大學珠江醫院和暨南大學附屬第一醫院先后設立“出院患者延續服務中心”[21-22]，由于在實踐過程中缺乏醫生和專科護士參與，因此不屬于真正意義的TCM[18]。隨后，大陸地區各級醫療機構開始嘗試開展專科護士主導延續護理的研究。研究者以奧馬哈系統作為理論指導對患者實施專科護士主導的延續護理，結果顯示，比起傳統延續護理方式，對冠心病、系統性紅斑狼瘡的患者實施專科護士主導延續護理，可有效提高患者生活質量、疾病自我管理能力，以及改善臨床結局[23-24]。雖然專科護士主導延續護理在國內探索過程中取得一定成效，但實際上仍存在不少問題，主要是專科護士的資質認證，缺乏延續護理治療評價指標體系以及專科護士數量無法滿足在院外有延續護理需求的患者人群。

2.2我國在探索專科護士主導延續護理過程中面臨的問題

2.2.1專科護士資格認證 (1)專科護士為了開展延續護理工作，開設了專科門診，但專科護士門診缺乏標準統一的管理制度，包括坐診護士資格認證、診室的設置和開診時間、收費標準、護士操作規范等均由各自醫院自行制定[25]。(2)參與居家隨訪的專職護士多數由醫院自行組建，并沒有參加相關的專科護士培訓和專業資格認證，護理水平參差不齊，導致護理服務質量不能得到保證[26]。

2.2.2缺乏延續護理質量評價指標體系 國外延續護理質量評價體系完善成熟，主要來自以下5方面：公共醫療資源利用度，患者臨床結局、患者滿意度、再入院的住院時間和花費[27,28]，而我國延續護理服務質量的評價指標多且不統一，缺乏全面系統的評價體系[29]。若缺乏評價體系的監督，在崗位從事的專科護士可能存在專業知識缺乏、專業技能不過關、護理質量安全意識薄弱等問題。

2.2.3專科護士主導延續護理模式無法大范圍開展 不同于國外完善成熟的高層次護理教育，美國約4/5的專科護士擁有碩士學歷，10%擁有博士學位[30]，而我國專科護士的素質和數量并不能與國外相提并論。如果直接套用國外的模式，意味著為數不多各專科領域的專科護士除了要照顧院內患者外，還要兼顧院外龐大數量的有延續護理需求的患者。其次，我國專科護士培養的護理對象主要是院內危急重癥的患者，專科護士是否具備處理居家危急情況的能力仍有待考察。

3 展望

3.1培養延續護理專科護士的設想 專科護士主導延續護理在國外得到驗證，對于幫助患者應對過渡期的健康問題，取得良好效果。中國臺灣的醫院設有專職于延續護理的個案管理師和居家護理師[31]；中國香港的社康護士隸屬于醫院的社康護理服務部，專門為院外患者提供延續護理服務[32]。我們若能參照這一途徑，培養專注于延續護理領域的專科人才，有助于解決我國大陸專科護士主導延續護理發展階段面臨的問題，更好地開展專科護士主導延續護理服務。同時，為了順應“互聯網+護理服務”政策和應對人口老齡化趨勢的嚴峻挑戰[33]，培養延續護理專科護士是很有必要的。

目前，國內外尚未對“延續護理專科護士”有專門的定義。國內學者常將臨床護理專家(Clinical nurse specialist，CNS)譯為專科護士[34]，因此我們在美國護士協會對臨床護理專家定義的基礎上[30]，結合我國護士的整體學歷結構和能力水平，把延續護理專科護士操作性定義為：已獲得本科或以上學歷，掌握延續護理專科知識和技能，具有延續護理專科豐富臨床實踐經驗，具備高級護理實踐護士相對應的能力，能為有延續護理需求患者提供高級護理服務的注冊護士，同時完成延續護理專科護理所需要的教育課程且通過專科護士資格認證考試。

3.2制定延續護理專科護士培訓的準入條件和課程體系 美國專科護士培訓條件要求申請者先獲得碩士學位和注冊護士資格，完成500～2 000 h的專科實踐[35-36]。國內的專科護士培訓一般要求申請者獲得護士執業資格，學歷門檻是本科，護師或以上職稱，且具備3～5年專科臨床經驗[37]。2019年9月，廣東省護士協會開辦延續護理專科護士培訓班，招生條件為本科或以上學歷，5年或以上臨床經驗，對從事延續護理工作年限沒有要求[38]。我國延續護理仍處于起步階段，準入條件中延續護理專科工作年限要求不宜過高，且首先應滿足“互聯網+護理服務”試點工作實施方案的要求：5年以上臨床護理經驗、護師以上職稱及無不良執業記錄者[39]。

對于課程體系的構建，我們可參考中國香港專科護理學院的經驗，500學時的理論學習課程和500 h專科實踐培訓[40]，其中理論課程主要分為通識課程、高級護理實踐課程、專科護理課程3個模塊，通識課程和高級護理實踐是每個專科都必須掌握的。此外，根據“互聯網+護理服務”試點工作方案要求，延續護理專科護士應需掌握基礎護理、慢病管理、康復護理、老年護理、中醫護理、母嬰護理、產后訪視、骨科護理、健康教育、安寧療護等專科核心內容[39]。

3.3規范延續護理專科護士的資格認證制度 我國缺乏統一的專科護士認證部門，各個專科仍未構建統一的資格認證評價標準，均由各培訓機構自行制定。在美國，ANCC是全國統一的專科護士認證機構，認證方式遵從申請、資格認證考核、認證到再認證的程序[35-36]。中國香港專科護理學院負責專科護士的認證工作，申請者需滿足研究生學歷、專科臨床實踐要求、專科課程認證以及通過院員考試，才能獲得專科護士的資格認證[40]。對于我國延續護理專科護士的資格認證體系，政策制定者或研究者可先對認證機構形成統一意見，再結合我國從事延續護理服務的護士整體學歷結構和能力水平，同時借鑒美國和中國香港的專科護士認證方式，我們可以考慮從基本準入條件、教育課程認證、實踐情況、資格認證考試、核心能力等方面來構建延續護理專科護士資格認證評價指標[40-41]。

4 小結

國外專科護士主導的延續護理模式已發展成熟，被廣泛應用且取得創新性進展。為了改善我國延續護理領域專科人才匱乏的局面，更好地開展專科護士主導延續護理，醫院管理者及政策制定者應當加快延續護理專科人才的建設。我們應立足于我國延續護理的發展現狀，借鑒國外經驗，探索出一套規范化的延續護理專科護士培養制度和資格認證評價體系。

(致謝：感謝粵港澳大灣區“護理研究與知識轉移”聯盟延續護理研究項目小組對本論文選題和思路的指導！)