認(rèn)知性訪談在患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)中的應(yīng)用

楊瑒 黃躍師 黃青梅 張雯 朱瑞 臧嫻 袁長蓉

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

患者報告結(jié)局(Patient-reported outcomes，PROs)是指沒有經(jīng)過醫(yī)生或他人的解釋，直接來自患者的有關(guān)其健康狀態(tài)的信息[1]。隨著健康觀和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來越多的學(xué)者意識到，患者是衛(wèi)生健康管理的積極參與者，而不是被動的個體[2]。納入患者自我報告的結(jié)局指標(biāo)，可以顯著提高照護(hù)質(zhì)量和患者的健康水平[3-4]。自我報告數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性非常重要，就方法學(xué)而言，多采用心理學(xué)測量方法如訪談法、問卷法等進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,且以問卷法較為常用[5]。在自我報告研究的早期，研究者在研究工具的開發(fā)和研制方面遇到了一個挑戰(zhàn)：工具如何準(zhǔn)確表達(dá)研究者所要了解的問題，被受訪者所理解，從而保證收集到的信息乃至整個研究的客觀和可靠性。近年來，認(rèn)知性訪談的引入，使得這類問題被有效解決，調(diào)查問卷的質(zhì)量有了大幅提升。認(rèn)知性訪談(Cognitive interview，CI)旨在分析和揭示個體在解決問題時大腦的活動過程[6]，是一種用于確定調(diào)查問卷中測量誤差來源的方法，常用于檢驗不同患者對問卷含義理解的一致性[7]。它有助于識別問卷中的潛在問題、模糊和應(yīng)答困難之處。這不僅有助于提高調(diào)查工具、調(diào)查結(jié)果以及研究的質(zhì)量，也為改進(jìn)患者自我報告結(jié)局相關(guān)研究提供強(qiáng)有力的支撐。本文系統(tǒng)分析和介紹了認(rèn)知性訪談的理論基礎(chǔ)、實施方法及其在患者自我報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(Patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)中的應(yīng)用，以期為問卷編制者、研究人員、一線醫(yī)護(hù)工作者提供一種科學(xué)的測量工具開發(fā)和研制方法，讓患者報告結(jié)局工具能真正從患者角度出發(fā)，提高患者參與度，也為將來PROMIS在國內(nèi)落地做鋪墊。

1 認(rèn)知性訪談及其理論基礎(chǔ)

1.1認(rèn)知性訪談的概念 認(rèn)知性訪談是一種以心理學(xué)為導(dǎo)向的研究方法，最初由Geiselman和Fisher兩位心理學(xué)家提出，主要用于幫助警察從目擊證人那里獲得更多、更準(zhǔn)確的信息，以便于案件的偵破[8]。在20世紀(jì)80年代，認(rèn)知性訪談在調(diào)查方法學(xué)家和心理學(xué)家的共同努力下發(fā)展起來，備受西方學(xué)者的推崇，它通過言語報告或提問的方式，幫助揭示個體在解決問題時內(nèi)在心理活動的過程。它通過比較受訪者理解問題、解決問題的方法和研究者預(yù)想的差異，查找調(diào)查對象與受訪者在認(rèn)知、理解方面的偏差，以此優(yōu)化問題結(jié)構(gòu)及其用詞，使受訪者能正確地理解研究者的問題，并給出準(zhǔn)確可靠的回答[9]。

1.2認(rèn)知性訪談在調(diào)查研究中的起源、發(fā)展及其理論基礎(chǔ) 認(rèn)知性訪談在調(diào)查研究中的發(fā)展，起源于指導(dǎo)調(diào)查方法研究中的主導(dǎo)范式的轉(zhuǎn)變，早期的范式是基于調(diào)查誤差的統(tǒng)計模型，該模型側(cè)重于調(diào)查誤差對從調(diào)查數(shù)據(jù)得出的估計值的影響。這一范式的主要局限是過度的關(guān)注了調(diào)查誤差產(chǎn)生的后果，而非調(diào)查誤差產(chǎn)生的原因。為了從根本上降低調(diào)查誤差發(fā)生的可能，需要找到調(diào)查誤差產(chǎn)生的源頭——一個能揭示調(diào)查誤差產(chǎn)生來源的成熟理論。由Tourangeau等[10]提出的“問題解決的一般模型”為解決這個問題給出了答案，且得到了廣泛認(rèn)可。這一模型主要包括以下4個階段。

1.2.1編碼與理解問題 受訪者首先要對調(diào)查問題進(jìn)行編碼，形成一定的問題表征(提取關(guān)鍵信息)。問題表征一方面使受訪者明確了回答問題所要求的信息；另一方面則指導(dǎo)受訪者提取相關(guān)信息。在這個階段主要關(guān)注2個問題：(1)問題的意思：受訪者認(rèn)為問題是問什么？(2)術(shù)語的含義：問題中的特定單詞和短語對受訪者來說意味著什么？

1.2.2從記憶中提取相關(guān)信息 在這一階段，與調(diào)查問題相關(guān)的信息將從記憶中得以提取，所提取的信息可能直接可用于回答調(diào)查問題，也可能是部分的、不完整的。在此階段主要關(guān)注的問題是：(1)信息的可獲取性：受訪者需要回憶哪些類型的信息才能回答問題？(2)回憶策略：受訪者采用了什么方式進(jìn)行檢索信息？例如受訪者是否傾向于通過單獨回憶每個事件，或者使用估計的方法？

1.2.3決策和判斷 問題所要求的信息類型是否可以獲取，提取的信息是否有價值或是否充分。有時，受訪者可能會意識到需要重新對問題進(jìn)行編碼和理解。 在這一過程中，主要了解受訪者回答的積極性和敏感度：(1)積極性方面：被調(diào)查者是否投入足夠的精力準(zhǔn)確而周密地回答問題？(2)敏感度：受訪者想說真話嗎？受訪者在作答時加以修飾了嗎？

1.2.4反應(yīng)過程 Tourangeau將反應(yīng)看作是從多種選項中進(jìn)行選擇的過程。在此過程中，受訪者能否將其內(nèi)生成的回答與調(diào)查問題給出的回答類別相匹配？此外，Tourangeau等[10]并不認(rèn)為每一個受訪者必須經(jīng)歷所有過程, 其中有些過程是可取舍的, 這跟受訪者自己對答案準(zhǔn)確性的要求、回答的速度等許多因素有關(guān)。基于此，認(rèn)知性訪談法主要用于了解受訪者對問題的理解、確定答案的心理過程以及判斷回答所代表的信息程度[11]，故而認(rèn)知性訪談常被用于檢驗問卷條目是否還存在一些沒有被發(fā)現(xiàn)的問題，如對條目的理解、回憶等認(rèn)知問題。

2 認(rèn)知性訪談的實施

認(rèn)知性訪談在調(diào)查工具開發(fā)中主要是通過改寫、刪除、更換問題或只是改變問題的順序等方法來提升工具質(zhì)量，減少測量誤差[12]。下面以問卷編制為例，簡要介紹認(rèn)知訪談的實施過程。

2.1認(rèn)知性訪談的一般過程[13]在認(rèn)知性訪談實施前，首先要做好以下準(zhǔn)備工作：(1)擬訂調(diào)查問卷，并邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行審核評估。(2)形成第1輪認(rèn)知性訪談使用的訪談提綱，對訪談過程中可能需要追問的部分有縝密的考慮。(3)根據(jù)研究目的確定受訪的目標(biāo)人群。(4)組織訪談?wù)吲嘤?xùn)。前期準(zhǔn)備就緒后，正式實施認(rèn)知性訪談。每一輪訪談(或稱為認(rèn)知性訪談循環(huán))大致會經(jīng)歷以下環(huán)節(jié)：(1)單獨訪談受訪者。(2)整理受訪者在訪談中遇到的問題，思考可能的修改方式。如有多名訪談?wù)撸部稍谟懻摰幕A(chǔ)上，提出可能的修改建議。(3)根據(jù)討論結(jié)果，對問卷進(jìn)行修改完善。(4)待問卷修改后，需要對改動過的項目再次進(jìn)行訪談。經(jīng)過多輪訪談和修改，形成初步問卷，進(jìn)行預(yù)調(diào)查。在前幾輪的訪談中，側(cè)重點可放在受訪者對問卷中概念的一般性理解上，之后幾輪側(cè)重點放在受訪者對問題中的具體措詞或問題的形式上。認(rèn)知性訪談使用的樣本，不是一個隨機(jī)的樣本，而是有目的的樣本，樣本人群的選擇方面，研究者應(yīng)選擇最大多樣化的樣本，才有可能發(fā)現(xiàn)受訪者在回答調(diào)查問卷時可能遇到的所有問題。訪談次數(shù)及輪次一般以達(dá)到信息飽和為宜。每一輪認(rèn)知性訪談，可以由若干個個體訪談組成。Willis指出[6]，認(rèn)知性訪談應(yīng)在現(xiàn)實中研究，并認(rèn)為5～15是最常用的樣本量。

2.2認(rèn)知性訪談的技術(shù)方法 認(rèn)知性訪談在實施時的主要技術(shù)方法包括有聲思考(Think-aloud interviewing)和追問(Verbal probing)[6]。

2.2.1有聲思考方法[14]要求受訪者用口語講述自己從讀題、思考到答題的整個過程。研究者的主要工作是讓受訪者在整個訪談過程中進(jìn)行有聲思維。一般可分為同步有聲思考和回溯有聲思考，同步有聲思考是指受訪者在答題的時候?qū)⑿闹兴胪揭灰徽f出來，最后再講問題答案選項，例如要求，在要求受訪者對“12×5”一題時進(jìn)行有聲思考，其可能會大聲報告“2乘5等于10”“1進(jìn)位”“1乘5等于5”“5加1等于6”“結(jié)果是60”。整個過程中，受訪者只要關(guān)注所要解決的任務(wù)，同時將其中進(jìn)入注意中的思維口頭表達(dá)出來即可，不需要其詳細(xì)地描述或解釋這一過程。回溯有聲思考是指在完成出聲思維可以在受訪者回答所有問題之后進(jìn)行，也可以由受訪者回答問題時同時進(jìn)行。出聲思考的方法對受訪者要求比較高，適用于經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的受訪者，且因該方法需要受訪者使用注意力關(guān)注問題解答的過程，不適用于一些過于簡單的問題或詢問態(tài)度或信念的問題。

2.2.2追問 包含3項不同的訪談技術(shù)，即受試者匯報(Respondent debriefing)、釋義(Paraphrasing)和探究(探針)技術(shù)(Probing techniques)[6,14]。因這3項技術(shù)主要是由訪談?wù)咴儐柺茉囌呋卮穑识１缓嫌谩Ｗ穯柺菍τ新曀伎嫉难a(bǔ)充。由于并非所有的受試者都能把所有答題認(rèn)知過程恰當(dāng)?shù)乇硎龀鰜恚诿鎸σ恍┎煌暾臄⑹鰰r，適當(dāng)?shù)刈穯柺欠浅１匾摹?1)受訪者匯報：是在受訪者完成問卷后采用的訪談方法，其主要目的是讓研究者了解導(dǎo)致受訪者難以理解某些項目的具體原因[20]。受訪者會被問及他們對調(diào)查的整體印象，是否有應(yīng)答困難或敏感的問題。這個方法還被用來揭示一些敏感問題以及受訪者不應(yīng)答的原因。(2)釋義：是指受訪者被要求用自己的話解釋一項調(diào)查項目[14]。(3)探針技術(shù)：受訪者常被要求提供關(guān)于各條目的清晰度和可理解度的信息，單個項目和回答選擇的含義，以及每個項目的相關(guān)性[14-15]。另外，追問也可能干擾受訪者的認(rèn)知活動，從而影響報告效度。

總而言之，兩種方法各有優(yōu)劣，在具體實施過程中，應(yīng)結(jié)合研究任務(wù)選用相應(yīng)方法和組合模式，充分發(fā)揮各種方法的優(yōu)勢。Wills[6]認(rèn)為，探針技術(shù)是認(rèn)知面試的關(guān)鍵，他確定了典型的探針，旨在捕捉問題回答的每個階段。他根據(jù)提問的作用和功能將常用的探針分為以下幾類：(1)理解/解釋性提問：例如詢問受訪者關(guān)于題目中對某一個詞的理解。(2)復(fù)述：如要求受訪者用自己的話來復(fù)述題意。(3)信心判斷：要求受訪者對所給出的答案或?qū)δ骋粵Q定的自信程度進(jìn)行描述。(4)回憶性提問：包括如“你是如何記得在過去1年中去過醫(yī)院5次的”。(5)具體信息提問。例如：“你為什么認(rèn)為癌癥是最嚴(yán)重的疾病？”(6)一般性提問：如“你是如何獲得這一答案的？”“回答這道問題難嗎？”等。研究者可以根據(jù)自身研究目的、意圖以及各種方法的特點和功能，來選擇恰當(dāng)?shù)目陬^提問類型和適當(dāng)?shù)慕M合形式。

3 認(rèn)知性訪談在患者自我報告測量信息系統(tǒng)中的應(yīng)用

認(rèn)知性訪談是國外研究者推崇的研究方法，它不僅有助于我們了解大腦是如何工作的，也廣泛被應(yīng)用于各類調(diào)查研究中，例如問卷編制、評價問卷設(shè)計、問題評估等領(lǐng)域。對患者自我報告結(jié)局的測量離不開測量工具，認(rèn)知訪談直接從患者角度獲取數(shù)據(jù)，提高了患者自我報告測量工具(Patient-reported outcomes measurements，PROMs)的效度。

PROMs已被廣泛應(yīng)用在臨床實踐及研究中[16-17]，PROMs的正確研制、翻譯和推廣至關(guān)重要。PROMIS[18]是運用最廣的PROMs，為PROs理念的臨床落地提供一套科學(xué)、實用的測量工具。美國國立衛(wèi)生研究院(National institutes of health，NIH)PROMIS?網(wǎng)絡(luò)成立于2004年，目的是開發(fā)一套標(biāo)準(zhǔn)化的工具，用于自我報告健康相關(guān)生活質(zhì)量領(lǐng)域[19]。目前，已有超過200個成人及100個兒童健康結(jié)局測量工具，涉及70多項健康相關(guān)自我報告領(lǐng)域，并已被翻譯超過40種語言，可以用于普通人群和慢病人群。

3.1認(rèn)知性訪談在PROMIS條目池開發(fā)研制階段的應(yīng)用 對條目進(jìn)行認(rèn)知性訪談已成為美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心編制大規(guī)模問卷的一種標(biāo)準(zhǔn)方法，由于PROMIS不是從頭開始開發(fā)所有的新條目，而是在原有量表條目基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)試;事實上納入審議的很多條目都來自經(jīng)過廣泛測試并具有良好信效度的工具(量表/問卷)，但是其中許多條目在開發(fā)和研制時沒有經(jīng)過正式的認(rèn)知性訪談。在PROMIS條目庫編制過程中，研究者們?yōu)榱双@取受訪者對PROMIS條目庫所有條目的反饋，就每個項目的語言、可理解性、歧義性和相關(guān)性對每個受訪者進(jìn)行訪談[13]。PROMIS研究者最關(guān)注的是閱讀能力和種族群體的差異。在項目研制時[20]，每個項目至少由1名非白人受訪者和1名非白人受訪者進(jìn)行評估，此外，每個項目至少有2名受訪者符合以下一項或多項標(biāo)準(zhǔn):(1)受教育少于12年。(2)采用廣域成就測試第3版中的閱讀子測試，測得的閱讀水平低于九年級。(3)有認(rèn)知障礙(如外傷性腦損傷、腦卒中)的診斷。采用紙質(zhì)調(diào)查問卷，訪談?wù)呔兔恳粋€條目對受訪者進(jìn)行了審查，要求受訪者對該條目的清晰度和重要性進(jìn)行評分。那些在清晰度上得分最低的項目被挑選出來進(jìn)行后續(xù)的認(rèn)知性訪談，或者全部刪除。PROMIS的認(rèn)知性訪談[21]需要進(jìn)行至少5次以上的訪談，涉及的問題包括引言、問題、應(yīng)答選項和時間框架等。如果該項目在5次訪談后進(jìn)行了重大修訂，則該項目在修訂后將再接受3～5次訪談。根據(jù)訪談結(jié)果，對大部分項目的結(jié)構(gòu)和回答選項進(jìn)行修訂。因此，PROMIS研究者的共識是，對受訪者進(jìn)行認(rèn)知性訪談可以識別出工具的潛在問題(條目和選項)，并幫助找到不容易理解和回答的條目。

3.2認(rèn)知性訪談在PROMIS翻譯推廣中的應(yīng)用 認(rèn)知性訪談在研究工具推廣時，特別是涉及跨國、跨文化和多語言翻譯中被廣泛運用[22-23]。PROMIS相關(guān)條目池也已被翻譯為多種語言版本，在翻譯和文化調(diào)試過程中也需要依據(jù)PROMIS數(shù)據(jù)管理中心，采用要求國際標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病治療功能評價(Functional assessment of chronic illness therapy，F(xiàn)ACIT)翻譯方法[24]，對需要翻譯的條目進(jìn)行翻譯、調(diào)和、回譯、專家小組獨立審核、校對，并在預(yù)試驗階段明確要求對小規(guī)模目標(biāo)人群(一般3～10人)進(jìn)行回顧性的認(rèn)知性訪談，以達(dá)到翻譯與原文間的等效性。收集訪談數(shù)據(jù)后，研究者對問卷做出適當(dāng)?shù)男抻啠谀繕?biāo)人群中進(jìn)行信效度檢驗及條目功能差異性檢驗。在實施回顧性認(rèn)知性訪談時，要求受訪者在訪談前先完成問卷，這樣可以判斷問卷是否適合由患者獨自完成，完成問卷后，訪談?wù)卟捎脙煞N訪談方法其中之一來了解受訪者作答時所遇到的問題以及對于問卷的理解：(1)回顧性匯報訪談(Retrospective debriefing interviews)：詢問受訪者是否有難以理解、無法回答或敏感的條目，是否涵蓋所有與調(diào)查目的相關(guān)的主題，以及是否有其他的意見。(2)認(rèn)知匯報訪談(Cognitive debriefing interviews)：受訪者會被依據(jù)問卷條目逐條提問，用自己的語言重述問卷條目，并要求解釋那些在翻譯中遇到問題的特定條目提供解釋。在采用回顧性匯報時，不需要對每個項目進(jìn)行調(diào)查，允許受訪者只提供他們認(rèn)為有問題的項目的信息。這種方法結(jié)合定量數(shù)據(jù)收集對大量受訪者進(jìn)行調(diào)查更為可行，但存在受訪者對某個條目或選項有誤解的可能。而認(rèn)知性訪談法可以收集更深入的條目，受訪者對條目理解的信息。

3.3PROMIS研發(fā)推廣中認(rèn)知性訪談方法的改進(jìn) 在PROMIS研發(fā)應(yīng)用過程中，特別在探針問題開發(fā)方面，Willis建議使用問題評價系統(tǒng)(Questionappraisalsystem，QAS)[25]作為探針開發(fā)的框架，用于評估潛在故障的目標(biāo)問題。QAS系統(tǒng)包括一本詳細(xì)討論每種問題類型的手冊。QAS指導(dǎo)用戶對調(diào)查問題進(jìn)行系統(tǒng)的評估，幫助他們發(fā)現(xiàn)問題的措辭或結(jié)構(gòu)中可能導(dǎo)致問題管理困難、溝通錯誤或其他失敗的潛在問題。QAS的步驟如下：閱讀、說明、澄清、假設(shè)、知識/記憶、敏感性/偏差、響應(yīng)類別等。Alice等[26]就“性體驗”這一話題對癌癥患者和幸存者進(jìn)行了39次認(rèn)知性訪談，在訪談前，首先在QAS的背景下考慮了每個條目的潛在誤差來源，根據(jù)QAS對每個條目進(jìn)行審查，以得出有關(guān)潛在錯誤的假設(shè)，然后設(shè)計針對特定條目的探針問題，來測試此類錯誤的發(fā)生情況。在PROMIS推廣階段，認(rèn)知性訪談的各種方法也被不斷精進(jìn)融合，在荷蘭版本PROMIS成人生理功能條目庫翻譯過程中[27]，采用了三步測試訪談法(Three step test interview，TSTI)，這是一種基于有聲思考方法論的認(rèn)知性訪談方法。TSTI是一個專門為測試自我評估問卷而設(shè)計的定性研究工具。TSTI[28]包括以下3個步驟：(1)受訪者驅(qū)動的應(yīng)答行為觀察。(2)訪談?wù)唑?qū)動的后續(xù)調(diào)查，目的是找出觀察數(shù)據(jù)中的差距。(3)訪談?wù)唑?qū)動的匯報，目的是獲取受訪者的經(jīng)驗和意見。此方法在近期的研究中已被證實能夠有效識別與健康相關(guān)的生活質(zhì)量問卷中的報告錯誤[29]，以及可能被受訪者掩蓋的態(tài)度信念。

綜上所述，認(rèn)知性訪談在工具開發(fā)和修訂以及文化調(diào)試上起到了決定性的作用。它可幫助我們更好地解決這些問題：調(diào)查問卷是否充分反應(yīng)了所要研究的科學(xué)問題，問卷是否能被正確理解？它能夠幫助研究者確定不同背景的調(diào)查對象對問題的理解，了解研究對象給出答案的心理過程，判斷其回答所代表的信息程度。通過認(rèn)知性訪談的過程，問題完成的過程可以從被調(diào)查者的角度而不是研究者的角度來看待問卷條目的完成過程。目前，PROMs的應(yīng)用被證實可以有效地改善患者結(jié)局，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。作為PROMs的代表工具之一的PROMIS，在條目庫的開發(fā)研制和推廣過程都采用了認(rèn)知性訪談。認(rèn)知到認(rèn)知性訪談的重要性以及其在PROMIS發(fā)展、可推廣中的價值，對于我國患者的報告結(jié)局研究今后的發(fā)展至關(guān)重要。希望此項技術(shù)能夠與PROMIS一樣，被廣大研究者和慢病管理者在今后的研究和工作中得到啟用。