疑似新型冠狀病毒肺炎感染患兒行三腦室病灶切除術1例的圍術期防護管理

錢維明，徐 琴，朱莉莉

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

新型冠狀病毒主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，且傳染性極強[1-2]。神經外科患兒具有病情危重，疾病進展快等特點，需及時救治。因此，對疑似新型冠狀病毒肺炎感染的神經外科疾病患兒在不延誤神經外科手術治療的同時，做好防護、避免被感染是疫情期間臨床工作中急需解決的問題。本文就1例疑似新型冠狀病毒肺炎感染患兒行三腦室病灶切除術的圍術期防護管理策略進行總結，以提供參考。

1 病例簡介

患兒，男，7歲9個月，2020年1月29日因“頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐3 d”前往當地醫院就診，診斷為“三腦室腫瘤伴梗阻性腦積水”，于當天轉至浙江大學醫學院附屬第二醫院急診科。患兒入院前3 d開始出現不明原因頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后惡心癥狀無法緩解。無發熱、腹痛、腹瀉等其他不適。入院后按疫情防控工作要求，詳細詢問患兒及家長相關流行病學史，均否認接觸過疫區感染確診病例或疑似病例，近期無發熱、咳嗽、胸悶等臨床表現。進一步行頭顱MRI檢查及胸部CT檢查，完善常規術前檢查，包括實驗室相應新型冠狀病毒肺炎診斷及排除檢測。擬于2月3日行擇期手術。2月1日測患兒體溫為37.6℃，同時伴有打噴嚏、咳嗽癥狀，立即予溫水擦浴等物理降溫措施并復查胸部CT，邀請新型冠狀病毒肺炎專家進行會診，CT未見異常征象，考慮為“疑似新型冠狀病毒感染”，根據會診專家建議進行間隔時間>24 h的2次核酸檢測，結果均為陰性，經專家再次會診，建議依據浙江省疫情防控要求，對于疑似病例仍需至少隔離觀察14 d[3]，但由于患兒病情不允許，因此經討論決定，手術相關人員可在最高等級防護下進行開顱三腦室病灶切除術。手術歷經10 h，過程進展順利，患兒術后轉至ICU。患兒術后病情穩定，第3次、第4次核酸檢測結果均為陰性，2020年2月13日解除隔離，2020年3月10日轉至浙江大學醫學院附屬兒童醫院進行放療、化療治療。

2 防護管理

2.1 術前防護

2.1.1術前轉運及手術間準備

2.1.1.1 制定轉運路線

針對該患兒，醫院制定了特定轉運路線，包括使用專用電梯、專用路線，并通過加蓋一次性中單的方式減少患兒轉運過程中的暴露。轉運患兒前，隔離病房與手術室電話溝通，雙方明確轉運路線、交接時間、交接地點等。轉運期間，專用通道指派專人管理，避免其他人員進入。

2.1.1.2 手術間與相關物品準備

該患兒的手術安排在負壓手術間進行(-5 Pa以下)，使用配備可消毒流量傳感器的麻醉機，手術相關設備、藥品和物品，根據其確定使用程度選擇合適的放置位置。提前準備手術中必須使用的開顱手術相關器械及氣鉆、顯微鏡及顯微器械、一次性物品以及麻醉藥品等，調試負壓手術間內儀器設備處于最佳功能狀態；對于手術中可能會使用的物品，提前準備并放置于負壓手術間緩沖間內；將明確與該手術無關的物品轉移出手術間，以減少污染。查看患兒各類醫囑及檢驗檢查報告是否齊全，尤其是血型及備血情況。手術間門上標識“疑似新型冠狀病毒感染”，謝絕參觀。

2.1.2人員安排與分工

常規手術安排2名麻醉醫生，2名手術室護士配合手術。麻醉手術部針對該例手術，安排了2名麻醉醫生，4名手術室護士以及1名專職工友。術前麻醉手術部護士長對參與手術團隊成員進行新型冠狀病毒防護知識的理論和操作培訓，并嚴格考核。手術團隊成員明確分工：麻醉一線醫生與第一巡回護士協同轉運患兒至手術間，設置監護儀參數并建立靜脈通道。麻醉二線醫生在手術室門口與患兒家屬溝通并簽署麻醉知情同意書，并完成患兒麻醉評估。器械護士協助將患兒抬至手術床后，擦拭消毒轉運床并推至緩沖間，規范著裝后與第一巡回護士共同清點手術器械。第二巡回護士穿戴防護服，配置含有效氯1 000 mg/L消毒液并放入浸泡桶，用于手術中環境和物表的消毒，手術期間位于手術間外緩沖間內，主要負責內外物品及信息的傳遞、監督指導手術團隊人員準確穿戴脫卸防護用品等。第三巡回護士日常穿戴，于緩沖區外潔凈區域負責內外物品及信息的傳遞。專職工友負責患兒轉運及手術結束后手術間的清潔消毒工作。

2.2 術中防護

2.2.1穿戴/脫卸防護裝備

麻醉醫生(2人)、第一巡回護士、第二巡回護士和專職工友的穿戴防護裝備過程：清潔區內的手術團隊人員穿戴麻醉手術部專用工作服，戴N95口罩、一次性帽子；緩沖區區內的手術團隊人員戴護目鏡、一次性手套，穿連體防護服(含鞋套)，戴一次性手套，穿一次性防護衣，戴防護面屏。手術醫生和器械護士的穿戴過程：清潔區穿麻醉手術部專用工作服，戴N95口罩、一次性帽子；進入緩沖區后戴護目鏡、一次性手套，穿連體防護服(含鞋套)，戴防護面屏；進入手術間后戴無菌手套，穿一次性無菌手術衣，戴無菌手套。本例患兒手術相關人員為避免長時間配戴N95口罩所致面部皮膚損傷，均在佩戴之前于鼻部、兩側臉頰等骨隆突處粘貼中間含薄棉墊的貼膜；為減少術中護目鏡上的霧氣影響手術視野，均于使用前采用汽車防霧防水劑噴灑內側面。該例手術中，手術團隊人員未出現護目鏡起霧情況，未發生面部皮膚損傷。手術間內，麻醉醫生和第一、第二巡回護士脫卸防護裝備步驟：脫外層手套，手衛生，脫一次性手術衣，手衛生，摘除面屏，手衛生；手術醫生和器械護士的脫卸步驟：脫外層手套，手衛生，脫無菌手術衣，手衛生，脫第2副手套，手衛生，摘除防護面屏，手衛生。所有工作人員在緩沖間內的脫卸步驟：脫連體防護服連手套、腳套，手衛生，脫護目鏡，手衛生，脫帽子，手衛生。所有醫護人員在清潔區內的脫卸步驟：脫N95口罩，手衛生，戴外科口罩，穿專用工作服進入沐浴室沐浴。

2.2.2操作防控措施

術中使用氮氣氣鉆鋸顱骨開顱時用U型透明亞克力擋板遮擋手術區域，并使用外科吸煙裝置持續吸引，有效減少氣溶膠的擴散。該手術使用密閉式負壓吸引系統。術前在一次性負壓吸引袋加入含有效氯5 000～10 000 mg/L的消毒液，手術結束后直接密閉封存。該例手術復雜，醫生在顯微鏡下精細操作，術中器械護士加強與醫生的有效溝通，密切配合，穩、準、輕地傳遞器械，避免血液、體液噴濺造成污染；同時器械護士嚴格監督手術臺上人員的防護措施是否到位，包括手套有無破損、手術衣是否污染、防護面屏是否移位等。手術過程中傳遞銳器時采用無觸式傳遞方法，術畢銳器放置于銳器盒內里。巡回護士保持手術中環境和物表的整潔，一旦被污染隨時處理。少量污染物用一次性吸水材料沾取含有效氯5 000～10 000 mg/L消毒液小心移除；大量污染物須使用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量含有效氯5 000～10 000 mg/L消毒液澆在吸水材料上，作用30 min后清除。該例患兒手術持續10 h，巡回護士始終保持手術間環境及物表整潔，未發生銳器傷。

2.2.3標本送檢

顱內腫瘤標本放入裝有標本體積3～5倍的10%福爾馬林液的雙層標本袋內，扎緊標本袋袋口，外貼“特殊感染物品交接標簽”，填寫完整，并注明“疑似新型冠狀病毒感染”，放置于生物安全盒密封保存，對生物安全盒外表面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒后放入標本轉運車，由病理收取人員及時送至病理科。

2.2.4手術間溫度設置及人員控制

手術中調低手術間溫度至21℃，以減少工作人員出汗，注意口罩上沿與面部緊貼性并盡量減少語言交流改用手勢，以減少呼出水蒸氣對護目鏡清晰度的影響。術中加強對患兒的保暖工作。同時，第一巡回護士盡可能減少與緩沖間內的第二巡回護士之間的傳遞，手術間和緩沖間的門保持關閉狀態，并禁止非手術相關人員進入，以降低感染概率[4]。

2.3 術后防護

2.3.1轉運相關防護

該患兒在原手術間內復蘇，經評估符合送出標準，提前與隔離病房、轉運路線保障人員聯系。轉運人員的防護：麻醉一線醫生、手術第一助手醫生、第二巡回護士脫去防護服外一次性手術衣和乳膠手套，再穿戴清潔一次性手術衣、乳膠手套和腳套；患兒戴外科口罩，覆蓋清潔一次性手術大單，送返指定隔離病房并做好交接工作。轉運人員在隔離病房按照標準流程脫卸防護裝備后戴外科口罩返回麻醉手術部并沐浴。

2.3.2器械及布類和轉運床的處理

優先使用一次性物品，器械及布類參照特殊菌種感染處理，并注明“疑似新型冠狀病毒感染”，單獨放置，術后即刻回收處理。轉運床由第二巡回護士在隔離病房用含有效氯1 000 mg/L消毒液表面擦拭消毒2次后推回麻醉手術部再按照標準流程處理。

2.3.3垃圾及銳器盒處理

所有垃圾均按照醫療垃圾處理，參照特殊菌種感染處理，并注明“疑似新型冠狀病毒感染”，銳器盒及垃圾箱外表面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒，由醫療垃圾收取人員于術后即刻回收處理。

2.3.4手術間處理

關閉層流和送風，手術床和轉運床床墊拆卸豎起，放置在手術間內。手術間內使用3%過氧化氫噴霧消毒器密閉消毒2 h，消毒后手術間關閉2 h，開啟層流與通風，通知臨床醫學工程部和后勤管理科對所有空氣過濾和消毒設施過濾網進行現場維護與消毒,完成所有消毒處理后通風1 d，經醫院感染管理科物表和空氣采樣檢測結果合格后重新啟用手術間。

3 小結

開顱病灶切除術可有效治療患兒顱內腫瘤，緩解疾病進展。疑似新型冠狀病毒感染且需行三腦室病灶切除術的患兒，圍術期需做好防護管理，重點為術前規范執行轉運及手術間準備、人員安排與分工，術中防護裝備的穿戴/脫卸、手術操作的防控措施、標本送檢，術后轉運人員防護，器械、布類、轉運床、垃圾、銳器盒以及手術間的處理。