下肢關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松性骨折診療與康復(fù)專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)青年骨質(zhì)疏松學(xué)組，中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年病學(xué)分會(huì)骨科專家委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組

專家組成員 胡 衍1，王棟梁2， 陳雁西3，施忠民4， 張建政5， 黃標(biāo)通6， 劉國輝7， 侯志勇8， 曹烈虎9， 王思成10， 王劍飛11， 王宏亮12， 馮 勇7， 應(yīng)志敏13， 胡成棟14， 韓慶林15， 李 明16， 陳曉濤17， 顧崢嶸9， 陳 曉1， 熊蠡茗7， 張?jiān)骑w18， 張殿英19， 禹寶慶20， 王 勇21， 張 磊22， 楊 雷23， 陳文明24 ，王啟寧25， 童培建26， 劉曦明27， 周 強(qiáng)28， 牛 豐29， 楊偉國30， 張文財(cái)31， 陳世杰32， 賈金鵬33， 楊 強(qiáng)34， 張 鵬35， 張 勇18， 苗 軍18， 孫 廓36， 沈 濤37， 于 斌38， 董世武39， 翁習(xí)生38*， 蘇佳燦1* 顧問：張英澤，中國工程院院士、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長 1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海 200433；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科，上海 200092；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032；4.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；5.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100700；6.上海大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，上海 200444；7.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，武漢 430000；8.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，石家莊 075061；9.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院骨科，上海 201908；10.上海中冶醫(yī)院骨科，上海 200941；11.延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科， 延安 716000；12.阜陽市人民醫(yī)院骨科，阜陽 236010；13.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州 310056；14.邯鄲市中心醫(yī)院骨科，邯鄲 056001；15.南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，南通 226007；16.寧波市第六醫(yī)院骨科，寧波 315043；17.青海省人民醫(yī)院骨科，西寧 810007；18.空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院骨科，西安 710038；19.北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科，北京 100044；20.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399；21.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，溫州 325001；22.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨科，上海 201204；23.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，溫州 325027；24.復(fù)旦大學(xué)工程與應(yīng)用技術(shù)研究院，上海 200433；25.北京大學(xué)工學(xué)院，北京 100080；26.浙江省中醫(yī)院骨科，杭州 310003；27.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430071；28.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400042；29.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院脊柱外科，長春 130021；30.香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院，香港 999077；31.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院骨科，廣州 510240；32.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院骨科，長沙 410013；33.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100048；34.天津市天津醫(yī)院骨科，天津 300202；35.山東省立醫(yī)院骨科，濟(jì)南 250021；36.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南昌 330008；37.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科，沈陽 110004；38.北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100005；39.陸軍軍醫(yī)大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程與影像醫(yī)學(xué)系，重慶 400038

骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的全身性骨病，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2018年發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，我國40～49歲人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為3.2%，50～59歲人群中發(fā)病率達(dá)19.2%，60歲以上人群中骨質(zhì)疏松患者高達(dá)32.0%。骨質(zhì)疏松性骨折指僅受輕微創(chuàng)傷或日常生活即可發(fā)生的骨折，也是骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重階段的臨床表現(xiàn)之一，在當(dāng)前老齡化趨勢(shì)下具有發(fā)病率高、致死致殘率高、骨折愈合慢、再骨折易發(fā)等特點(diǎn)[2]。2015年我國骨質(zhì)疏松性骨折約269萬例，預(yù)計(jì)2035年將達(dá)到483萬例，2050年將達(dá)到599萬例[3]。有數(shù)據(jù)[4]顯示，20年內(nèi)(1986年至2005年)美國65周歲以上老年人中骨質(zhì)疏松性髖部骨折發(fā)生率約為0.9%(女性)和0.4%(男性)，并且360 d隨訪病死率高達(dá)21.9%(女性)和32.5%(男性)。

關(guān)節(jié)周圍骨折主要包括關(guān)節(jié)面骨折與干骺端骨折，因其解剖部位獨(dú)特，治療原則上存在一定特殊性。下肢關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松性骨折主要包括髖、膝、踝3大關(guān)節(jié)及周圍鄰近部位。治療原則上包括復(fù)位、固定、功能鍛煉與抗骨質(zhì)疏松治療[5]。針對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折尤其是下肢關(guān)節(jié)周圍骨折患者，必須進(jìn)行全身重要臟器功能系統(tǒng)評(píng)估，慎重選擇手術(shù)或保守治療手段；重視圍手術(shù)期全身抗骨質(zhì)疏松治療，結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練手段促進(jìn)骨折愈合，降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1 下肢關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松性骨折關(guān)注焦點(diǎn)

下肢關(guān)節(jié)主要包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。與上肢關(guān)節(jié)相比，除了提供肢體活動(dòng)度外，穩(wěn)定的力學(xué)承載更是其重要的生理功能。形態(tài)學(xué)上，下肢主要關(guān)節(jié)主體結(jié)構(gòu)均為凹面(如髖臼、脛骨平臺(tái)和脛骨遠(yuǎn)端)和凸面(如股骨頭、股骨髁、距骨體)的相對(duì)關(guān)系，骨折時(shí)應(yīng)力往往集中在凹陷面。力學(xué)上，盡管關(guān)節(jié)的兩端受到是大小相同的負(fù)荷，但是由于凸起關(guān)節(jié)面將負(fù)荷轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，凹陷關(guān)節(jié)面則轉(zhuǎn)化為張應(yīng)力，骨組織對(duì)壓應(yīng)力的耐受能力要強(qiáng)于張應(yīng)力，故髖臼、平臺(tái)和Pilon骨折的發(fā)生率要高于相對(duì)的股骨頭、股骨髁和距骨體[7]。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常見后遺癥，這類骨折直接導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷；而骨折導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面匹配度、穩(wěn)定性受累又將改變軟骨生理作用、釋放炎性因子、減弱下肢機(jī)械功能，最后引起軟骨退變，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

對(duì)于骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)周圍骨折，大多數(shù)患者的病因是骨質(zhì)疏松及低能量外傷；而潛在機(jī)理則是骨密度的下降影響骨骼力學(xué)強(qiáng)度并易于骨折。診斷方面，此類骨折最大的高危因素是以往低能量骨折病史；對(duì)于有既往低能量骨折病史的患者，排除病理性骨折后即可診斷為骨質(zhì)疏松性骨折。影像學(xué)診斷方面，關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜3D解剖結(jié)構(gòu)使得X線無法完全滿足臨床需求。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于關(guān)節(jié)周圍骨折，最理想的診斷工具是將標(biāo)準(zhǔn)X線平片和2維、3維CT重建影像相結(jié)合，必要時(shí)輔以MRI以加強(qiáng)軟組織評(píng)估。對(duì)于一些特殊骨折類型，如復(fù)雜髖臼骨折，3D打印技術(shù)不僅更直觀地表現(xiàn)骨折情況，還能幫助手術(shù)醫(yī)生建立詳盡術(shù)前計(jì)劃[8-9]。骨折影像學(xué)診斷明確后，往往需要通過以下檢查鑒別骨質(zhì)疏松情況。(1)骨密度檢查：如雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)、骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡易工具(FRAX)指數(shù)、骨小梁分?jǐn)?shù)(trabecular bone score, TBS)、定量超聲骨密度檢查(quantitative ultrasound system，QUS)等；(2)生化檢查：常規(guī)檢查如血清鈣鎂磷、堿性磷酸酶、維生素D、促甲狀腺激素(TSH)、血糖、肝腎功能等，骨特異性指標(biāo)包括血清C端肽(C-terminal telopeptides of typeⅠcollagen，CTX)、尿N端肽(N-terminal telopeptide of collagen I，NTX)、血清骨特異性堿性磷酸酶(bone specific alkaline phosphatase，BSAP)、骨鈣素(osteocalcin，OC)以及Ⅰ型膠原氨基末端肽(procollagen typeⅠamino-terminal propeptide，PINP)等；(3)根據(jù)患者的實(shí)際情況或合并疾病，甲狀腺激素水平、尿游離皮質(zhì)醇、血清蛋白電泳以及炎性反應(yīng)相關(guān)等生物學(xué)指標(biāo)可供參考[10]。

對(duì)于下肢關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松性骨折，治療挑戰(zhàn)性在于獲得穩(wěn)定內(nèi)固定以滿足早期活動(dòng)和早期負(fù)重需求。盡管不同解剖部位的治療各有不同，但其基本原則可歸納為以下5點(diǎn)。(1)條件允許下手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練盡早進(jìn)行；(2)保護(hù)骨折周圍血供；(3)使用力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)的內(nèi)固定方法，如髓內(nèi)固定；(4)適當(dāng)植骨[11]或植入物[12-13]以增加內(nèi)植物把持力；(5)個(gè)性化抗骨質(zhì)疏松治療[10,14]。

經(jīng)典AO原則要求“堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉”。然而對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者，薄弱的骨量使手術(shù)醫(yī)生擔(dān)心復(fù)位丟失而對(duì)患者早期活動(dòng)與負(fù)重產(chǎn)生猶豫[15]。目前對(duì)康復(fù)的量化指標(biāo)仍沒有達(dá)成一致，但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，早期負(fù)重造成關(guān)節(jié)面下沉等復(fù)位丟失現(xiàn)象值得警惕。共識(shí)建議對(duì)于下肢關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松性骨折的康復(fù)，要注意功能練習(xí)和安全性并重；早期非負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，待有骨折愈合影像學(xué)證據(jù)時(shí)再從25%體質(zhì)量開始逐步增加負(fù)荷[16]。骨質(zhì)疏松性骨折患者多為老年人，全身情況復(fù)雜，在積極外科治療的同時(shí)，宜根據(jù)實(shí)際情況制訂個(gè)性化抗骨質(zhì)疏松及康復(fù)方案[14]。

2 下肢關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松性骨折治療要點(diǎn)

2.1 髖關(guān)節(jié)周圍骨折

2.1.1 骨盆髖臼骨折 老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折多為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折[17]。手術(shù)應(yīng)盡可能選擇微創(chuàng)復(fù)位[18]，前后環(huán)同時(shí)固定以增加骨質(zhì)把持力，減少內(nèi)固定松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。常用微創(chuàng)復(fù)位固定技術(shù)包括骨盆復(fù)位架復(fù)位技術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)骨盆前環(huán)內(nèi)固定支架(INFIX)、前柱通道螺釘、骶髂螺釘和骶骨成形術(shù)等[21]。骨質(zhì)疏松性髖臼骨折多為前柱、前柱伴后半橫和雙柱骨折。治療決策應(yīng)兼顧患者的基礎(chǔ)疾病、髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)等情況[22]。早期多學(xué)科診療對(duì)患者的預(yù)后有重要作用。無移位骨折首選保守治療，但長時(shí)間牽引和臥床會(huì)帶來更多臥床相關(guān)并發(fā)癥。移位髖臼骨折需要手術(shù)治療，包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮或微創(chuàng)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)應(yīng)以解剖復(fù)位為目標(biāo)，但不能以延長手術(shù)時(shí)間為代價(jià)[23]。老年骨盆、髖臼骨折致死、致殘率與老年髖部骨折相當(dāng)。

2.1.2 股骨頸骨折 股骨頸骨折發(fā)生率占全身骨折的3.6%[24]，治療方案應(yīng)綜合考慮骨折移位程度、骨折類型，患者生理年齡、身體機(jī)能、精神因素以及醫(yī)師手術(shù)技能等。對(duì)于年輕患者(年齡小于65周歲)和功能要求高、骨量條件較好的老年患者，首選閉合/切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。骨質(zhì)條件好的穩(wěn)定骨折，可行空心釘固定，合并骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)定骨折可行DHS加防旋釘固定。

2.1.3 股骨粗隆間骨折 股骨粗隆間骨折常見于高齡患者，常合并骨質(zhì)疏松。保守治療適合Evans-jense分型Ⅰ型患者，方法有牽引、防旋鞋、支具、石膏等；如無手術(shù)禁忌應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)方式常為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)固定種類包含動(dòng)力髖螺釘[25](DHS)、髓內(nèi)釘[26-28](PFNA、InterTAN)和鋼板內(nèi)固定等。

2.1.4 骨質(zhì)疏松患者髖關(guān)節(jié)置換要點(diǎn) 骨質(zhì)疏松患者髖關(guān)節(jié)置換存在如下特點(diǎn)。(1)髖臼軟骨下骨菲薄，術(shù)中存在髖臼內(nèi)陷上移與髖臼骨折可能，髖臼初始穩(wěn)定不足；(2)股骨大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)差、強(qiáng)度低，術(shù)中暴露與復(fù)位時(shí)易發(fā)生骨折；(3)股骨距骨質(zhì)彈性低，術(shù)中股骨側(cè)植入時(shí)易發(fā)生劈裂；(4)股骨側(cè)皮質(zhì)薄弱，髓腔形態(tài)變異，普通生物柄無法獲得初始穩(wěn)定；(5)術(shù)后常見并發(fā)癥是股骨假體下沉和假體周圍骨折[29]。

預(yù)防骨松患者髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的對(duì)策：(1)充分的術(shù)前計(jì)劃及手術(shù)方案準(zhǔn)備；尤其股骨側(cè)正側(cè)位片，并充分結(jié)合Dorr分型考慮手術(shù)方案與假體類型。(2)在手術(shù)切口及術(shù)中要操作輕柔，在關(guān)節(jié)脫位、復(fù)位以及假體植入等操作時(shí)切忌使用暴力。(3)取得良好的髖臼壓配固定需要考量磨銼的直徑，需要增加1 mm磨銼以獲得更好的壓配，避免術(shù)中骨折。高摩擦系數(shù)的多孔涂層臼杯可以取得良好初始穩(wěn)定。(4)股骨頸截骨做好術(shù)前計(jì)劃及模板測(cè)量，截取足夠股骨距，磨銼股骨距。術(shù)中股骨柄全長透視以確保適當(dāng)?shù)募袤w位置。骨質(zhì)疏松患者，尤其是大于70歲女性患者，有較高的晚期假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)。(5)股骨柄假體的選擇上需要依據(jù)患者骨皮質(zhì)及骨質(zhì)量的情況。年齡較輕、骨質(zhì)量較好的患者可選擇抗旋轉(zhuǎn)的矩形柄以獲得較滿意的初期穩(wěn)定性，而針對(duì)年齡較大、骨質(zhì)量較差的Dorr C型患者，使用骨水泥柄有利用早期穩(wěn)定。多孔涂層或雙錐度股骨柄均結(jié)果良好，但較大股骨柄植入變薄變?nèi)醯墓晒牵瑫?huì)引起股骨應(yīng)力遮擋，長期結(jié)果仍需要進(jìn)一步隨訪。

2.2 膝關(guān)節(jié)周圍骨折

2.2.1 股骨遠(yuǎn)端骨折 老年股骨遠(yuǎn)端骨折通常為粉碎性、累及關(guān)節(jié)面并伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，易影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。保守治療主要用于簡單無移位的關(guān)節(jié)外骨折或無法耐受手術(shù)的患者[30]。手術(shù)目的在于恢復(fù)肢體長度、力線及關(guān)節(jié)形態(tài)。對(duì)于嚴(yán)重C3型骨質(zhì)疏松性骨折或合并晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[31-32]。骨水泥技術(shù)或者鋼絲環(huán)扎技術(shù)有助于加強(qiáng)固定[33-34]。自體植骨對(duì)于內(nèi)側(cè)壁粉碎性骨折或伴有骨缺損的患者有較好療效[35]。

2.2.2 脛骨平臺(tái)骨折 脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占所有骨折類型的1%～2%，約占老年人骨折總量的8%。骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折通常需要手術(shù)治療，手術(shù)方式包括空心釘[36]或鋼板[37]內(nèi)固定、外固定支架或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮固定技術(shù)及應(yīng)用植骨策略[38]治療可有效減少骨折不愈合的發(fā)生。

2.2.3 髕骨骨折 髕骨骨折好發(fā)于中老年人，其骨折發(fā)生率占全身骨折的1%。對(duì)于伸膝裝置完整、骨塊移位少于4 mm或關(guān)節(jié)內(nèi)臺(tái)階小于3 mm的髕骨骨折，可行石膏固定保守治療。對(duì)于伸膝結(jié)構(gòu)破壞、關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于3 mm、骨塊分離大于4 mm或開放性髕骨骨折應(yīng)行手術(shù)治療。髕骨骨折手術(shù)治療方法較多，包括部分切除、環(huán)扎技術(shù)、張力帶技術(shù)、改良接骨板和鎳鈦聚髕器等。

2.3 踝關(guān)節(jié)周圍骨折

2.3.1 Pilon骨折 Pilon骨折治療原則是正確處理軟組織損傷、重建關(guān)節(jié)面和恢復(fù)下肢力線、早期康復(fù)訓(xùn)練。非手術(shù)治療包括外固定支架、跟骨牽引、石膏固定等，用于關(guān)節(jié)無移位、下肢力線正常的骨折，亦適用于手術(shù)治療前期的軟組織準(zhǔn)備。手術(shù)治療包括內(nèi)固定、外固定及關(guān)節(jié)融合術(shù)。治療原則為保護(hù)骨與軟組織活力，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整性，矯正下肢力線，提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定[39-40]。

2.3.2 距骨骨折 距骨作為足部最重要的跗骨之一，是踝關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)重要的組成部分，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜。其表面約超過2/3的區(qū)域?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血液供應(yīng)主要依賴周圍附著的眾多韌帶，脆弱易損傷。對(duì)于移位的距骨骨折，宜參考骨折具體類型選擇手術(shù)入路，在保護(hù)血運(yùn)前提下實(shí)現(xiàn)復(fù)位與固定，獲得快速良好的功能康復(fù)，避免創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死和關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。

2.3.3 跟骨與足部骨折 跟骨骨折和足部骨折的治療原則是恢復(fù)足部的力線、足弓高度和關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)無痛行走和正常步態(tài)。恢復(fù)跟骨的力線、寬度和高度是手術(shù)基本要求，如出現(xiàn)骨缺損或明顯的骨量不足，應(yīng)考慮植骨，避免骨折不愈合[41]。即使活動(dòng)量減少的患者，出現(xiàn)后足內(nèi)翻和過度外翻、外踝和腓骨肌腱撞擊等并發(fā)癥仍可能嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此恢復(fù)跟骨的力線、寬度和高度是手術(shù)的基本要求。跖跗關(guān)節(jié)損傷應(yīng)謹(jǐn)慎考慮關(guān)節(jié)融合，若骨量不足或使融合成功率下降，除鋼板內(nèi)固定外可應(yīng)用克氏針增強(qiáng)穩(wěn)定性。

2.4 圍手術(shù)期處理要點(diǎn)

2.4.1 抗骨質(zhì)疏松治療 骨質(zhì)疏松性骨折患者存在骨量少、骨質(zhì)差、康復(fù)慢、易再發(fā)等特點(diǎn)。圍手術(shù)期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療可以為手術(shù)與術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造更好的骨質(zhì)基礎(chǔ)，有效提升內(nèi)固定物的把持力與穩(wěn)定性，降低骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5,42]。下肢關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松性骨折患者多數(shù)需要臥床，臥床帶來的快速骨量丟失是影響骨折愈合的重要因素之一。抗骨質(zhì)疏松藥物主要分為抑制骨吸收與促進(jìn)骨形成兩大類，在骨質(zhì)疏松性骨折的圍手術(shù)期處理過程中，現(xiàn)行指南與專家共識(shí)一致建議基礎(chǔ)補(bǔ)充劑聯(lián)合抑制骨吸收藥物合用，以降低圍手術(shù)期相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2,5]。基礎(chǔ)補(bǔ)充劑方面，鈣制劑與維生素D臨床應(yīng)用的推薦劑量如下：50歲以上老年人建議每日鈣劑攝入量為1 000～1 200 mg；65歲以上人維生素D推薦攝入量為每日600 IU(15 μg)，對(duì)于因臥床等因素缺乏日照與必要活動(dòng)的患者，可耐受最高攝入量不超過每日2 000 IU，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)25-羥基維生素D水平，使其不低于75 mmol/L。抑制骨吸收方面，雙膦酸鹽[43]與降鈣素制劑均有較好療效，推薦劑量為鮭魚降鈣素每日50 U皮下注射，阿侖膦酸鈉每周70 mg口服或者唑來膦酸鈉每年1次5 mg靜脈滴注。促骨形成類藥物以甲狀旁腺素為代表，臨床間斷應(yīng)用有助于改善骨量，增加內(nèi)固定穩(wěn)定性[2,5]。目前多種新型抗骨松藥物的研發(fā)同樣有望改進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折患者預(yù)后[44]。

2.4.2 輸血策略 術(shù)前應(yīng)治療慢性出血性原發(fā)疾病，停用易引起出血或影響造血的藥物[45]，對(duì)于術(shù)前貧血者可同時(shí)應(yīng)用鐵劑及促紅細(xì)胞生成素(EPO)[46-47]。術(shù)中微創(chuàng)操作有利于減少圍手術(shù)期失血。術(shù)中或術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸，能降低術(shù)中出血和術(shù)后隱性失血[48-50]。自體血回輸手段適用于預(yù)計(jì)出血量達(dá)到總血容量 10%或大于400 mL的大手術(shù)患者，可有效減少輸血不良反應(yīng)及血源性疾病傳播[51-52]。術(shù)后采取減少出血的措施，給予營養(yǎng)支持，必要時(shí)采用限制性輸血策略進(jìn)行異體輸血[53]。

3 下肢關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)要點(diǎn)

3.1 髖關(guān)節(jié)周圍骨折 髖關(guān)節(jié)周圍骨折康復(fù)方案應(yīng)綜合考慮骨折移位程度、骨折類型，患者生理年齡、身體機(jī)能、精神因素以及醫(yī)師手術(shù)技能等，多學(xué)科參與模式有助于功能康復(fù)[54]。老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折的患者康復(fù)鍛煉應(yīng)在術(shù)后即刻進(jìn)行，包括主動(dòng)活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)、股四頭肌、腘繩肌等長收縮練習(xí)等內(nèi)容，根據(jù)術(shù)中情況輔助助行器站立和部分負(fù)重行走，目標(biāo)為增加下肢肌力、耐力及平衡協(xié)調(diào)性，同時(shí)提高日常活動(dòng)能力。術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以病損為基礎(chǔ)，重點(diǎn)在疼痛控制、肌肉力量恢復(fù)及增強(qiáng)下肢運(yùn)動(dòng)控制能力。術(shù)后中期應(yīng)納入平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，從低水平肌力增強(qiáng)開始，漸進(jìn)性進(jìn)展至抗阻訓(xùn)練及功能性活動(dòng)。術(shù)后晚期患者獲得足夠髖膝力量后可進(jìn)行無支撐非交替性上下樓梯，不同條件路面行走，靜態(tài)腳踏車訓(xùn)練等。

3.2 膝關(guān)節(jié)周圍骨折 股骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)過程多見髕上囊及髕股關(guān)節(jié)纖維粘連，術(shù)后宜及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)中獲得穩(wěn)定固定后，第2天即可開始股四頭肌、腘繩肌的主動(dòng)訓(xùn)練及適度被動(dòng)拉伸；3～5 d即可部分負(fù)重行走，直到臨床和放射學(xué)證據(jù)表明骨折愈合；術(shù)后2～3個(gè)月逐步增加負(fù)重和抗阻力訓(xùn)練。研究[55]表明，早期負(fù)重能夠促進(jìn)骨折的愈合，避免骨折長時(shí)間不愈合帶來的內(nèi)固定丟失等并發(fā)癥。術(shù)后是否需要輔助外固定輔具取決于患者一般情況、骨折類型和手術(shù)情況。

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后盡早根據(jù)骨折愈合以及軟組織恢復(fù)情況進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)。極端高能量創(chuàng)傷所致骨折患者足尖負(fù)重應(yīng)維持10～12周，后10周內(nèi)還要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈訓(xùn)練。我國針對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的診療指南明確指出，骨質(zhì)疏松性骨折后宜盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物[56]。

髕骨骨折一般在術(shù)后2周內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)踝泵、股四頭肌等長收縮及30°以內(nèi)的主動(dòng)或被動(dòng)(CPM機(jī))屈伸訓(xùn)練。術(shù)后4周后佩戴可調(diào)支具在幫扶下行主動(dòng)深蹲，充分利用軀體重力進(jìn)行訓(xùn)練。鍛煉時(shí)間及強(qiáng)度要視不同骨折類型及內(nèi)固定牢固程度而定，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化康復(fù)。

3.3 踝關(guān)節(jié)周圍骨折 Pilon骨折術(shù)后2 d開始患肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，足趾、膝關(guān)節(jié)、小腿肌肉的伸屈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3～5 d踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；1～2 周開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；2～3 周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)肌力康復(fù)訓(xùn)練。患肢早期避免負(fù)重，6周后根據(jù)骨折愈合情況給予部分負(fù)重。

距骨骨折術(shù)后康復(fù)分為3個(gè)階段[57]：第1階段為術(shù)后第1～6周，主要目的是減少腫脹和降低疼痛，可采用口服非甾體類消炎藥、局部冷敷、抬高患肢等方法，在患肢有保護(hù)的前提下開始做閉鏈運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮；第2階段為術(shù)后第6～8周，康復(fù)目標(biāo)在部分負(fù)重下預(yù)防距骨壞死，在拐杖、行走靴的保護(hù)下進(jìn)行部分負(fù)重，適當(dāng)增加開鏈運(yùn)動(dòng)以恢復(fù)局部肌肉力量、增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；第3階段為術(shù)后第12～24周，在術(shù)后12周開始完全負(fù)重，目標(biāo)是恢復(fù)正確步態(tài)，結(jié)合步態(tài)訓(xùn)練與本體感覺恢復(fù)訓(xùn)練。合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年跟骨骨折和足部骨折目前尚缺乏統(tǒng)一方案。共識(shí)認(rèn)為石膏制動(dòng)4～6周；傷后根據(jù)患者個(gè)體差異指定負(fù)重方案；盡早開始無負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)。

3.4 DVT防治 深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)在下肢骨折等外傷患者中的發(fā)生率高達(dá)5%～63%，且與手術(shù)時(shí)間、待術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。下肢DVT可根據(jù)部位分為近端(腘靜脈或股靜脈等)和遠(yuǎn)端(小腿肌肉靜脈叢)。彩色多普勒超聲探查的靈敏度和準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法。靜脈造影是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；在其他檢查難以確定診斷時(shí)，排除靜脈造影禁忌證后應(yīng)立即進(jìn)行。接受髖關(guān)節(jié)等下肢大關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)的患者需常規(guī)進(jìn)行DVT預(yù)防，預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防[58-61]。應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，合理選擇抗凝藥物。高出血風(fēng)險(xiǎn)者推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪；當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)，可再與藥物聯(lián)合預(yù)防[62]。對(duì)髖部骨折患者，藥物預(yù)防時(shí)間最少10～14 d[63]。預(yù)防措施可具體參考《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議》[56]。

3.5 臥床相關(guān)并發(fā)癥管理 骨質(zhì)疏松患者多伴有全身呼吸，循環(huán)等各系統(tǒng)衰退，術(shù)前多患有高血壓，糖尿病等老年疾病，加之骨折，手術(shù)的創(chuàng)傷疼痛對(duì)生理及心理系統(tǒng)影響，下肢術(shù)后必須臥床，合并癥及并發(fā)癥多發(fā)。術(shù)后臥床并發(fā)癥主要有循環(huán)、呼吸、消化、泌尿中樞系統(tǒng)疾病，具體有墜積性肺炎，尿路感染，褥瘡，深靜脈血栓，水電解質(zhì)失衡等[64]。老年人長期臥床因皮膚彈性差、組織低氧耐受性差等原因容易產(chǎn)生褥瘡，最為簡單的處理方法即定時(shí)翻身，保持局部清潔。長期臥床引起肺功能低下及肺炎發(fā)生，可鼓勵(lì)患者努力咳嗽排痰，家屬輔助拍背等措施應(yīng)對(duì)。必要時(shí)可以選擇留置導(dǎo)尿等方式應(yīng)對(duì)尿潴留，預(yù)防腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。老年下肢骨質(zhì)疏松性骨折臥床時(shí)間較長，容易造成患者及家屬較重的心理負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員還需注意積極樂觀地心理疏導(dǎo)[65]。

本共識(shí)并非下肢關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松性骨折的臨床治療標(biāo)準(zhǔn)，僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)建議，不作為法律依據(jù)。在老年患者一般情況與實(shí)際診療條件等各種因素制約下，臨床治療方案依實(shí)際情況因人而異；隨醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，本共識(shí)部分內(nèi)容將進(jìn)一步完善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。