三種術式治療指骨撕脫骨折錘狀指的療效比較

何賢標 徐巧 趙巖 趙云珍

錘狀指在手外傷中是常見病，臨床治療方法多樣，但療效及滿意度不高，外傷致錘狀指畸形，大部分均伴有末節指骨撕脫性骨折，部分撕脫骨折的錘狀指可采用非手術治療［1-2］，但撕脫骨折塊較大，甚至超過關節面1/3或向掌側半脫位，撕脫骨折不穩定以及指間關節功能障礙，應選擇手術治療［3-4］。兒童錘狀指畸形手術矯正功能恢復滿意度更高［5］。不同術式治療骨性錘狀指存在撕脫骨折塊移位及術中克氏針貫穿固定DIP關節引起關節僵硬［6］。本文比較三種術式治療指骨撕脫骨折錘狀指的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年2月至2019年2月74例指骨撕脫骨折錘狀指患者的臨床資料。傷指有明確外傷史，末節指體外觀屈曲畸形，背伸不能，術前X線片檢查均顯示為末節指骨基底背側骨折。按時間順序分成三組對比研究。石黑法組：24例，男16例，女8例；年齡13～58歲。戳傷14例，擠壓傷6例，摔傷2例，砸傷2例。拇指1例，食指6例，中指9例，環指5例，小指3例。受傷至治療時間2h～15d，平均5.2d。鋼絲抽出法組：24例，男17例，女7例；年齡14～57歲。戳傷15例，擠壓傷4例，摔傷2例，砸傷3例。拇指1例，食指5例，中指9例，環指6例，小指3例。受傷至治療時間2～14d，平均5.6d。鋼絲抽出結合克氏針懸吊固定法組：26例，男19例，女7例；年齡14～59歲。戳傷16例，擠壓傷4例，摔傷3例，砸傷3例。拇指2例，食指5例，中指9例，環指6例，小指4例。受傷至治療時間2h～17d，平均5.8d。

1.2 手術方法 患者均在臂叢麻醉后取平臥位，患肢外展，上臂氣壓止血帶控制出血。（1）石黑法：在C型臂X線機熒屏監測下將患指PIP關節和DIP關節屈曲45°左右，適當牽引末節指體，用第一枚直徑1.0mm克氏針（阻擋針）于撕脫骨折塊背側正中打入中節指骨，熒屏監測確認阻擋針位置合適后向遠端牽拉遠節指體，并逐漸伸直DIP關節，熒屏監測觀察骨折復位良好后，用第二枚直徑1.0mm克氏針在患指指尖逆行穿入固定DIP關節。再次熒屏監測確認骨折復位良好，固定穩妥，修剪克氏針尾端。術后患指PIP關節屈曲60°左右低溫板支具固定。（2）鋼絲抽出法：取患指DIP關節背側“H”形或“Z”形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，小心掀起皮瓣顯露指伸肌腱。術中見指伸肌腱止點均撕脫骨折，術中盡可能少剝離撕脫骨塊，以免影響骨塊的血供，清理骨折斷端血凝塊及纖維組織，用1條直徑0.3mm軟性不銹鋼絲在肌腱止點和撕脫骨塊交界處橫行穿過，再用5ml注射器針頭引導細鋼絲從撕脫骨塊兩側向指腹側穿出，鋼絲走向盡量緊貼末節指骨兩側，直視下復位骨折，保持DIP關節背伸約5°，再用一枚直徑1.0mm克氏針在患指指尖逆行穿入固定DIP關節，C型臂X線機熒屏監測下確認克氏針位置及骨折復位滿意，克氏針遠端距指尖約3mm處，S型折彎，抽緊鋼絲，固定在克氏針張力弓上。術后患指休息位低溫板支具固定。（3）鋼絲抽出結合克氏針懸吊固定法：取患指DIP關節背側縱弧形切口，清創同上，首先用一枚直徑1.0mm克氏針在患指指尖逆行穿入末節指骨基底，但不通過DIP關節，C型臂X線機熒屏監測下確認克氏針位置滿意，克氏針遠端距指尖約3mm處，Z型折彎，形成三角張力弓狀備用。再用1條直徑0.3mm軟性不銹鋼絲抽出固定骨折塊（方法同上），鋼絲末端固定在預留克氏針三角張力弓上。再用第二枚直徑1.0mm克氏針（阻擋針）于撕脫骨折塊背側正中與患指中節約45°角置入患指中節指骨固定，C型臂X線機熒屏監測指正、側位，確認克氏針位置及骨折復位滿意，第2枚克氏針遠端相應位置折彎魚鉤狀，調整適當張力懸吊到第1枚克氏針上。術后患指休息位低溫板支具固定。術后復查1次/1～2周。

1.3 觀察指標 根據以下標準判斷骨折愈合情況［6］：局部無壓痛、無縱向叩擊痛、無異常活動，X線片檢查顯示骨折線模糊，有連續骨痂通過骨折線。骨折愈合后抽出鋼絲、拔除克氏針，指導下逐漸加強患指指間關節主、被動屈伸鍛煉，依從性差的患者予以夜間支具固定2周。采用Dargan功能評定方法［7］測量手指最大伸直位MCP關節、PIP關節、DIP關節伸直受限角度的總和與手指屈曲位時指端和掌橫紋間的距離。優：伸指0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°，屈指指端達掌橫紋；可：伸指欠伸16～45°，屈指指端距掌橫紋≤2cm；差：伸指手限>45°，屈指指端距掌橫紋>2cm。

2 結果

74例患者術后隨訪4～26個月，平均12個月。石黑法組24例，手術時間20～35min，平均25min。優9例、良11例、可2例、差2例，優良率83.3%。其中2例克氏針拔出后關節僵硬，關節面欠平整，活動疼痛明顯，最后隨訪關節自融，無活動度。1例骨折塊小不能有效固定，1例阻擋克氏針提前自行脫落，骨折分離延遲愈合，骨折愈合時間（7.0±1.5）周。鋼絲抽出法組24例，手術時間30～45min，平均30min。優8例、良11例、可3例、差2例，優良率79.1%。其中3例切口出現線結反應，局部紅腫，拆線后切口愈合，1例骨折塊移位，關節僵硬、指背側皮下突出明顯，1例鋼絲抽出伸肌腱切割部分抽出，DIP關節逐漸屈曲，背伸無力，骨折愈合時間（7.0±1.0）周。鋼絲抽出結合克氏針懸吊固定法組26例，手術時間30～50min，平均35min。優13例、良11例、可1例、差1例，優良率90.2%。2例遠指間關節面欠平整，術后6個月復查活動關節感輕微疼痛不適，其中1例感覺影響日常生活。未出現切口感染、線結反應、克氏針彎曲、變形，骨折移位不愈合。骨折愈合時間（6.0±1.5）周。

3 討論

石黑法是日本手外科醫生石黑隆1988年用于治療骨性錘狀指的一種方法。以經典石黑法為代表及其他各種改良克氏針固定治療骨性錘狀指方法多樣，優點多。但也存在一些不足［7］：（1）撕脫骨塊向背側移位或者旋轉移位時，閉合復位不能很好解剖復位，可能需要反復X線熒屏監測下操作。（2）因單枚克氏針具有彈性，很難持續把持骨折塊，固定1～2周后易發生松動，骨折塊較小時一枚阻擋針不能很好固定，導致骨折移位、畸形愈合、延遲愈合，手術失敗或療效差。（3）克氏針貫穿患指遠側指間關節，一定程度損傷關節面，造成關節僵硬，增加創傷性關節炎可能，患指功能滿意度下降［8-10］。為降低骨折固定不確切性及盡量保護關節面，采用鋼絲抽出結合克氏針懸吊固定治療指骨撕脫骨折的錘狀指，經臨床應用，作者認為有以下優點：（1）切開復位內固定，直視下手術操作，能確切解剖復位撕脫骨折塊。Neuhaus等 指出治療骨性錘狀指的關鍵是解剖復位內固定。（2）術中使用克氏針未貫穿DIP關節，有效保護DIP關節面，鋼絲抽出固定結合背側克氏針懸吊加壓撕脫骨折處，有效避免術后克氏針松動、旋轉，骨折移位。本組2例因外傷受力不確切，外傷關節面部分損傷不平整，術后出現指間關節炎。所有病例撕脫骨折塊均未發現移位。（3）經典石黑法手術適應證是撕脫骨折塊較大，基底骨折塊>1/3關節面。而鋼絲抽出結合克氏針懸吊固定法組有17例患指撕脫骨折塊小于關節面的1/3，采用鋼絲抽出結合克氏針懸吊固定的方法治療，術后骨折塊穩定無移位，順利愈合，療效滿意。在傳統手術抽出鋼絲肌腱止點重建技術中，采用襯墊或紐扣來減輕對軟組織壓迫，然而此種方法易導致指腹皮膚受壓壞死與鋼絲松解［11］。作者通過對既往術式分析，將抽出鋼絲直接固定于克氏針，固定更堅固可靠。因此采用鋼絲抽出結合克氏針懸吊固定的方法治療指骨撕脫骨折的錘狀指適應證不應局限于骨折塊>1/3關節面，可放寬至更小?；贾窪IP關節背側縱弧形切口形成一側翻轉皮瓣，覆蓋肌腱斷端，有效降低切口并發癥。但采用鋼絲抽出結合克氏針懸吊固定的方法治療指骨撕脫骨折的錘狀指還存在一些不足，比如鋼絲抽出固定骨折后再加背側懸吊克氏針手術步驟增加，局部切口皮膚壓力增大，存在皮膚愈合延遲的風險。

手術治療還需要注意：（1）術前準備要積極、充分，患肢X線平片甚至CT三維重建評估撕脫骨折塊大小、位置。（2）術中鋼絲穿出指腹皮膚角度盡量和骨折線垂直90°。（3）術中操作要盡量做到微創，避免暴力牽拉，保護甲根組織，爭取一次穿針成功，避免多次穿針反復損傷。（4）術后外固定盡量用低溫板，個性化定制更好保護好患指，克氏針外露端紗布包裹避免刺傷。（5）術后指導下康復鍛煉需要重視［12］，治療過程中患者依從性是取得良好效果不可缺失的條件。