醫囑審方系統在合理用藥管理方面的應用

馬郁文，余志紅，楊歆，劉玨，鄧艾平

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院藥學部，武漢 430014)

新醫藥衛生體制改革后我國公立醫院陸續取消藥品加成，促使醫院對藥學的關注從創收轉變為有效控制成本、控制不合理用藥[1]，處方點評、事前干預和審方工作等已不再僅僅是藥學部的主觀自覺行為，更是醫院對藥學部的迫切需求[2]。2018年7月10日國家衛生健康委員會網站發布了《醫療機構處方審核規范》，正式對處方審核的基本要求、審核依據和流程、審核內容、審核質量管理、培訓等作出了規定，不僅為醫院開展處方審核工作提供了政策、理論及法規方面的支持，還為醫院藥事轉型指明了方向，即以藥品供應為中心向以藥學服務為中心轉型，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。據統計，全球因病死亡人數中，約1/3不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥。在臨床用藥實踐中，住院醫囑因患者病程長、病情復雜，多種疾病并存造成多藥聯用的現象極為普遍，如果忽視藥物理化性質、配伍禁忌、藥物相互作用等影響因素，可能導致嚴重不良事件，影響患者用藥安全。因此，藥師加入臨床治療團隊，對醫囑用藥進行審核，提前發現并排除其中潛在的不良因素，可減少用藥錯誤、保證用藥安全、提高合理用藥水平[3]。

我院于2017年10月逐步開通住院醫囑審方系統，對臨床不合理用藥進行事前干預，有效避免潛在不良事件的發生，使病區不合理用藥明顯減少，提高住院醫囑的規范性及合理用藥水平，更好地保證患者用藥的安全。住院藥房審方中心對醫囑審方結果定期進行評估分析，并對當前醫囑審方中發現的問題進行探討，以提升藥學服務質量。筆者介紹了我院醫囑審方系統的操作模式、工作流程及2018年1—6月醫囑審核情況，考察了醫囑審方系統在我院合理用藥管理中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院住院部已全面實現電子化醫囑，具備以信息化手段審核醫囑的條件。我院將“藥慧士”審方系統嵌入醫院信息系統(hospital information system，HIS)，同時對接住院病歷系統、檢驗系統、臨床用藥決策支持軟件數據庫，形成醫院中心審方系統，實現對住院醫囑的事前審核。審方系統規則來源于臨床用藥決策支持軟件數據庫，包括：藥品說明書、《中華人民共和國藥典》《臨床用藥須知》《新編藥物學》《古德曼、吉爾曼治療學的藥理基礎》等相關文獻資料，同時結合我院用藥實際情況進行規則庫的維護。截至2018年6月30日，我院設有臨床藥師駐點的12個科室共28個病區開通了醫囑審方端口，其中有外科及五官科6個科室(肝膽胰外科、泌尿外科、甲狀腺乳腺外科、神經外科、眼科、耳鼻喉科)，內科6個科室(消化內科、呼吸內科、神經內科、綜合3科、血液科、康復科)。研究資料來源于我院開通審方端口病區2018年1—6月共424 894條用藥醫囑。

1.2醫囑審核方法 審方系統對醫囑用藥進行實時審查，按醫囑存在問題的嚴重程度分別給予三盞紅燈、兩盞紅燈、一盞紅燈三級預警提示。三盞紅燈為重要警示，表明該醫囑中存在嚴重不合理用藥情況，可能導致嚴重危及生命甚至引發致死性的藥物不良事件，在藥品使用上是明確禁止的。兩盞紅燈為一般提示，表明該醫囑中藥物使用是不被推薦或需謹慎使用的，可能產生較為嚴重的不良后果。一盞紅燈為其他信息，表明該醫囑中藥物使用存在需要引起關注的情況，在某些情況下可能產生不良后果。審方藥師對預警提示進行分析和評判，同時還可調閱住院病歷系統及檢驗系統數據，根據患者具體病情判斷通過還是攔截。醫囑審核通過后由護士轉抄住院藥房執行，醫囑攔截后不能被轉抄執行，系統通過電腦交互平臺及手機微信公眾號兩條途徑將攔截醫囑信息推送給下醫囑醫師，確保消息不被遺漏，醫師與審方藥師溝通、修改醫囑后重新發送審核。審方流程圖見圖1。

圖1 醫囑審方流程圖

2 結果

2.1醫囑審核總體情況 2018年1—6月開通審方系統科室的總醫囑數424 894條，審核攔截醫囑數423條，占總醫囑比例0.10%。除2月份因節假日等客觀因素影響，導致相關數據較低外，1—6月攔截率總體趨勢穩中有降，說明審方系統上線后相關科室醫囑合格率有所上升；系統預警提示率呈明顯下降趨勢，說明審方藥師對審方規則的維護有成效，無效預警提示大幅減少，見表1。被攔截醫囑排名前三名的為肝膽胰外科(攔截醫囑63條，攔截率0.19%)、泌尿外科(攔截醫囑51條，攔截率0.16%)、甲乳外科(攔截醫囑60條，攔截率0.15%)，均為外科手術科室。外科醫囑攔截率高于內科，原因可能在于外科醫生更關注手術操作，對于用藥醫囑的重要性缺乏足夠認識，提示藥師日常審方應對手術科室予以關注，并應加強與手術科室的溝通與反饋，提升手術科室醫囑質量。見表2。

2.2被攔截醫囑分布情況 被攔截醫囑主要涉及以下6類：藥品間不良相互作用、特殊人群禁用、給藥途徑不適宜、配伍禁忌、無適應證用藥及用法用量不適宜。其中，排名前三位的分別是藥品間不良相互作用(涉及醫囑151條，占35.70%)，特殊人群禁用(涉及醫囑95條，占22.46%)，給藥途徑不適宜(涉及醫囑92條，占21.75%)，見表3。

表1 2018年1—6月醫囑審核數據

表2 被攔截醫囑數量科室排名

表3 被攔截醫囑分布情況

2.3被攔截醫囑具體情況

2.3.1藥物間不良相互作用 藥物間不良相互作用占攔截醫囑比例最高，達35.70%，其中具代表性的問題醫囑如下：①阿托伐他汀鈣片與克拉霉素緩釋膠囊聯用。克拉霉素可抑制經CYP3A4介導的阿托伐他汀鈣的代謝，研究表明克拉霉素使其濃度-時間曲線下面積(AUC)及峰濃度(Cmax)分別升高82%和56%，可能導致橫紋肌溶解等嚴重不良反應，不建議合并使用。②碳酸鈣D3片與左甲狀腺素鈉片聯用。碳酸鈣可與左甲狀腺素形成難溶絡合物，影響左甲狀腺素的吸收，導致其生物利用度降低，如需聯用，服藥時間應至少間隔4 h。夜間服用鈣劑吸收率更高，可有效防止骨骼中鈣流失，建議將碳酸鈣D3片給藥頻次改為每晚1次。③健脾生血顆粒與頭孢地尼膠囊聯用。健脾生血顆粒中含有硫酸亞鐵，鐵離子能與頭孢地尼形成不溶性螯合物，導致頭孢地尼口服吸收率降低。研究顯示，頭孢地尼與硫酸亞鐵同服，頭孢地尼的吸收可降低80%，同時螯合物還可導致糞便紅染，兩藥應避免同服。

2.3.2特殊人群禁用 特殊人群禁用占攔截醫囑比例達22.46%，其中具代表性的問題醫囑如下：①胃癌伴腹腔轉移腸梗阻的高齡患者開具山莨菪堿注射液。山莨菪堿能抑制腸道蠕動加重腸梗阻癥狀，同時舒張膀胱平滑肌，導致尿潴留，老年患者此不良反應可能更加明顯，不宜使用山莨菪堿。②血小板嚴重減少患者開具更昔洛韋注射液。更昔洛韋主要不良反應為造血系統抑制，可引起貧血、中性粒細胞減少和血小板減少，中性粒細胞計數<0.5×109·L-1或血小板計數<25×109·L-1的患者禁止使用。③慢性腎臟病4期患者開具鹽酸二甲雙胍片。雙胍類藥物禁用于腎功能不全患者，血肌酐水平男性>132.6 μmol·L-1、女性>123.8 μmol·L-1或預估腎小球濾過率<45 mL·min-1均不宜使用，否則可能導致乳酸酸中毒的不良反應。

2.3.3給藥途徑不適宜 給藥途徑不正確占攔截醫囑比例達21.75%，其中具代表性的問題醫囑如下：①阿侖膦酸鈉片鼻飼。雙膦酸鹽對消化道具有強刺激性，鼻飼給藥可導致食管潰瘍等嚴重不良反應。②硝酸甘油片口服。硝酸甘油首關效應強，應舌下含服。③呋塞米注射液肌內注射。呋塞米堿性較強，肌內注射刺激感大，急癥患者宜靜注給藥，非急癥患者可選呋塞米片口服，與肌內注射吸收速率相當。④硝苯地平控釋片、美托洛爾緩釋片鼻飼。緩、控釋劑型不宜研碎，可能導致藥物突釋，引起血藥濃度波動，影響藥物療效，引發不良反應。

2.3.4配伍禁忌 配伍禁忌醫囑占攔截醫囑比例達15.37%，問題醫囑主要分為兩類：一類為有配伍禁忌的藥品同瓶輸注，如：維生素C注射液與肌苷注射液配伍。維生素C注射液呈酸性(pH值5～7)，肌苷注射液呈堿性(pH值8.5～9.5)，兩藥混合產生酸堿中和反應，導致溶液變色、渾濁，穩定性顯著降低，不宜同瓶輸注。第二類是溶媒選擇不當，如：①地西泮注射液使用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。地西泮在水中溶解度極低，其注射劑輔料中含有丙二醇、乙醇、苯甲醇等有機助溶成分，在轉溶于其他水性溶媒時可因溶解度變化而析出沉淀，不宜與其他溶媒配伍使用。②多烯磷脂酰膽堿注射液選用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液做溶媒。電解質如氯化鈉可破壞多烯磷脂酰膽堿的穩定性，兩者配伍可產生渾濁，靜脈輸注可能導致嚴重不良反應。③鹽酸胺碘酮注射液選用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。胺碘酮為苯環上二碘取代物，易發生自發脫碘降解反應，與氯化鈉注射液配伍后，溶液中的氯離子會將苯環上的碘離子取代，生成氯取代物沉淀，靜脈給藥會導致嚴重不良后果。

2.3.5無適應證用藥 無適應證用藥占攔截醫囑比例達2.60%，如患者肝功能正常，仍開具還原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰膽堿注射液。

2.3.6用法用量不適宜 用法用量不適宜占攔截醫囑比例達2.13%，如開具注射用七葉皂苷鈉20 mg，靜脈滴注，bid。七葉皂苷對腎小管上皮細胞具有明顯毒性，《馬丁代爾藥典》提示成人靜脈使用七葉皂苷鈉每日最大劑量不得超過20 mg，如使用更大劑量則可能出現急性腎衰竭，本品應嚴格限制給藥劑量并在給藥期間密切監測患者腎功能。

3 討論

3.1醫囑審方工作中遇到的困難及對策 醫囑審方的開展需要臨床的充分理解與配合，然而因種種原因，在實際工作中可能會遇到問題與阻力。審方藥師可把握充足的證據材料，以懇切的交流態度與臨床醫師溝通，通過有效的溝通達成共識，最終得到臨床醫師的信賴與支持。如我院某科室存在使用轉化糖注射液做溶媒稀釋多烯磷脂酰膽堿注射液的問題。轉化糖一般用于能量補充，作為溶媒與多烯磷脂酰膽堿配伍穩定性尚缺乏可靠的實驗依據，且價格為同等規格推薦溶媒的數倍(以我院在用品種的價格比較：轉化糖注射液250 mL價格為54.93元，10%木糖醇注射液250 mL價格為10.80元，5%葡萄糖注射液250 mL價格僅為3.91元)，無論從藥物配伍穩定性還是藥物經濟學方面考慮，轉化糖注射液均非優選。審方藥師對此類醫囑進行干預，初始遭遇較大阻力，對此審方藥師積極搜集相關資料及循證依據，多次深入臨床科室懇談，化解阻力，此類醫囑1月份出現13例，2—6月份再無類似醫囑出現。

系統規則庫作為藥師審方過程中必要的補充及參考，其預警提示率應始終保持在合理的范圍值內，提示率過高表明規則庫無效規則較多，影響藥師判斷且降低審方效率，過低則表明規則庫不夠完善，可能導致問題醫囑漏審，引發不良事件。因此，審方藥師需要對系統規則庫進行持續不斷的改進與完善，具體工作包括積極收集工作中遇到的問題及臨床反饋意見，查閱文獻資料，對規則進行合理維護。如血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素受體抑制藥(ARB)類降壓藥與螺內酯聯用，系統規則三星預警提示可導致高血鉀禁忌聯用，實際臨床多會聯用呋塞米等排鉀利尿藥，或在監測血鉀的情況下用于低血鉀患者。審方藥師經查閱相關文獻資料，與心內科充分交流后，將三星預警降級為兩星，根據患者及醫囑具體情況再判斷是否予以干預。

3.2醫囑審方工作中存在的問題與展望 目前醫囑審方工作還存在以下問題，一是同類不合理用藥醫囑攔截率較高的問題，涉及同一個醫師或不同醫師重復同樣的錯誤。隨著審方工作的進一步深入展開，審方藥師會定期對攔截醫囑進行歸納分析，針對重復攔截率較高的醫師，審方藥師可主動找醫師就相關問題進行單獨溝通，針對重復攔截率較高的問題，則定期匯總發布于醫院內網及合理用藥交流群，力求相同錯誤不要“一犯再犯”。二是部分涉及給藥途徑不適宜的醫囑干預問題。此類醫囑中較多屬于明顯手誤，如開具鹽酸賽洛唑啉噴鼻液口服、甘油灌腸劑口服、消炎止痛膏口服等，往往臨床醫師沒有引起重視，如僅依靠審方藥師干預，不僅降低審方效率，而且影響醫囑開具的流暢性與及時性，審方藥師可將重點藥品的給藥途徑逐步進行限定維護，從源頭上進行強控，提高醫囑審核的效率及質量。

3.3醫囑審方適應醫療改革新形勢，有效促進合理用藥管理 隨著新醫藥衛生體制改革的進一步深入，公立醫院陸續取消藥品加成，收入結構發生改變，對藥學部門的服務價值要求越來越高[4]，我院藥學部主動適應醫藥衛生體制改革新形勢，積極轉變工作重心，通過合理用藥管理在降低藥占比、提升臨床藥學服務等方面進行了有益的探索。醫囑審方為我院構建事前預防、事中管控、事后點評三位一體的合理用藥管理體系提供重要支撐，為藥師轉變職能、參與臨床治療提供了平臺，進一步強化了藥師在合理用藥管理方面的作用，有效促進了臨床用藥水平提升。