胃癌終末期患者營養支持的藥學監護

聶中標，葉子奇，董曦浩，饒躍峰

(1.山西醫學科學院、山西大醫院藥學部，太原 030032；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院藥學部，杭州 310003)

目前，惡性腫瘤成為我國人口死亡的重要因素[1]。腫瘤患者營養不良發生率較高，不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會增加并發癥的發生率和病死率，降低患者的生活質量，影響患者的臨床結局[2-5]。2013年一項包含20家醫院的多中心研究結果表明，腫瘤患者營養風險發生率為40.2%[6]。侯英蘭等[7]對我國多家醫院的1000例腫瘤患者的營養狀況調查發現，總體營養不良的發生率為36.7%。DEWYS等[8]報道胃癌患者營養不良的比例約為87%，惡病質的發生率65%～85%，均占所有腫瘤的第1位。因此，臨床藥師為胃癌患者提供合理、有效的營養支持具有積極意義。

1 病例資料

患者，女，32歲。1年前因“上腹痛1年余”查腹部CT平掃+增強：右側附件區囊實性腫塊，伴大量腹腔積液，腹膜、系膜多發結節，考慮右側卵巢占位，伴腹腔廣發種植轉移可能性大。后腹膜淋巴結增大，考慮轉移可能。肝臟小囊腫，左腎小囊腫。考慮胃癌可能，查胃鏡：胃體巨大潰瘍。病理提示：“胃體”印戒細胞癌。隨后進行針對性化療，效果不佳，末次化療方案為2018年8月31日—10月30日行4周期Nivolumab單抗(歐狄沃)140 mg治療。期間患者因大量胸腔積液，于2018年10月5日和26日分別給予貝伐單抗300 mg。患者訴進食后惡心嘔吐明顯，不能進食。復查腹部立位X線平片：左上腹部分小腸擴張，伴長液平，提示不全性腸梗阻。再次入住我院。診斷：①胃印戒細胞癌(伴腹腔廣泛種植轉移)；②庫肯勃瘤。

2 治療經過

患者胃癌、卵巢癌進展至終末期，多種化療方案效果不佳，胸腔大量積液，不能進食，惡心嘔吐明顯，于2018年11月7日入住我院腫瘤內科。暫予以制酸、鎮痛、護胃、補液、腸外營養等對癥治療。第1天開始給予托烷司瓊注射液5 mg，qd，止吐；艾司奧美拉唑鈉注射液40 mg，qd，護胃；中長鏈脂肪乳注射液(力能MCT，C6-24))250 mL，qd，復方氨基酸(18AA-2)注射液250 mL，qd，腸外營養；羥考酮緩釋片10 mg，q12h，口服鎮痛治療。入院初的檢驗指標顯示：三酰甘油6.52 mmol·L-1，空腹血糖4.59 mmol·L-1，肌酐103 μmol·L-1，白蛋白35.8 g·L-1，天冬氨酸氨基轉移酶9 U·L-1，鉀4.55 nmol·L-1。入科第5天檢查顯示：血糖、三酰甘油均明顯升高。藥師詳細查看用藥方案，認為可能與脂肪乳注射液單獨輸注有關，結合患者的生命體征，建議將單獨輸注氨基酸注射液、脂肪乳注射液更換為三升袋，以期通過延長輸注時間，使兩個指標恢復正常。入科第7天，患者進食更加困難，嘔吐加重，腹脹明顯，高度懷疑不全性腸梗阻，醫囑禁食，全腸外營養支持，每日靜脈滴注營養液(TPN)[50%葡萄糖注射液 100 mL，靜脈滴注，qd；10%葡萄糖注射液 500 mL；5%葡萄糖注射液 500 mL；中長鏈脂肪乳注射液(力能MCT，C6-24)250 mL；復方氨基酸(18AA-2)注射液(樂凡命)250 mL；(復合)脂溶性維生素/水溶性維生素注射液1支(復合成分含多種維生素)；氯化鉀注射液30 mL；10%氯化鈉注射液(濃)30 mL；胰島素注射液12 U配制而成]，人血白蛋白10 g靜脈滴注。藥師建議維持使用腸外營養至患者病情好轉，患者2018年11月7日，11日，21日，26日的空腹血糖分別為4.59，5.48，4.20，5.29 mmol·L-1，三酰甘油水平分別為6.52，10.13，7.85，7.10 mmol·L-1。

3 藥學監護

3.1腫瘤患者營養方式的選擇 《腫瘤患者營養支持指南》指出[9]，腫瘤患者一經確診，即應進行營養風險篩查及營養評定，并在腫瘤患者治療過程中應多次進行。臨床藥師使用了NRS-2002營養風險篩查表[10-13]對該患者進行了營養篩查，評分為4分，且1周內經口不可恢復到60%以上，故建議醫師應積極地對其進行營養干預。由于患者出現了不全性腸梗阻[9]，藥師建議醫師對患者進行腸外營養支持。

3.2對腸外營養液配方的評估 根據相關營養指南和文獻報道[9，13]，臥床腫瘤患者攝人營養標準為熱量84～105 kJ·kg-1·d-1，蛋白質1～2 g·kg-1·d-1，糖脂比為1：1；該患者為長期臥床，估計體質量為40 kg，臨床藥師計算患者所需的營養配方：熱量3349～4186 kJ·d-1，糖脂比為500：488≈1：1；蛋白質40～80 g·d-1；藥師發現患者TPN醫囑中的熱量及糖脂比都符合要求，但單純的氨基酸注射液補充量與需要的蛋白質量相比，嚴重不足，故建議醫師增加了人血白蛋白的用量，見表1。

表1 患者腸外營養支持情況

目前，人血白蛋白是否可以代替氨基酸注射液補充蛋白，還存在爭議。有研究顯示單純的低蛋白血癥若不伴腹腔積液、自發性細菌性內膜炎肝腎綜合征等，一般不需使用人血白蛋白。重度的低蛋白血癥(血清白蛋白<20 g·L-1)，或由于嚴重低蛋白血癥、大量腹腔積液影響心血管功能時，可使用人血白蛋白[14-16]。美國大學醫院聯合會(UHC)在2000年5月修訂的關于《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中指出目前不主張將人血白蛋白用于營養不良造成的低蛋白血癥，原因是：①外源性白蛋白進入人體后，先水解為氨基酸，然后才能被機體利用，合成所需的蛋白質，而生理狀態下白蛋白的半衰期為15～19 d，病理狀態下仍需5～11 d，所以靜脈輸入白蛋白不會很快被分解利用；②白蛋白缺乏人體必需氨基酸色氨酸和異亮氨酸[17]。因此，藥師建議針對營養不良造成的低蛋白血癥的患者，為改善營養狀況，需從食物中補充或者靜脈補充高能輸液和氨基酸注射液，僅依靠補充人血白蛋白糾正低蛋白血癥毫無意義[17]。

臨床藥師看到該患者的TPN醫囑中沒有給予多種微量元素，而《多種微量元素制劑臨床應用專家共識》[18]指出對于接受腸外營養的腫瘤患者，應常規補充復合微量元素。但是終末期惡性腫瘤患者的營養治療不僅僅是一個醫學問題，更多的涉及到倫理、患者及家屬的意愿。對于接近生命終點的患者，只需極少量的食物和水以減少饑渴感，并防止因脫水引起的精神混亂。過度的營養反而會加重患者的代謝負擔，影響其生活質量，生命體征不穩定和多臟器衰竭的患者，原則上不考慮系統性營養治療[17]。該患者屬于終末期腫瘤患者，是否需要系統營養支持，筆者與醫師及家屬溝通后，暫時未給予微量元素。

3.3腸外營養輸注方式的選擇 該患者入院初，醫師根據病情需要，給予了氨基酸、脂肪乳注射液單獨輸注。脂肪乳為大分子物質，其常見不良反應有胃腸道反應、過敏性休克、血糖增高、心律失常等，其迅速輸注易引起三酰甘油的代謝異常；氨基酸是人體營養的基本物質，為大分子物質，有可能導致高氮血癥和血漿尿素氮升高。兩藥單獨輸注時可能發生不良反應和增加并發癥的發生。因此，單獨輸注脂肪乳和氨基酸在臨床上不能普遍適用[19-20]。筆者觀察到該患者在單獨輸注兩藥后，血清三酰甘油、血糖水平異常升高，考慮可能是氨基酸、脂肪乳注射液單獨輸注的原因。臨床藥師結合病情，建議更換為副作用更低的三升袋輸注后[21]，兩指標都呈下降趨勢，說明更換方案有效。

3.4TPN處方監護 臨床藥師在患者輸注TPN時，對TPN的輸入速度進行監控，防止速度過快或過慢，一般宜30～60 min調整 1 次；輸液開始后30 min監測1次患者血糖，防止高血糖的出現；還需觀察TPN可能出現的代謝并發癥、導管相關性并發癥和感染性并發癥等[22]。該患者未出現以上并發癥。

綜上所述，晚期胃癌營養不良和惡病質的發生率很高，不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會增加并發癥的發生率和病死率，降低患者的生活質量，影響患者的臨床結局，如何對腫瘤患者提供有效的營養支持是臨床醫師及藥師關注的重點。對于腫瘤終末期患者的營養支持，還需要在與家屬充分溝通的基礎上，制定合理的個體化營養方案。