高流量經鼻導管濕化吸氧在重癥患者中的應用進展

葛 衛

（安徽省池州市人民醫院lCU 安徽池州 247100）

一、臨床常用吸氧方式

（一）面罩吸氧

面罩吸氧作為臨床上一種有效的、最普通的吸氧方式，適用于一般的氧療患者。同時，可用于PO2和PCO2下降和呼吸急促治療[1]。此外，面罩吸氧能夠給患者提供更高的氧流量，以滿足患者對氧氣的需要性。然而，面罩吸氧也存在其局限性，面罩大小的選擇和吸氧流量不穩定會降低患者的耐受性，需要做進一步改進，才能滿足患者的整體需求[2]。在重癥患者臨床應用上，由于重者患者可能會發生惡心、嘔吐、咳痰等不適應癥狀。在這種情況下，患者必須手動摘下吸氧面罩進行處理，這會給輔助人員增加負擔。更重要的是，摘下吸氧面罩會導致吸氧過程中斷，可能會增加患者的不適應性，更嚴重的是可能會引發患者其他的一些不適癥狀[3]。因此，為滿足廣大患者的需求，急需對臨床患者吸氧方式進行相關改進。

（二）普通經鼻吸氧

經鼻吸氧作為面罩吸氧方式的升華方式，是重癥患者前期常用的吸氧方式。普通經鼻吸氧進一步改善了患者因面罩大小以及吸氧流量的缺點。然而，普通經鼻吸氧既不能有效地加溫加濕，又無法輸注預定的氧濃度，這些將會導致患者的耐受性差，舒適性差。通常情況下，氧流量大于6L/min和未達到理想濕化的干冷高流量氣體，都會引發一系列癥狀。例如頭額疼痛、鼻腔黏膜干燥甚至出血等癥狀[4]。

（三）濕化經鼻高流量吸氧

隨著醫療衛生事業的快速發展，吸氧方式也層出不窮。其中，經鼻濕化高流量吸氧作為一種高效的、舒適性的吸氧方式而被廣泛應用于臨床患者。濕化經鼻高流量吸氧采用主動加溫加濕的方式，給予患者高流量供氧，尤其對重者患者具有更高的療效。相比于面罩吸氧和普通的經鼻吸氧，濕化經鼻高流量吸氧有一個傳送空氧混合氣體(總流量最高60 L/min)的空氧混合器( 吸氧分數 21%～100% )，將氣體通過一個自動加溫加濕器和一條加熱線進行加溫加濕，最后經過一條較大口徑的鼻導管連接患者。相比于其他普通氧療方式如面罩吸氧、普通經鼻吸氧，經鼻濕化高流量吸氧的最大優點在于100%相對濕度的高流量氣體。此外，因其有效性和舒適性，使之在重癥患者中逐步成為除無創正壓通氣以外的最好選擇，并且在心功能不全和一些呼吸道有創事例中也同樣突出優異的療效。據了解，濕化經鼻高流量吸氧不僅可以用于重癥患者，而且濕化高流量吸氧在小兒患者中應用更為成熟。

二、濕化高流量吸氧的組成部分

（一）鼻塞系統

經鼻吸氧對相關設備要求也是非常嚴格的，需要謹慎篩選最佳的組合方式。重要的是，相比于普通經鼻導管，濕化經鼻導管孔徑較粗，需要選擇小于鼻孔內徑二分之一的型號。此外，帶有一定弧度以及柔軟的導管，可預防高速氣流直接沖擊患者的額竇，而給患者帶來不適癥狀。同時，可以提高患者的歸屬性和舒適度。

（二）高流量輸出裝置及加溫加濕系統

基于高流量以及濕化的需求，高流量輸出裝置及加溫加濕系統也是大型醫院在購置時候考慮的關鍵性問題。因此，大型醫院需要綜合大量臨床數據進行分析和匹配。除了從國外購置進口設備外，還可結合國內患者的實際需要進行調整。文丘里輸出裝置以及空氧混合器裝置是目前國內主要的兩種流量輸出裝置，并且這兩種裝置還需配備額外的加溫加濕系統。此外，設備的一體化設計更容易操作以及高效。因此，眾多經鼻供氧系統均采用輸出與加溫加濕裝置一體化設計方案。

三、濕化高流量吸氧在重癥患者中的應用

（一）作用機制

在重癥環境中使用濕化高流量吸氧治療（WHFO）裝置正在迅速發展。這些裝置適用于各種疾病狀況的不同年齡組的患者。WHFO裝置影響呼吸系統和改變氣體交換的機制仍在研究中，但越來越多的證據支持WHFO的作用機制為：（1）WHFO提供鼻咽死腔的沖洗，這有助于建立相對于二氧化碳和氧氣的改善的肺泡氣體分數。（2）相對于呼氣努力，鼻咽的擴張性對吸氣提供顯著的抵抗力。WHFO提供足夠的流速以匹配吸氣流量，從而顯著減弱與鼻咽相關的吸氣阻力，消除相關的呼吸功。（3）與干燥、較冷的氣體相比，向導氣管提供充分加熱和加濕的氣體可改善傳導性和肺部順應性。(4）通過鼻咽提供充分溫暖和加濕的氣體減少了與氣體調節相關的代謝工作。(5）可以滴定通過鼻咽的高流量，為肺部募集提供正向擴張壓力。

（二）國內國外應用進展

目前，國內眾多醫院臨床數據顯示，濕化高流量吸氧在ICU患者中應用較為理想。例如，李萍等人采用本院2018年1月至2019年6月收治的重癥患者118例，隨機分為觀察組（59例）與對照組（59例）。對照組和觀察組分別接受無創呼吸機治療以及高流量吸氧無創輔助通氣濕化治療。進而對治療效果以及臨床指標進行綜合評定。結果發現，相比于對照組，觀察組具有更高的療效。此外，臨床各個指標顯示，與對照組相比，觀察組治療后呼吸頻率、SpO2水平較高，HR、PaCO2水平均較低，P＜0.05，表明結果有統計學意義。表明重癥患者經高流量吸氧無創輔助通氣濕化治療后，具有理想的治療效果，臨床上各指標水平均得到顯著改善，可推廣使用。此外，國外相關學者研究了在ICU中引入HFNP方案，旨在為非通氣重癥監護患者提供補充進行氧療的統一方法。在增加HFNP使用和減少其他氧氣裝置使用方面，與插管和重新插管率相關的安全性，無創通氣（NIV）要求和ICU住院時間，重新入住ICU等因素方面是可行的；此外，減少氧氣輸送裝置具有更好的成本效益[5]。

四、存在的問題

盡管基于濕化高流量吸氧的舒適性和依從性，其在重癥患者中得到了廣泛的應用，但是還是存在一些問題需要進一步解決。（1）濕化高流量吸氧可能會在插管拔管過程中可能會一些并發癥；（2）相比無創正壓吸氧，需要進一步提高氧分壓；（3）再次插管時，會增加患者住院期以及死亡率；（4）在加熱加濕過程中有可能發生細菌等微生物增值和定位等現象；（5）目前較多應用為輕中度缺氧患者，需要進一步改進。