醫(yī)保付費總額控制對醫(yī)院經濟運行的評價研究

[摘 要]面對居民反映強烈的醫(yī)療費用支出上漲過快，看病難、看病貴等問題，國家出臺了對醫(yī)保付費總額控制的相關政策。這對改變傳統(tǒng)公立醫(yī)院對醫(yī)療成本約束差的問題，具有很好的控制作用。在國家不斷推進醫(yī)療領域體制改革的過程中，很多地區(qū)都對醫(yī)保費用控制進行了積極探索。文章主要探討了醫(yī)保付費總額控制政策及其合理性，對目前醫(yī)保付費總額控制下的實施效果進行分析，針對醫(yī)保付費總額控制政策下醫(yī)院經濟運行存在的問題提出了優(yōu)化改進建議。

[關鍵詞]醫(yī)保付費;總額控制;醫(yī)院;經濟運行;評價

國家一直非常關注居民看病難、看病貴的民生問題，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革中，先后下發(fā)了關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見、關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見等文件，要求各地區(qū)結合實際深入推進醫(yī)療保險支付方式改革，在對基本醫(yī)療保險基金進行全面預算管理的基礎上，大力推進基本醫(yī)療保險付費總額控制工作。在此背景下，各地區(qū)對醫(yī)院分級診療配套體系進行了新的調整優(yōu)化，這讓各醫(yī)院之間的競爭更加激烈。醫(yī)院要想增強競爭力，保障醫(yī)院經濟的平穩(wěn)運行，就要對現有醫(yī)保政策的變化進行深入研究，對新政策下醫(yī)院經濟運行中存在的問題進行改進，才能有效地提高醫(yī)院的經濟管理水平。

1 新醫(yī)改背景下醫(yī)保政策及其合理性分析

近些年，國家把醫(yī)療改革作為重要的民生工程，先后出臺了一系列改革措施，涉及醫(yī)療保險總額預付、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、按病種結算、DRGs付費等幾個重點方向。其中醫(yī)療保險總額預付是指，在國家相關醫(yī)保部門對醫(yī)療機構進行評估基礎上得到人均醫(yī)療費用值，之后依據人均醫(yī)療費用和醫(yī)療服務量來測算醫(yī)院的全年費用標準，按照此標準來預付醫(yī)院的定額醫(yī)療費用。按病種付費是指，醫(yī)保機構和定點醫(yī)療單位在進行基本醫(yī)療保險費用付費時，以單一病種的治療作為核算單位。DRGs付費是目前世界上先進的支付方式之一，能把病人的診斷進行分類，根據不同病人的年齡、性別、病癥程度、手術情況等多種情況的綜合評價，來決定醫(yī)療保險該付給醫(yī)院多少補償。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合是指，國家將原來的城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農合兩種制度進行合并，讓城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險在政策、管理、繳費、補償上執(zhí)行統(tǒng)一的政策和制度。國家從2019年起，提高了居民在三級醫(yī)療機構門診、住院的報銷比例。參保居民的普通門診統(tǒng)籌金也提高到了每年400元，很多慢性病等納入醫(yī)保門診病種的范圍里。

過去國內醫(yī)院主要是依靠國家資金進行運營管理。醫(yī)保付費總額控制政策的出臺和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的深入，讓醫(yī)院之間的競爭越來越激烈。特別是，醫(yī)院的主要收入已經不再是單一的醫(yī)療費用。這對醫(yī)院的經濟管理提出了更高要求。醫(yī)院必須在這些壓力倒逼下，研究新的醫(yī)療保險政策出臺醫(yī)院配套制度，圍繞醫(yī)院經濟效益，突出價值導向，在開源節(jié)流上共同下功夫，提高資源利用率，才能保證醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。因此，國家實行醫(yī)保付費總額控制對醫(yī)院經濟運行是合理的，具有良好的導向性，對廣大居民也是重大利好。

2 醫(yī)保付費總額控制下的醫(yī)院經濟運行效果

醫(yī)保付費總額控制政策的出臺，在實施上取得了很好的效果。主要表現為：其一，在醫(yī)院服務量增加的同時，醫(yī)療服務效率得到提高。過去醫(yī)院存在推諉醫(yī)保病人的現象，這難以滿足人們對衛(wèi)生服務的切實需求。醫(yī)保付費總額控制下，醫(yī)院為了將醫(yī)保費用進行總量范圍的控制，不會再拒絕對普通醫(yī)保病人的就診。總量控制還讓醫(yī)院的病床周轉次數、病床使用率等指標都得到了提高，這不僅縮短了病人的住院時間，減輕了患者的經濟壓力，也提高了醫(yī)院的經營效益。其二，醫(yī)療費用支出上漲過快的勢頭得到控制。總額控制措施促進醫(yī)院主動參與到醫(yī)療成本的管控中，讓醫(yī)院過去以藥養(yǎng)醫(yī)的局面得到了改善。醫(yī)院不會過度引進高端先進的醫(yī)療設備增加就診成本。其三，醫(yī)保費用總量得到有效控制，改善了醫(yī)院的形象。實施醫(yī)保付費總額控制之后，大部分醫(yī)院都實現了醫(yī)保費用增長的降低。醫(yī)療保險基金的增長速度在可控范圍內，保障了大部分居民的權益，也改善了過去對醫(yī)院不好的印象，受到廣大群眾的歡迎。

雖然醫(yī)保付費總額控制下的醫(yī)院運行管理上有了很大的改善，但在保證醫(yī)院經濟運行上也發(fā)現了一些不足。其一，有的醫(yī)院經濟管理模式還比較陳舊。醫(yī)院過去的盈利模式主要是來源于醫(yī)藥銷售。在病患巨大的需求下，醫(yī)院經濟效益很好，也沒有很大經濟壓力。這導致醫(yī)院對內部的經濟運行管理不夠重視。在新醫(yī)保政策下，很多醫(yī)院的經濟管理模式陳舊落后帶來的問題就顯現出來，如經濟管理目標不清晰，投資計劃過于隨意，內部經濟運行科學性、系統(tǒng)性不足，在資源管理上存在很大漏洞等。其二，有的醫(yī)院財務管理體系不夠健全。過去醫(yī)院的財務管理體系因為沒有太大經濟壓力，存在很多制度上、監(jiān)管上的漏洞，導致很多經濟活動不受控制，很多制度規(guī)定流于形式，沒有效果。在新醫(yī)保推行下，醫(yī)院財務系統(tǒng)的薄弱就顯現出來，暴露了很多不規(guī)范管理和操作帶來的經濟負擔。其三，有的醫(yī)院成本控制管理較差。過去醫(yī)院是旱澇保收，所以對成本的控制基本處于空轉狀態(tài)。現在新醫(yī)保政策下，醫(yī)院的收入受到控制，但是病人對醫(yī)療質量的要求不斷提高。醫(yī)院如果還不對成本進行科學管理，就會加劇經濟運行上的困境。

3 醫(yī)保付費總額控制下醫(yī)院經濟管理的改進建議

第一，要加強醫(yī)院經濟管理的系統(tǒng)化建設。醫(yī)保付費總額控制作為利國利民的政策，會不斷改進優(yōu)化，也會給醫(yī)院帶來更多新的壓力和挑戰(zhàn)。醫(yī)院要積極研究國家出臺的各項政策內容，結合實際不斷優(yōu)化醫(yī)院現有的經濟管理機制體制，向內下功夫改善管理模式的不足，為醫(yī)保付費總額控制這一好政策的有效落實做出應有的貢獻。

第二，要提高醫(yī)院經濟管理的水平和質量。醫(yī)院經濟管理的重點是在質量和水平提高上，要針對新醫(yī)保出臺的各項醫(yī)保方案不斷完善現有的管理方法，規(guī)范內部診療流程，規(guī)范醫(yī)護人員的職業(yè)行為。在醫(yī)院內部形成靠質量增強競爭力的意識，加強不同部門、科室之間的交流，做好經濟管理的基礎工作，協助醫(yī)保審核機構做好相關審核工作，共同提高審核效率，縮短審核周期，讓醫(yī)院能及時收到回款，提高醫(yī)院經濟運行的效率。

第三，要結合實際不斷完善成本管控體系。新醫(yī)保的改革還會不斷深化，醫(yī)院經濟運行的效率和效益必須堅持眼睛向內挖潛增效，從成本控制入手，減輕醫(yī)院運行的成本支出來增效。要加強對投資類設備的效益評價論證，讓引進的設備都能發(fā)揮最大的效能。要加強對醫(yī)療器械消耗用品的成本管控，樹立節(jié)約觀念，避免人為不合理的成本浪費。要加強對人力資源的成本管理，對醫(yī)院現有人力資源進行清理，發(fā)揮人力資源最大的潛力。要建立人財物的全過程預算成本核算管控體系，讓全員都參與到成本管理工作中，讓成本管理的效果和每個人的績效掛鉤。

醫(yī)保付費總額控制等醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革政策，對醫(yī)院經濟運行雖然帶來了影響，但是醫(yī)院要提高站位，認識到這一政策是利國利民的好事，從內部經濟管理的優(yōu)化完善入手，通過加強醫(yī)院經濟管理的系統(tǒng)化建設、提高醫(yī)院經濟管理的水平和質量、結合實際不斷完善成本管控體系等措施，保證醫(yī)院的經濟運行始終處于良性發(fā)展的軌道上。

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[作者簡介]王曉（1980—），女，漢族，山東高密人，本科，主管護師，高密市醫(yī)療保障局黨建工作科科長，研究方向：醫(yī)保。