經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術與椎板開窗椎間盤切除術治療青少年腰椎椎間盤突出癥

楊家祥，蔣 戚，肖建如

1.六安市中醫(yī)院骨科，六安 237006

2.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科，上海 200433

3.海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是臨床上引起腰痛的常見原因，常伴隨單/雙側(cè)下肢放射痛和/或麻木，是中老年人群的常見病、多發(fā)病。Wahren等［1］于1945年首次報道了青少年LDH，通常青少年的椎間盤處于生長發(fā)育階段，不易發(fā)生LDH，該文獻報道青少年LDH占全部LDH的0.4% ～ 6.0%。Zitting等［2］分析了12 058例0 ～ 28歲的樣本人群，在0 ～ 15歲人群中未發(fā)現(xiàn)LDH患者；在＞15且≤20歲人群中，LDH發(fā)生率為0.1% ～ 0.2%；在＞ 20且≤ 28歲人群中，LDH發(fā)生率顯著升高（男性9.5%，女性4.2%）。Wang等［3］提出LDH發(fā)生率逐年上升，且趨于年輕化，＜ 21歲人群LDH發(fā)生率呈增高趨勢。大部分青少年LDH患者經(jīng)規(guī)范的非手術治療后癥狀會逐漸緩解直至消失，但仍有部分患者需手術治療。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PELD）和椎板開窗椎間盤切除術是治療青少年LDH的常見術式，本研究對2012年1月—2016年12月海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院收治的采用2種術式治療的青少年LDH患者臨床資料進行回顧性分析，探討PELD在治療青少年LDH中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準 ：①年齡13 ～ 21歲 ；②CT、MRI檢查明確診斷為單節(jié)段LDH，突出位置、程度和患者臨床癥狀、體征相符；③持續(xù)或反復腰痛，采用規(guī)范非手術治療＞ 3個月癥狀不能緩解或進行性加重，需進行手術治療；④患者對研究知情，愿意配合并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全等內(nèi)科疾病；②凝血功能障礙；③病變部位有既往手術史；④合并嚴重腰椎椎管狹窄或腰椎滑脫；⑤患有精神疾病。術前詳細告知患者及家屬2種手術方案的優(yōu)缺點、風險及術后并發(fā)癥，患者及家屬自主選擇手術方案。根據(jù)以上標準，共納入青少年LDH患者82例，其中40例（A組）采用PELD治療，42例（B組）采用椎板開窗椎間盤切除術治療。2組患者術前均常規(guī)進行腰椎正側(cè)位X線、CT三維重建、MRI平掃等檢查確定LDH類型和程度，根據(jù)影像學檢查結(jié)果制定合理的治療方案，所有手術均由同一手術組完成。2組患者術前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 一般資料Tab. 1 General data

1.2 手術方法

1.2.1 PELD

對于L4/L5節(jié)段突出和低髂棘的L5/S1節(jié)段突出患者，選用經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（PETD）。患者俯臥于Jackson透視床上，C形臂X線機透視定位，根據(jù)正側(cè)位透視的椎間隙水平的交點確定進針點，由于患者體型不同，一般取棘突正中線旁開8 ～ 14 cm，術前根據(jù)患者橫斷面CT資料計算穿刺針長度。采用2%利多卡因行局部浸潤麻醉，C形臂X線機透視下穿刺，采用1∶3的美藍與泛影葡胺混合液進行椎間盤造影，穿刺針最終進針位置：正位X線片上位于椎弓根內(nèi)側(cè)線，側(cè)位X線片上位于椎體后緣，此部位與安全三角相對應。以導針為中心擴張工作通路，直徑約8 mm，經(jīng)工作通道置入手術操作系統(tǒng)，以髓核鉗取出藍染的椎間盤病變組織，減壓神經(jīng)根并行纖維環(huán)成形。術畢探查神經(jīng)根松解程度，縫合皮膚，無菌敷料包扎。

PETD處理范圍有限，特別是對于髂嵴較高的L5/S1節(jié)段突出患者，由于高髂嵴的遮擋，穿刺針及內(nèi)窺鏡無法順利到達椎間盤突出的部位，增加了手術難度。此類患者可選擇經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（PEID）［4］。PEID可充分暴露病灶，術野清晰；探查范圍廣泛，可充分切除病灶、分離神經(jīng)根，進行減壓。

A組40例患者中23例采用PETD治療，17例采用PEID治療。

1.2.2 椎板開窗椎間盤切除術

患者取俯臥位，全身麻醉，定位病變節(jié)段，沿后正中線做3 ～ 5 cm切口，逐層暴露至椎間盤突出側(cè)關節(jié)突關節(jié)，神經(jīng)拉鉤保護硬膜和神經(jīng)根，清除髓核和纖維環(huán)，徹底清理椎間隙、松解神經(jīng)根，生理鹽水沖洗術區(qū)，徹底止血后放置引流管，常規(guī)縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理

2組患者術后常規(guī)使用二代頭孢48 ～ 72 h預防感染，A組患者術后72 h佩戴腰圍下床活動，1個月內(nèi)以臥床休息為主，3個月內(nèi)避免劇烈運動、彎腰等活動。B組術后72 h佩戴腰圍下床活動，腰圍佩戴時間均＞2個月。

患者在術后3、6和12個月進行隨訪。之后2年內(nèi)每6個月隨訪1次，或患者感到不適時進行隨訪。隨訪時行X線和/或MRI檢查。

1.4 觀察指標

記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后臥床時間、咬骨體積，以及術前、術后1個月和末次隨訪時疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］。末次隨訪時采用改良MacNab療效評定標準［7］對2組患者的臨床療效進行評估。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以表示，組間一般資料及圍手術期指標采用完全隨機t檢驗；術前、術后1個月、末次隨訪時VAS評分、ODI比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有手術順利完成。所有患者隨訪＞12個月，平均28個月。A組的手術時間、術中出血量、術后臥床時間及咬骨體積均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。2組患者術后VAS評分和ODI均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）；組間比較術后VAS評分和ODI，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）。

表2 統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data

末次隨訪時MacNab療效評定，A組優(yōu)28例、良9例、可3例，優(yōu)良率為92.50%（37/40）；B組優(yōu)28例、良10例、可4例，優(yōu)良率為90.48%（38/42）；組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

A組術后出現(xiàn)手術側(cè)肢體一過性淺感覺減退2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（2/40）；B組術后發(fā)生腦脊液漏1例，手術側(cè)肢體一過性淺感覺減退1例，腰痛復發(fā)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（3/42）；組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；末次隨訪時上述癥狀均已消失。

末次隨訪時，A組有2例復發(fā)，復發(fā)率為 5.00%；B組有1例復發(fā)，復發(fā)率為2.38%；組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。A組1例復發(fā)病例為男性，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為30.2，術后45個月打籃球后腰部疼痛不適伴左下肢放射痛，經(jīng)非手術治療后疼痛明顯緩解，未再次行手術治療。其余2例復發(fā)患者非手術治療無效后行腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定術，術后恢復尚可。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

20歲之后人體的椎間盤開始發(fā)生退行性變，30歲以后即有明顯的退行性變表現(xiàn)，加之生活方式和工作方式的改變，久坐、肥胖、不良姿勢等因素導致青少年LDH的發(fā)生率逐年增高［8-9］。區(qū)別于中老年LDH，青少年LDH有以下特點。①癥狀輕，體征重，患者腰痛及坐骨神經(jīng)痛等主觀感受輕，下肢感覺、運動和病理反射改變較為常見；②脊柱通常伴有先天畸形，如骶椎腰化、腰椎骶化等；③常有外傷史；④男性發(fā)生率高于女性［9-11］。

青少年LDH的危險因素主要有腰部外傷史、結(jié)構(gòu)畸形、遺傳因素、職業(yè)因素及心理因素等［12］。Lee等［9］認為外傷是青少年LDH的主要原因，本研究納入的82例患者中有21例存在腰部外傷史。青少年的椎間盤結(jié)構(gòu)存在一定缺陷，有研究發(fā)現(xiàn)青少年LDH患者的椎間盤纖維環(huán)相對薄弱，在外傷等因素作用下可出現(xiàn)纖維環(huán)破裂，進而導致LDH的發(fā)生；椎間盤纖維環(huán)血供缺乏、營養(yǎng)不足，外傷等外力作用造成纖維環(huán)破壞后無法及時修復，導致LDH的發(fā)生與進展［12-13］。

青少年LDH的治療原則為首先非手術治療，若無效再行手術治療。傳統(tǒng)椎板開窗椎間盤切除術可通過切除部分椎板、摘除突出的髓核組織達到減壓目的，但其存在椎板及椎旁肌肉組織損傷大、影響椎體穩(wěn)定性、增加術后組織粘連、術后患者恢復慢等缺點，對青少年術后生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響；相比較而言，顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（MED）及PELD等微創(chuàng)術式具有創(chuàng)傷小、恢復快、對脊柱穩(wěn)定性影響小等諸多優(yōu)勢，是治療青少年LDH的首選［14］。PELD無需切除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，保留脊柱完整性，避免神經(jīng)根粘連；手術在局部麻醉下進行，通過術者與患者的術中溝通可預防神經(jīng)根損傷，內(nèi)窺鏡下可清晰探查、準確摘除髓核，有效減壓［15-17］。PETD及PEID為PELD的2種主要術式。對于L4/L5節(jié)段的病變推薦采用PETD治療；對于L5/S1節(jié)段的病變PEID療效更佳［4，8，18-20］，如髂嵴明顯高于L5/S1椎間隙，PEID可避免髂嵴阻擋，穿刺相對簡單，術中透視時間短，減少射線暴露。

本研究結(jié)果顯示，2組術后VAS評分和ODI均較術前明顯下降，組間差異無統(tǒng)計學意義，說明2種術式均能有效緩解疼痛，改善功能，療效相當，與既往報道結(jié)果一致［21］。A組手術時間、術中出血量、術后臥床時間均優(yōu)于B組，說明PELD可減少手術創(chuàng)傷，有利于患者早期康復。A組咬骨體積明顯小于B組，說明PELD對患者脊柱骨性結(jié)構(gòu)的破壞更小，有利于維持脊柱穩(wěn)定性。有研究證實PELD與其他手術方式相比，骨性結(jié)構(gòu)損傷少，脊柱穩(wěn)定性更高［22-23］。

綜上所述，PELD可取得與傳統(tǒng)椎板開窗椎間盤切除術相近的臨床療效，且可降低出血量，減少骨性結(jié)構(gòu)破壞，縮短患者術后臥床及康復時間，是較為理想的治療青少年LDH的微創(chuàng)方法。但本研究病例數(shù)較少，本研究結(jié)果還需大樣本量的臨床研究進一步證實。