后路椎弓根螺釘單節段內固定治療寰椎骨折

李小峰，趙 朵，李煒峰，楊 淵

1. 廣西骨傷醫院脊柱外科，南寧 530012

2. 廣西醫科大學第二附屬醫院骨科，南寧 530000

3. 深圳市羅湖區中醫院骨科，深圳 518021

4. 廣西醫大開元埌東醫院骨科，南寧 530021

近年來，隨著交通事故和墜落傷發生的日漸增多，寰椎骨折的發生率較以往增高。目前對寰椎骨折理想的處理方式是盡量保留枕-寰-樞復合體功能，同時達到固定骨折、維持韌帶張力的目的［1］。既往的融合手術容易造成術后頸部功能活動喪失，尤其是旋轉功能，近年來，采用單節段內固定治療寰椎骨折的研究日益增多，可有效避免因融合帶來的功能活動喪失［2-3］，最大限度維持枕-寰-樞復合體的穩定性［4］。2008年1月—2017年6月，廣西骨傷醫院采用后路椎弓根螺釘單節段內固定治療寰椎骨折患者25例，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集25例寰椎骨折患者臨床資料，其中男19例，女6例；年齡18 ～ 57歲，平均36.7歲。所有患者影像學檢查示寰椎發育正常，經頸椎X線、CT三維重建、MRI及椎動脈CTA檢查證實為寰椎骨折，21例出現脊髓儲備空間明顯減少、脊髓受壓；后弓骨折4例，側塊并后弓骨折17例，前后弓雙骨折4例。臨床特點：①均有明確外傷史，主要為墜落傷及交通事故傷；②枕頸部疼痛及不同程度頸部活動功能受限，其中9例有明確的脊髓損傷表現，1例存在四肢麻木、肌張力增高、腱反射亢進和病理征陽性。

1.2 手術方法及術后處理

寰樞椎脫位患者術前均接受顱骨牽引，牽引質量為3.0 ～ 5.0 kg。患者全身麻醉后取俯臥位，做頸后正中縱行切口，長5 ～ 6 cm，逐層自枕骨端向深部分離，先顯露寰椎后結節，以避免損傷寰樞椎之間的脊髓及血管叢，用腦棉保護寰樞椎靜脈叢，術中用雙極電凝控制硬膜外靜脈出血，并用明膠海綿填塞止血。隨后沿寰椎后弓向外剝離1.5 cm觀察寰椎后弓表面高度，于后弓表面行骨膜下分離，然后用神經剝離子探查椎弓根下緣及其內、外側，觀察椎弓根的上傾角及兩側是否對稱。對于發育正常、無后弓畸形的普通型寰椎采用馬向陽等［5］提出的椎弓根螺釘進釘法行椎弓根置釘。選擇長度合適的固定板，預彎至一定弧度，安裝連接棒擰緊螺母。術后即刻去除顱骨牽引，切口引流24 ～ 48 h，48 h內預防性使用抗生素，48 h后可在頭頸胸支具保護下坐起或下床活動，6周后開始適應性功能鍛煉。

1.3 評價指標

記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況，術后3 d內行頸椎X線、CT、MRI檢查，比較術前、術后1周及末次隨訪時寰椎側塊移位（LMD）、樞椎椎體下緣中點到基底線垂直距離（R-J線）、日本骨科學會（JOA）評分［6］、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分等［7］指標及改善率，評估患者疼痛程度、骨折愈合、功能活動等情況。采用Frankel分級［8］評估患者神經功能。R-J線作為上頸椎病變齒突垂直移位、顱骨沉降的指標，可近似表示C0～2的高度，與上頸椎功能活動呈正相關，可用來評價寰椎骨折的復位情況及預測術后功能活動的恢復情況［9］。改善率（%）=（末次隨訪評分-術前評分）/術前評分×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用表示，手術前后數據比較采用配對t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。患者隨訪6 ～ 72個月，平均41個月，均獲得骨性融合。手術時間為80 ～ 120 min，平均76 min；術中出血量為100 ～ 300 mL，平均150 mL。術后1周、末次隨訪時LMD、R-J線、VAS評分、JOA評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。1例術前Frankel分級D級患者術后恢復至E級；其余24例仍為E級。術中2例患者在剝離寰椎后弓下緣時損傷靜脈叢，用明膠海綿壓迫止血；術后1例患者CT檢查示螺釘突破椎弓根內側骨皮質，但無神經癥狀。所有患者末次隨訪時未見明顯復位丟失，鋼板內固定在位、牢靠。典型病例影像學資料見圖1。

表1 評價指標Tab. 1 Evaluation index

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

不穩定性寰椎骨折危險系數較高，如果對脊髓造成卡壓，將對患者生命健康及生活質量造成嚴重威脅。因此，選擇適宜的治療方式是提升患者生存質量的關鍵，而維持寰樞關節的穩定性、避免因不穩而導致的延髓受壓是治療的最終目的。生理性固定技術是可以兼顧恢復寰椎穩定性與保留活動功能的手術方法，其目前主要用于不伴有橫韌帶斷裂的寰椎骨折。對于橫韌帶斷裂患者，也可獲得良好的臨床效果［10］。經椎弓根螺釘內固定作為一種生理性固定手術，僅處理損傷的寰椎，不涉及毗鄰骨骼及韌帶，還能迅速使寰椎達到解剖復位，并有效維持頸椎穩定性，有利于解除脊髓及神經壓迫，并防止進一步損傷，主要適用于不穩定但橫韌帶完整的寰椎骨折，同時也可以用于部分橫韌帶斷裂的寰椎骨折，慎用于粉碎性側塊骨折、前弓多處骨折及典型的Jefferson骨折。本研究25例患者均采用經椎弓根螺釘固定，通過安裝預彎鋼板，加壓內聚，使分離的側塊直接復位，所有寰椎均獲得良好復位，術后頸椎序列良好，骨折斷端獲得骨性融合，枕-寰-樞復合體高度明顯恢復，未見明顯失穩現象，疼痛緩解，頸部活動范圍基本接近傷前水平，臨床療效良好。目前越來越多的學者主張在條件許可的情況下盡可能減少固定融合節段［11］，關注點開始從骨折本身向骨折愈合后穩定結構的功能轉變。

從力學角度上，重建寰椎環的穩定性可以利用縱行韌帶的牽拉恢復枕-寰-樞復合體的生理高度。R-J線是指樞椎椎體下緣中點到基底線的垂直距離，相關研究報道R-J線可作為上頸椎病變齒突垂直移位、顱骨沉降的指標［12］，由此可推想，在寰椎骨折中，樞椎及顱骨均完好，可近似看作是顱骨與樞椎之間的距離變化，進而可利用R-J線的測量值來近似代表枕-寰-樞復合體的高度，以此為量化值來衡量骨折前后枕-寰-樞復合體高度的變化。寰椎骨折后寰椎環失穩，受力以向外分散力為主，枕-寰-樞復合體高度下降，垂直應力瞬間增強，C0～2高度下降，軸向的壓力迫使寰椎向兩側分離移位，致使關節面外移，寰枕關節面失吻合，R-J線縮短，進而導致關節活動范圍變小、產生疼痛。本研究組病例術后隨訪LMD改善率達68.41%，R-J線較術前恢復35.40%，疼痛程度及功能活動均較術前顯著改善，間接反映了術中復位越好，骨折間隙較窄的患者術后R-J線的恢復程度相對較高，同時后期患者的上頸椎活動度相對較好，證明R-J線可以用來評價患者骨折的復位情況，也可以預測術后的功能活動恢復情況。不足之處在于R-J線僅在術前、術后側位X線片上評價寰樞椎復合體高度，并沒有進行數學模型重建、復原原高度而進一步評價，因此還需進一步研究來驗證R-J線評價枕-寰-樞復合體高度的合理性。

綜上，后路椎弓根螺釘單節段內固定治療寰椎骨折，可重建寰椎穩定性，恢復枕-寰-樞復合體高度，同時也最大限度保留了頸椎活動度，提高患者術后生活質量。但單節段固定不是治療寰椎骨折的唯一方法，臨床中還需綜合考慮患者的具體情況及醫療單位的條件合理選擇手術方法，以期獲得最優療效。