斜側方/經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術治療退行性腰椎滑脫的近期療效

張 強，史國棟，丁洪偉，徐 寧，史洪洋，孫曉海

1.江蘇省第二中醫(yī)院骨科，南京 210017

2.海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003

3.臺州市第一人民醫(yī)院骨科，臺州 318020

融合術是治療腰椎退行性疾病的常用方法，廣泛應用于臨床。為了提高椎間融合率及減少術后并發(fā)癥，融合術從傳統(tǒng)的后路腰椎椎間融合術（PLIF）和經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術（TLIF），逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，包括微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）、側方腰椎椎間融合術（LLIF）和斜側方入路腰椎椎間融合術（OLIF）等［1］。

LLIF避免了PLIF、TLIF和MIS-TLIF等對腰椎后方結構的破壞及對硬膜囊、神經(jīng)根的干擾，但經(jīng)腰大肌入路操作顯著增加了腰大肌及腰叢神經(jīng)損傷的風險［2-5］。OLIF從左側腰大肌和腹主動脈之間進入椎體側方，安放工作通道，手術創(chuàng)傷小、恢復快，適用于腰椎退行性疾病等需行前方減壓融合的情況［6］。各種術式均有其各自的優(yōu)缺點，臨床上應根據(jù)患者的病變特點，嚴格掌握手術適應證，選擇最佳的手術方式，以期獲得最大的療效。

本研究為比較OLIF與TLIF治療DLS的近期療效，回顧性分析2018年1月—2018年6月海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院收治的30例采用OLIF/TLIF治療的DLS病例臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①L3～5Ⅰ度DLS，有腰痛病史，動力位X線片示腰椎不穩(wěn)，伴/不伴包容性椎間盤突出、黃韌帶肥厚或椎管狹窄；②OLIF擬融合節(jié)段橫斷位MRI 示腰大肌與大血管距離＞1 cm。排除標準：①椎間盤脫出、游離、鈣化，黃韌帶鈣化等引起骨性椎管、椎間孔狹窄及后方小關節(jié)融合等；②發(fā)育性椎管狹窄；③骨質(zhì)疏松（骨密度T值＜-2.5）；④病態(tài)肥胖，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞35 kg/m2；⑤脊柱畸形；⑥既往腹部手術史，左側腹膜后區(qū)有較大的瘢痕形成。

根據(jù)以上標準共納入患者30例，其中采用OLIF治療15例（OLIF組）、采用TLIF治療15例（TLIF組）。所有患者均行單節(jié)段融合并釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。2組一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性（表1）。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 手術方法

1.2.1 OLIF

患者全身麻醉后取右側臥位，左側在上，右下肢伸直，左下肢屈髖屈膝，放松腰大肌。在標準側方固定體位下用C形臂X線機定位椎體及椎間隙，體表標記解剖結構及手術切口。消毒鋪單后，椎間盤中點腹側 4 ～ 6 cm處做縱切口，長約4 cm。切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌筋膜，沿腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌肌纖維方向由淺入深鈍性分離，進入腹膜后間隙，可用示指沿腹壁內(nèi)側向后探及腰大肌，用示指或鈍性器械分離腹膜組織，包括在腹膜上形成反折的輸尿管和椎體前方腰大肌前部的腹膜后脂肪，小心將探針插入椎間隙，在導絲或初始擴張器在位并嵌入套管牢固固定后，再次透視確認定位無誤后使用擴張器套件序貫撐開腹部肌肉纖維，選擇安裝合適的擴張通道，切開纖維環(huán)，去除髓核，處理終板軟骨，切斷對側纖維環(huán)，安裝試模。透視確定Cage大小及位置后置入椎間融合器，透視確認Cage位置居中，椎間隙部分撐開，生理曲度部分恢復，滑脫復位。在上下椎體各置入1枚螺釘，雙皮質(zhì)固定，透視確認螺釘位置良好，逐層閉合傷口。

1.2.2 TLIF

患者全身麻醉后取俯臥位，在病變椎間隙做后正中切口，由淺入深逐層分離，按照人字嵴定位方法確定進釘點。依次用尖錐開口，開路器開路，探子探查椎弓根四壁完整后，置入合適直徑及長度椎弓根螺釘，用C形臂X線機透視，確認滿意后，用骨刀將部分下椎板、下關節(jié)突及部分上關節(jié)突尖部離斷，充分減壓椎間孔；切除上關節(jié)時應注意避免損傷上位出口神經(jīng)根，視椎管狹窄程度咬除上下椎板邊緣，清除椎管背側黃韌帶，充分減壓椎管。用剝離子將硬膜囊及行走根向內(nèi)側牽開，電凝止血充分顯露后方纖維環(huán)及突出椎間盤，尖刀切開纖維環(huán)，依次使用椎間撐開器及刮刀清除突出的椎間盤組織，終板刮勺刮除終板，測量椎間高度，將咬除的椎板、關節(jié)突做成顆粒狀填入椎間隙及融合器，壓緊骨松質(zhì)，置入椎間融合器，后方用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，在剝離硬膜囊、探查神經(jīng)根時要嚴密保護，避免損傷，術中重點探查行走根松緊度，確保行走根減壓充分，神經(jīng)根處于松弛狀態(tài)。本組根據(jù)患者病變特點選擇單側或雙側椎管減壓，大量生理鹽水沖洗后放置引流管，逐層縫合切口。

2組手術均由同一手術組完成。

1.3 術后處理

術后預防性使用抗生素≤48 h。OLIF術后1 d可佩戴腰圍下床活動，TLIF術后2 d拔除引流管后佩戴腰圍下床活動，腰圍佩戴3個月。術后1 d及1、3、6、12個月復查腰椎正側位X線片，末次隨訪時行CT檢查。

1.4 觀察指標

記錄2組手術時間、術中出血量。在末次隨訪CT上觀察內(nèi)固定有無松動、移位、斷裂，椎間融合器有無下沉等。椎間融合標準為冠狀面及矢狀面CT可見融合器與上下終板接觸部位融合，上下終板線消失。由2名醫(yī)師在術前、術后1 d和末次隨訪影像學資料上測量椎間高度及椎間孔高度，結果取二者平均值；椎間高度為側位X線片上椎體前、后緣及椎體中間三者高度平均值。術前、術后1 d和末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］評估腰腿疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［8］評估術后功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用表示，2組患者手術時間、術中出血量、VAS評分、ODI采用獨立樣本t檢驗，手術前后VAS評分、ODI采用配對t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。所有患者隨訪（8.5±2.3）個月，末次隨訪時OLIF組均獲得椎間融合，TLIF組1例未完全融合。OLIF組手術時間、術中出血量均低于TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。2組術后1 d及末次隨訪VAS評分、ODI均較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）；術后1 d及末次隨訪VAS評分組間相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）；OLIF組術后1 d及末次隨訪ODI優(yōu)于TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。2組術后1 d及末次隨訪椎間孔高度及椎間高度均較術前明顯改善，且術后1 d時OLIF組優(yōu)于TLIF組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 臨床療效Tab. 2 Clinical efficacy

OLIF組發(fā)生交感干損傷1例，術后出現(xiàn)下肢痛溫覺改變，術后3個月完全恢復。TLIF組術中發(fā)生行走根牽拉性損傷1例，出現(xiàn)相應支配節(jié)段麻木加重，術后2個月恢復；術后傷口淺表感染1例，予以抗感染治療后痊愈；術后1個月復查時發(fā)現(xiàn)椎間融合器下沉1例。末次隨訪時，所有患者影像學檢查未見內(nèi)固定松動。2組患者典型病例影像學資料見圖1，2。

圖1 OLIF組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in OLIF group

圖2 TLIF組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in TLIF group

3 討 論

OLIF作為一種新型的微創(chuàng)手術，在腰大肌和腹主動脈血管間隙操作，無需分離和牽拉腹腔大血管，理論上，避免了LLIF直接經(jīng)腰大肌入路造成的對大血管、腰大肌和腰叢神經(jīng)損傷的風險，避免了TLIF造成的腰椎后方結構破壞和椎管內(nèi)組織損傷等并發(fā)癥。但是，OLIF屬于間接減壓，臨床上常見的合并骨性椎管、神經(jīng)根管狹窄及嚴重滑脫等并非OLIF手術適應證；TLIF屬于直接減壓，通過后正中切口暴露術野，術中切除部分上下椎板、上關節(jié)突及全部下關節(jié)突，通過椎間孔入路完成椎間盤的摘除減壓、Cage的置入及植骨融合，手術過程中直視下探查、減壓行走根，可以最大限度地保護行走根，可采用神經(jīng)根探子探查出口根確認椎間孔減壓程度。TLIF特別適用于既往曾行單側椎板切除、椎間盤切除、單側神經(jīng)根癥狀的患者及粘連較重、椎間盤鈣化、骨性椎管狹窄及小關節(jié)融合等不適合采用OLIF治療的患者。二者各有利弊，TLIF可很好地彌補OLIF適應證不足的缺點。

OLIF相對于TLIF具有天然的入路優(yōu)勢及近期手術療效優(yōu)勢。OLIF經(jīng)后腹膜間隙可直接到達椎間盤，不僅創(chuàng)傷小，而且同一解剖間隙即可完成多節(jié)段融合，因此，OLIF手術時間較TLIF明顯縮短。本研究中，所有患者均行單節(jié)段融合并釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，OLIF組手術時間少于TLIF組，其主要原因為所有的OLIF釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定均采用側方單邊雙皮質(zhì)固定，充分利用了原手術入路，避免了患者術中翻身改變體位。本研究中OLIF組術中出血量少于TLIF組，且OLIF組術后未放置引流管，而TLIF組術后放置引流管，因此，TLIF組實際出血量相對更大。

Ohtori等［9］報道35例椎管狹窄癥患者采用OLIF治療，術后下肢疼痛VAS評分顯著改善。張建鋒等［10］報道采用OLIF治療36例腰椎退行性疾病患者，術后VAS 評分及ODI均顯著改善。Ohtori等［11］報道采用OLIF治療12例腰椎退行性后凸畸形患者，術后VAS 評分及ODI均顯著改善。本研究結果顯示，2組術后1 d及末次隨訪VAS評分、ODI均較術前顯著改善，且OLIF組術后1 d及末次隨訪ODI優(yōu)于TLIF組。考慮原因可能為TLIF破壞腰椎后方肌肉軟組織和椎管內(nèi)組織等，造成患者末次隨訪時腰背部手術區(qū)域不適感及活動后加重等主訴較多。

關于椎間撐開高度及融合器大小選擇，有些學者認為要盡量撐開，盡可能恢復椎間高度，盡量置入尺寸大的融合器。本研究組在臨床上發(fā)現(xiàn)過度撐開椎間隙的患者腰背部術后軸性疼痛發(fā)生率明顯高于自然高度融合患者，且過度撐開增加融合器對上下椎板損傷概率，故筆者認為恢復自然椎間高度即可。神經(jīng)根探子術中探查出口根及走行根徹底減壓至松弛狀態(tài)至關重要，若術中探查走行根張力較大，應予以相應節(jié)段椎間適度加壓內(nèi)固定，恢復走行根的自然松弛狀態(tài)。

Abe等［6］對155例采用OLIF治療患者的并發(fā)癥進行了報道，75例發(fā)生并發(fā)癥（48.3%），最常見為終板骨折與Cage下沉（18.7%），其次為腰部乏力與大腿麻木（13.5%）、節(jié)段性動脈損傷（2.6%）；這些并發(fā)癥大部分是暫時的，但3例患者出現(xiàn)永久性損傷（1例輸尿管損傷，2例神經(jīng)功能損傷）。本研究OLIF組患者均順利完成手術，未出現(xiàn)大血管損傷、輸尿管損傷、神經(jīng)根損傷或硬膜囊破裂；1例發(fā)生交感干損傷，術后出現(xiàn)下肢痛溫覺改變，術后3個月時完全恢復。術中通道較為狹窄時，可向前推移交感鏈以預防交感神經(jīng)鏈損傷。TLIF組發(fā)生行走根牽拉性損傷1例，出現(xiàn)相應支配節(jié)段麻木加重，術后2個月時恢復；術后傷口淺表感染1例，予以抗感染治療后痊愈；術后1個月發(fā)現(xiàn)終板骨折1例，椎間融合器下沉。與相關的文獻報道［6，12］相似，都有終板骨折并發(fā)癥發(fā)生，提示術中終板處理時需更加輕柔小心，嚴重骨質(zhì)疏松患者不宜行OLIF/TLIF。TLIF術后較少出現(xiàn)行走根牽拉性損傷，提示OLIF術中神經(jīng)根拉鉤牽拉行走根時要輕柔。

綜上，2種術式治療DLS近期臨床療效良好，且OLIF創(chuàng)傷小，ODI、椎間和椎間孔高度恢復優(yōu)于TLIF。但本研究樣本量偏小，仍需要大樣本量、多中心的前瞻性對照研究，對手術并發(fā)癥的發(fā)生率、融合率等進行進一步分析。隨著材料、器械的不斷發(fā)展，對疾病認識深度及治療觀點、理念的不斷更新，微創(chuàng)手術將會使越來越多的患者受益。