有一種痛，叫術中知曉

☉閬中市人民醫院 邢 聰

你有沒有看過好萊塢著名的驚悚電影《Awake》（中文名為《奪命手術》）？電影講述的是男主角克萊在做心臟移植手術時，雖然接受了麻醉，但意識非常清晰，于是聽到了醫師杰克與護士薩曼莎的密謀，最后留下了嚴重創傷后應激障礙（PTSD）的故事。

這種全身麻醉下的患者在術中有意識，并且在術后可以回憶術中相關事件場景的狀態，叫做術中知曉。與術中喚醒不同的是，術中知曉是被動發生的，患者被全身麻醉時卻存在清醒或者相對模糊的意識，而醫生在為患者動手術的時候并不知情，可能只有患者知道自己是清醒的，他能感覺到扯拽感、縫合感、麻痹和窒息感，有的患者甚至可以感覺到疼痛，這種極度恐懼感往往對患者造成心理影響。

術中知曉的程度分為5個級別：0級，無知曉；1級，僅能感知聽覺；2級，感知觸覺；3級，感知疼痛；4級，感知麻痹；5級，感知麻痹和疼痛。研究表明，69%發生過術中知曉的患者會遺留不同程度的PTSD。嚴重的術中知曉可能發展成為術中知曉相關創傷應激紊亂綜合征，這會對患者的心理造成嚴重的沖擊，影響其今后的生活、工作、學習，甚至會引起患者性格上的改變。

那么，如何判斷患者發生了術中知曉呢？通常，醫生會對患者詢問以下幾個問題：你在手術室入睡前記起的最后一件事是什么？你清醒后記起的第一件事是什么？你能記起術中發生的任何事情嗎？你做夢了嗎？手術和麻醉中，你所記起的最不愉快的事是什么？如果患者能回憶起從麻醉誘導到麻醉結束意識恢復間發生的任何事情即可確定發生了術中知曉。但術中知曉的記憶可能延遲，有約1/3的患者是在術后1～2周才報告。所以術中知曉的調查應包括術后第1天和1周左右的2個時間點。

近年來，全身麻醉術中知曉引起愈加廣泛的關注，源于歐美國家發生的多起相關的訴訟索賠、患者自殺等。有統計顯示，全麻手術術中知曉率為0.1%～0.2%，而在心臟手術、剖宮產術和創傷手術中，術中知曉風險更是高達1%。

全身麻醉中的術中知曉是非常值得重視的醫學和社會問題，但其發生的原因和機制還沒有得到十分清晰的解釋。目前認為術中知曉史、藥物濫用史、手術類別、血流動力學障礙等，均為術中知曉的危險因素。長期吸煙、酗酒、吸毒或嚴重肥胖的患者對麻醉藥的敏感度也比其他人小，更易出現術中知曉。此外，術中麻醉藥用量不足導致的麻醉深度過淺，是87%術中知曉的誘因。因為部分患者對某種麻醉藥物的閾值比較高，正常用量可能不足以使其喪失意識，有的手術有大出血風險，麻醉醫生會盡可能減少可能使血管擴張的麻醉藥劑量來保證患者的安全。但要注意，加深麻醉不能有效預防術中知曉，而麻醉過深同樣會帶來一系列安全問題并導致其他并發癥的發生，增加術后病死率。

但患者也沒必要因術中知曉和麻醉過深而排斥麻醉。一方面，麻醉醫師會在術前對患者身體的基本狀況進行全面檢查并評估，確定患者是否適合接受麻醉以及在手術中的具體耐受力，以此為參考確定最合適的麻醉方案。另一方面，現在有很多手段用于術中麻醉深度的監測，比如基于腦電圖（EEG）的監測技術，包括腦電雙頻指數（BIS）、麻醉意識指數（Ai）、小波技術、熵（Entropy）、聽覺誘發電位（AEP）、Narcotrend、患者狀態指數（PS）和腦狀態指數（CSI）等，這些既可預防術中知曉，也能避免過度抑制。