膠囊內鏡和小腸CT造影在小腸疾病診斷中的應用

鐘選芳，賴海輝 （廣東省惠州市第一人民醫院 . 消化內科；. 放射科，廣東惠州 5600）

由于小腸在消化系統中的特殊解剖結構，小腸疾病一直是臨床診斷的盲點和難點，目前臨床上檢查小腸的方法主要有小腸造影、膠囊內鏡(capsule endoscopy， CE)、 小 腸CT造 影(CT enterography，CTE) 和小腸鏡，其中CE和小腸CTE因無創、安全、診斷效能較高在臨床上應用越來越廣泛，但兩者對診斷小腸疾病的價值仍未完全明確。本研究分析了因各種原因行CE和CTE檢查患者的臨床資料，旨在探討CE、CTE和兩者聯合用于診斷小腸疾病的臨床價值，并分析膠囊內鏡在臨床應用的安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日－2018年6月30日在我院消化內鏡中心和醫學影像中心行CE和小腸CTE檢查的患者。納入標準：入選患者均為經胃腸鏡檢查無陽性發現臨床上懷疑小腸疾病者。排除標準：存在膠囊內鏡檢查禁忌證，且無手術條件或者拒絕接受任何腹部手術者。入選69例，其中男44例，女25例，年齡12～87歲，平均47.6歲。69例中，不明原因腹痛31 例，不明原因消化道出血22 例，不完全性腸梗阻6例，不明原因缺鐵性貧血5例，不明原因腹瀉5例。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 以色列Given公司pillcam 膠囊，大?。?6 mm×11 mm，重量：3.7 g，Given數據記錄儀，RAPID工作站、GE 64排螺旋CT。

1.2.2 檢查方法 (1)腸道準備方法：所有患者于檢查前2 d開始進食無渣食物，檢查前1 d進食全流，檢查前12 h禁食，于檢查前1 d晚上 21:00開始服用第1次聚乙二醇電解質散(舒泰清)，每次(2大包+2小包)加溫開水250 mL口服，10 min 1次，共6次；當天5:00服用第2次聚乙二醇電解質散(舒泰清)，方法同前，直至排出清水樣便。(2)CE檢查方法：檢查前1 d做好腸道準備，所有患者于檢查前30 min服用西甲基硅油祛泡劑，待患者吞服膠囊后交代注意事項，1～2 h觀察膠囊是否進入十二指腸，如超過3 h仍未進入者給予胃復安肌注或使用胃鏡協助膠囊進入十二指腸。檢查結束后將數據記錄儀連接到工作站，由2位副主任以上醫師獨立讀片，如意見不同協商討論一致。自患者吞服膠囊起囑患者使用便盆排便，觀察膠囊是否完整排出，如超過72 h仍未排出行腹平片檢查了解膠囊位置；如超過2 周仍未排出，經再次拍片確認或2周內因出現急性腸梗阻癥狀需經內鏡或手術取出膠囊則定義為膠囊內鏡滯留。(3)小腸CTE檢查方法：檢查前1 d做好腸道準備，當日掃描前約45 min左右給予患者分4次口服2.5%等滲甘露醇1 000～1 500 mL以充分擴張腸腔，檢查前15～20 min肌注654-2 10 mg減少腸道蠕動。采用GE 64排螺旋CT，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣。先行平掃后行多期增強掃描，回顧性圖像層厚為0.625 mm，在AW4.6工作站上行MPR、MIP和VR后處理。CTE圖像由2名高年資影像科醫師進行分析，(4)觀察指標：①膠囊內鏡完成和滯留情況；②膠囊內鏡、小腸CTE和聯合檢查發現小腸病變的情況，統計小腸病變檢出率，診斷符合率。(5)評判方法： 根據CE和小腸CTE結果得出初步診斷，其中任一檢查發現異常則認為聯合檢測的結果為陽性，最終診斷根據隨后進一步檢查結果或手術病理確診。

1.3 統計學處理

采用 SPSS 17.0 統計學分析軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CE、小腸CTE及聯合檢查小腸病變的情況

CE檢出的病變主要為克羅恩病、小腸腫瘤/息肉；小腸CTE檢出的病變主要為小腸腫瘤/息肉；CE聯合小腸CTE檢出的病變主要為小腸腫瘤/息肉、克羅恩病。詳見表1。

2.2 CE、小腸CTE及聯合檢查的比較

CE和小腸CTE的檢出率、診斷符合率差異無統計學意義(P>0.05)，聯合檢查的檢出率、診斷符合率均高于CE和小腸CTE檢查(P<0.05)，詳見表2。

2.3 膠囊內鏡完成和滯留情況

69例患者接受了膠囊內鏡檢查，無1例發生吞咽膠囊失敗，100%完成檢查，其中2例發生膠囊內鏡滯留，均為不完全性腸梗阻患者，最終均經手術取出膠囊，并經手術病理確診，其中1例診斷為創傷后小腸損傷，1例診斷為克羅恩病。

表1 3種方式檢查小腸病變的結果 例(%)

表2 3種方式對小腸病變檢查的比較 例(%)

3 討論

小腸是消化系統中最長的器官，因缺乏有效的檢查手段，長久以來小腸疾病的診斷一直困擾著臨床醫師。CE和小腸CTE的應用大大提高了小腸疾病的診斷符合率，但各有優缺點，如CE不能觀察腸腔外病變，可出現膠囊滯留等并發癥；小腸CTE雖可同時觀察腸腔、腸壁、腸系膜及腔外情況，但具有較高的誤診率和漏診率，尤其是對于早期、微小病變等。

本研究CE對小腸病變的檢出率、診斷符合率分別為68.1%和80.9%，其中檢出的病變主要為克羅恩病和小腸腫瘤/息肉，其次為血管發育異常和非特異性炎癥，與文獻報道一致。國內一項研究分析了343例行CE檢查的臨床資料，結果提示CE檢出小腸病變的檢查率為71.72%，檢出的病變主要為小腸糜爛及小腸腫瘤[1]。 王勝炳等[2]的研究提示CE檢出的小腸病變中克羅恩病占26%?？肆_恩病可累及消化道任何部位，部分僅局限在小腸，Jensen等[3]建議CE是懷疑小腸克羅恩病的首選檢查方式。本研究結果提示膠囊內鏡對克羅恩病的檢出率比小腸CTE高，建議臨床上對疑診克羅恩者首選膠囊內鏡檢查以提高檢出率。但本研究出現了1例膠囊滯留的并發癥，因此建議臨床上膠囊內鏡在用于疑診克羅恩病前應先積極排除腸狹窄。近年來隨著CT檢測技術的發展，越來越多的醫院開展了小腸CT造影用于診斷小腸疾病。Masselli等[4]的研究提示小腸CTE診斷小腸疾病的敏感性和準確性分別為75.9%和88.0%，國內一項研究報道小腸CTE對小腸病變的檢出率為55.8%，診斷符合率為81.8%，其中腫瘤性病變占檢出病變的41.6%[5]，提示小腸CTE對小腸腫瘤具有較好的敏感性，本文結果與文獻報道一致。在本研究中，小腸CTE對小腸病變的檢出率、診斷符合率分別為56.5%和79.5%，其中檢出的病變最多為小腸腫瘤/息肉，而膠囊內鏡對此類病變的顯示欠佳，建議臨床上小腸腫瘤/息肉的首選診斷方法選擇小腸CTE[6]。另外本研究發現聯合CE和CTE對小腸病變的檢出率、診斷符合率比單純CE和小腸CTE高，而CE與小腸CTE對小腸病變的檢出率、診斷符合率相當，與文獻報道一致。Jeon等[7]分析了99例行CE和CTE檢查的患者，發現聯合檢查的診斷符合率均比單一檢查高。張靖等[5]發現CE 及 CTE 聯合檢查可明顯提高小腸疾病的病變檢出率。本研究進一步分析發現CE和CTE聯合檢查的優勢主要在小腸腫瘤的檢出方面，檢出率明顯高于CE，可能與CE對呈腔外生長的黏膜下病變不敏感有關，提示對懷疑小腸腫瘤者不應單純應用CE，而應聯合CE和小腸CTE檢查。魏忠榮等[8]報道CE和CTE對于小腸腫瘤的檢出率差異無統計學意義，但聯合檢查診斷小腸腫瘤的檢出率為95.12%，明顯高于單一檢查方法。Hakim等[9]研究提示，CTE有助于明確未被CE發現的小腸腫瘤。另外本研究發現聯合CE和CTE對克羅恩病的檢出率高于CTE，可能與CE可發現更多的空腸病變，而小腸CTE因上段小腸通常充盈不佳對病變不敏感有關。Esaki等[10]的研究提示CE對于顯示克羅恩病的上段小腸病變有優勢。Melmed等[11]報道約有85%的近端小腸病變可通過CE明確，并且無1例不良事件發生。有研究顯示對于疑診或確診CD患者聯合CE和CTE 2種檢查，可使診斷正確率提高至100%[12]。因此我們建議對CE或CTE單一檢查陰性但疑診為小腸腫瘤或者克羅恩病的患者，為提高檢查的敏感性，避免漏診或誤診，可聯合CE和CTE檢查。

CE的主要并發癥是膠囊滯留[8]，本研究發生了2例膠囊滯留，均為不完全性腸梗阻患者，提示CE用于不完全性腸梗阻時應慎重，建議先行小腸CTE檢查了解狹窄情況。腸梗阻為CE檢查的相對禁忌證，但部分研究者認為膠囊滯留高度提示有需要手術治療的原發病，可提供手術時機及確定病變位置，不應過分限制。本文的2例患者均經手術取出膠囊并確診，但為避免醫療糾紛的發生，建議檢查前進行充分評估和溝通，CE仍是可選擇的檢查手段。