剖宮產后再妊娠孕婦對分娩方式的認知情況及其分娩意愿分析

鐘美華，黃小燕，王景香，陳 葵 （廣東省湛江市濱海醫院，廣東湛江 524000）

相關文獻報道顯示，剖宮產率主要與當地的經濟狀況密切相關，低收入國家的剖宮產率不足15%，而中高收入國家剖宮產率則逐漸上升[1]。我國2008年第4次衛生服務調查結果顯示，城市剖宮產率高達51.1%，農村地區剖宮產率為21.6%，且城市及農村剖宮產率均呈現逐年上升趨勢，部分地區報道剖宮產率高達60%以上[2]，采取切實有效的措施降低無指征剖宮產率是婦產科醫護人員共同關注的課題。認知是行為的基礎，正是由于我國大量的剖宮產基數，在2015年全面放開二胎后，剖宮產后再妊娠人群呈快速增長，為更好服務剖宮產后再妊娠孕產婦，有必要了解剖宮產后再妊娠孕婦對分娩方式的認知和分娩意愿，并實施相應干預措施，以降低無指征剖宮產率，提升母嬰圍產期安全。

1 資料和方法

1.1 調查對象

隨機抽樣調查2016年1－12月我院產科門診定期產檢的剖宮產后再妊娠孕婦640例，年齡24～42歲，平均(32.1±5.6) 歲；孕周11～37周，平均(22.9±5.4)周；分娩次數1～2次，平均(1.3±0.4)次；文化程度：初中及以下216例，高中及中專189例，大專及以上235例。本調查與上次剖宮產間隔時間為2.4～8.0 a，平均(4.3±2.2) a。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：(1) 均為剖宮產后再妊娠孕婦；(2)門診產檢；(3) 知情知悉并同意本研究內容。排除標準：(1)合并或并發剖宮產指征疾病；(2)精神類疾病、遺傳疾病、意識障礙；(3) 語音、聽力或理解功能異常；(4) 多胎妊娠。

1.3 方法

1.3.1 調查工具 參考國內外有關分娩方式調查問卷內容，結合剖宮產后再妊娠孕婦的心理特點自行設計初步問卷調查表，調查表設計完畢后先行測試性調查，分析調查表內容的合理性及科學性，完成調查表的修改及校正工作，最后發送至5名產科工作經驗10年以上的中級職稱及以上醫護工作者，采用匿名發表意見的方式，形成最終調查表。

1.3.2 調查方法 調查人員為產科一線工作5年以上、溝通能力強、責任心強的醫護人員若干名，調查前說明調查的目的、方法及意義，采取不記名調查，充分遵循保密原則。調查完成后由調查員回收，排除應付性問卷及調查內容不全問卷。

1.4 統計學處理

數據處理采用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料采用百分率表示，對影響孕產婦分娩方式主觀傾向的因素采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 調查表回收情況

共發放調查問卷640份，回收616份，回收率為96.3%。616份有效回收的問卷中屬應付性問卷(統一選項)7份，調查內容缺失19份，590份(占92.2%)有效問卷納入本研究。

2.2 分娩方式認知調查結果

超過60%的剖宮產后再妊娠孕婦認可陰道自然分娩更疼痛、安全性高、產后恢復快及對新生兒影響小，55.6%孕婦對陰道分娩缺乏信心；67.5%的孕婦、63.7%孕婦丈夫以及60.7%的家屬傾向陰道分娩。醫生及孕婦丈夫意見、自我分娩信心、住院待產因素均可影響剖宮產后再妊娠孕婦對分娩方式的認知。見表1。

2.3 剖宮產后再妊娠孕婦分娩意愿的影響因素分析

影響孕婦分娩意愿的相關因素賦值方法：將孕婦的人口學因素，年齡(1=>35歲，2=≤35歲)、孕次(1=≥2次，2=1次)、文化程度(1=大專及以上，2=高中及中專，3=初中及以下)、分娩間隔時間(1=<3 a，2=3～5 a，3=>5 a)、分娩疼痛(1=不確定，2=剖宮產，3=自然分娩)、分娩安全(1=不確定，2=剖宮產，3=自然分娩)、分娩對產后恢復影響(1=不確定，2=剖宮產，3=自然分娩)、分娩對新生兒的影響(1=不確定，2=剖宮產，3=自然分娩)、分娩信心程度(1=很有信心，2=比較有信心，3=缺乏信心)、丈夫對分娩方式的傾向(1=未發表觀點，2=以上皆可，3=剖宮產，4=自然分娩)、家屬對分娩方式的傾向(1=未發表觀點，2=以上皆可，3=剖宮產，4=自然分娩)，將孕婦意愿的分娩方式作為因變量(1=剖宮產，0=自然分娩)進行Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、分娩間隔時間及自我缺乏信心是剖宮產后再妊娠孕婦主觀傾向剖宮產的影響因素，見表2。

表1 剖宮產后再妊娠孕婦對分娩方式的認知及分娩意愿調查 (n=590)

表2 剖宮產后再妊娠孕婦傾向剖宮產的影響因素分析

3 討論

3.1 剖宮產后再妊娠孕婦對分娩方式的認知情況

本組孕婦主觀傾向剖宮產的比例為32.5%，遠低于田紅霞[3]報道的59.7%，原因與其選取的為經驗不足的初產婦有關：(1)初產婦無分娩經驗，出于擔憂自然分娩后陰道松弛，自然分娩后會陰側切，影響性器官美觀，擔憂分娩后性生活而選擇剖宮產；(2)調查顯示[4]，初產婦選擇住院待產的比例顯著高于經產婦，初產婦住院待產期間與醫護人員交流、其他產婦交流、待產期間負面情緒、待產期間其他產婦分娩的疼痛聲音加重了其對自然分娩的恐懼，分娩信心嚴重不足而選擇剖宮產；(3) 剖宮產后再妊娠孕婦有分娩經驗，分娩方式對新生兒及產后并發癥認知程度高，且年齡與初產婦比較偏大，性生活頻率降低，更多的出于對新生兒考慮主觀意愿上傾向于自然分娩。本次調查顯示超過60%的剖宮產后再妊娠孕婦認可自然分娩疼痛大、安全性高、產后恢復及新生兒影響小，說明剖宮產后再妊娠產婦經一次分娩經歷、母親體驗對自然分娩的認可程度較高。本組孕婦中55.6%對陰道分娩缺乏信心，說明剖宮產后再妊娠孕婦對陰道分娩信心嚴重不足。本組63.7%剖宮產后再妊娠孕婦丈夫傾向于自然分娩，丈夫對分娩方式的傾向程度對孕產婦影響較大。黃海波[5]認為丈夫堅持選擇自然分娩將給孕婦產生積極影響，可避免其他因素對孕婦自然分娩信心的干擾，臨產前正面應對因子顯著提升。醫生及孕婦丈夫意見、自我分娩信心、住院待產因素均可影響剖宮產后再妊娠孕婦對分娩方式的認知，因此對上述因素進行干預可提高剖宮產后再妊娠孕婦主觀選擇陰道分娩的比例。

3.2 剖宮產后再妊娠孕婦傾向剖宮產的影響因素

為進一步了解剖宮產后再妊娠孕婦主觀傾向剖宮產的影響因素，本文對孕婦的人口學特征及認知特征進行分類賦值，采用Logistic回歸分析，結果顯示年齡、分娩間隔時間及自我缺乏信心是剖宮產后再妊娠孕婦主觀傾向剖宮產的影響因素(P<0.05)，分析其原因如下：(1) 年齡：年齡>35歲的剖宮產后再妊娠孕婦傾向剖宮產的風險是年齡≤35 歲的3.529倍(95% CI為1.162～8.961)。年齡越大，身體機能下降明顯，分娩疼痛耐受程度下降，盡管有一次分娩經歷，但從周圍朋友、同事、家屬、丈夫及醫生的觀點來看均屬高齡產婦，多被建議剖宮產，主觀意向也傾向于剖宮產。(2)分娩間隔時間：分娩間隔時間對孕婦決定分娩方式影響研究甚少。本組研究發現，分娩間隔時間>5年剖宮產后再妊娠孕婦傾向剖宮產的風險是≤5年的4.310倍。分娩間隔時間越長，對陰道分娩的恐懼程度更高，分娩自信心下降明顯；且分娩間隔時間越長，孕婦年齡越高，越傾向于剖宮產。(3)自我信心缺乏：分娩方式相關認知程度及分娩自信心被認為是無剖宮產指征孕婦最終選擇分娩方式的影響因素[6-7]，陰道分娩缺乏信心的剖宮產后再妊娠孕婦多伴有強烈的恐懼心理，害怕疼痛，擔憂分娩中途無法堅持以及擔憂新生兒安全、分娩后形體恢復，仍舊傾向于剖宮產。

3.3 干預對策

無指征的剖宮產將明顯增加母嬰并發癥發生率，但受到諸多社會性因素、醫療因素及醫生態度影響，無指征剖宮產仍居高不下。剖宮產后再妊娠孕婦由于有一次成功分娩經歷，比初產婦具有更豐富的經驗，對分娩方式認知程度掌握更好，對自然分娩傾向比例更高，故有更大的干預空間。筆者針對影響剖宮產后再妊娠孕婦主觀傾向剖宮產的相關影響因素提出如下建議：(1)年輕孕婦由于對分娩知識認識不足，社會性因素影響更大，剖宮產率更高；隨著現代醫學技術的進步，高齡已不被認為是剖宮產的絕對指征，剖宮產后再妊娠高齡孕婦產前自我分娩意愿、家屬態度對其主觀分娩方式及最終選擇分娩方式影響較大，因而應加強對高齡剖宮產后再妊娠孕婦的信心干預，強調高齡并不代表不能自然分娩，產前積極的身心調節、各項配合、分娩技巧對提升自然分娩率有重要幫助。(2)分娩間隔時間：分娩間隔時間長的剖宮產后再妊娠孕婦往往伴有高齡特征，更易片面認為剖宮產更安全；且由于間隔時間過長，對上一次的分娩記憶已變弱，分娩自信心明顯下降，因此對該類孕產婦的干預重點應為：加強認知，強調自然分娩的優點，了解其主觀不考慮陰道順產的根本原因并加以干預。(3)自我缺乏信心：信心缺乏表明其已對陰道順產的優勢了解較多，認知水平較高，之所以仍傾向于剖宮產是更多的來自利弊權衡及心理因素，因而干預的重點是加強心理干預，積極協助其樹立陰道順產的自信心，對部分認為陰道順產不利的一面如會陰側切、劇烈疼痛等進行全面客觀的分析，以提升其對陰道順產的信心。

總之，剖宮產后再妊娠孕婦對分娩方式的相關認知水平較高，陰道自然分娩的主觀意愿比例較高，高齡、分娩間隔時間長及自我缺乏信心是剖宮產后再妊娠孕婦主觀傾向剖宮產的主要原因，臨床醫護人員應采取相應措施，因人施教，促使剖宮產后再妊娠產婦獲得正確的分娩方式認知，提升自然分娩信心，降低無指征剖宮產率。