輸尿管鏡腹膜透析管置入的效果觀察

湯蘭花，林立國，凌俊輝，林健平，謝 平 （. 廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東梅州5406；. 廣東省平遠(yuǎn)縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，廣東平遠(yuǎn) 540）

腹膜透析是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的首選[1-2]。目前國內(nèi)大多數(shù)腹透中心普遍采用的腹膜透析管置入技術(shù)仍然是傳統(tǒng)開腹手術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷較大且具有一定的盲目性，置管失敗率達(dá)10%～22%[2]。輸尿管鏡應(yīng)用于腹膜透析管置入術(shù)，不但操作簡(jiǎn)單，結(jié)果令人滿意[3-4]。我們對(duì)腹膜透析患者分別采用開腹和單通道輸尿管鏡輔助下行腹透管置管術(shù)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2012年7月－2018年7月于本院行腹透管置管術(shù)治療的慢性腎功能衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)K/DOQI慢性腎病分期診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性腎功能衰竭CKD5期[5]；(2) 既往無盆腹腔手術(shù)和腹膜透析病史、無腹盆腔內(nèi)活動(dòng)性感染和嚴(yán)重心肺腦疾病等腹膜透析禁忌證。入選151例腹透患者，根據(jù)治療方法分為開腹組(83例，開腹下置管術(shù))和輸尿管鏡組(68例，行單通道輸尿管鏡輔助下置管術(shù))。兩組患者一般臨床資料及腎功能衰竭原發(fā)病的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1、2。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用tenckhoff 雙cuff直管。⑴開腹組開腹手術(shù)PD置管[6]。1%利多卡因局部麻醉，取中下腹旁正中切口，逐層切開皮膚、脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘、腹膜，以導(dǎo)引鋼絲將PD管置入膀胱直腸窩(男性)或子宮直腸窩(女性)，雙重荷包縫合腹膜，深滌綸套應(yīng)置于腹直肌鞘中，取右上45°方向行皮下隧道，出口方向水平，淺滌綸套置于深皮下，距出口2～3 cm。如發(fā)現(xiàn)有腹腔黏連，行黏連松解術(shù)。⑵輸尿管鏡組單通道輸尿管鏡輔助下行腹透管置管術(shù)。參照文獻(xiàn)[3]的方法并作部分改良。標(biāo)記下腹部中線距離恥骨聯(lián)合11 cm處旁開2 cm為穿刺點(diǎn)。1%利多卡因局部浸潤麻醉。做縱形切口，長約2 cm，血管鉗鈍性分離脂肪層達(dá)腹直肌前鞘，將前鞘稍切開約0.3 cm的小口顯露腹直肌，略微分離腹直肌，顯露腹直肌后鞘和壁腹膜。經(jīng)后鞘和壁腹膜將氣腹針向下斜行刺入腹腔，注入濾過空氣約1 L制造氣腹。經(jīng)氣腹針置入安全導(dǎo)絲，退出氣腹針。采用WOLF小兒輸尿管鏡或MINI-PCNL鏡套入腹透管腔并在在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)后鞘和壁腹膜進(jìn)入腹腔。取出導(dǎo)絲并經(jīng)鏡腔注入濾過空氣約1 L保持氣腹，直視下觀察盆腹腔并尋至膀胱直腸窩或子宮直腸窩。對(duì)于盆腔有輕度粘連患者，應(yīng)用輸尿管鉗和鈥激光做簡(jiǎn)單粘連分離術(shù)。將透析管遠(yuǎn)端沿鏡體緩慢推向膀胱直腸窩或子宮直腸窩后一邊緩慢退鏡一邊推管直至深滌綸袖套(Cuff)置入腹直肌前鞘，將灌注透析液證實(shí)引流通暢后用生物膠粘合腹直肌前鞘和滌綸袖套，再次將灌注透析液證實(shí)引流通暢且無滲漏，建立皮下隧道同開腹組。

表1 兩組患者置管前的一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者置管前的一般資料的比較(±s)

兩組各項(xiàng)比較均P>0.05

組別n 男2開腹組輸尿管鏡組83 68 45 36性別/例女38 32年齡/歲59.1±11.8 58.7±12.2 BMI/(kg/m)24.9±4.2 25.3±4.6 24 h尿量/L 947.1±386.4 954.6±494.2血清肌酐/(μmol/L)810.7±431.9 826.2±451.3腎小球?yàn)V過率/(mL/min)5.2±2.5 5.0±2.4

表2 兩組患者腎功能衰竭原發(fā)病 (例)

1.2.2 術(shù)后管理和隨訪 兩組患者術(shù)后當(dāng)天即以少量中國百特公司(Baxter) 的乳酸鹽透析液行間歇性腹膜透析(IPD)，觀察腹透管引流通暢情況及導(dǎo)管有無滲漏，如無異常，逐漸過渡至持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)，如有滲漏，則先封管，1周后待導(dǎo)管周圍組織愈合無滲漏后開始透析。全部患者均隨訪超過2 a。

1.2.3 觀察指標(biāo) ⑴圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察及對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分及下床活動(dòng)時(shí)間；⑵腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥：觀察及對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期漏液及血性透出液；隨訪期間腹導(dǎo)管移位、引流不暢、腹透液滲漏、出口及隧道感染與腹膜炎的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，選用(校正)χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無1例死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

輸尿管鏡組手術(shù)時(shí)間較開腹組短，術(shù)中出血量較開腹組少，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分較開腹組低，下床活動(dòng)時(shí)間較開腹組快(均P<0.01)，詳見表3。

2.2 腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥

輸尿管鏡組圍術(shù)期漏液、血性透出液、腹透管移位的發(fā)生率和隨訪期引流不暢的發(fā)生率較開腹組低(P<0.05或0.01)，詳見表4。

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

兩組各項(xiàng)比較均P<0.01

組別開腹組輸尿管鏡組n 83 68手術(shù)時(shí)間/min 48.5±9.6 31.6±7.3術(shù)中出血量/mL 32.7±9.1 5.2±1.6 VAS疼痛評(píng)分/分3.98±0.61 2.04±0.29下床活動(dòng)時(shí)間/min 122.3±21.4 36.3±7.8

表4 兩組患者腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例(%)

3 討論

目前，腹膜透析置管術(shù)主要是在局部麻醉下行開腹手術(shù)完成。開腹手術(shù)型腹膜透析管置入術(shù)不但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，而且具有一定的盲目性，術(shù)后出現(xiàn)的腹膜透析置管導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率達(dá)4%～30%[5]。近年來我們也開展了腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)[6]，它具有操作可視化、置管精準(zhǔn)度高、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于既往有腹部手術(shù)和腹腔感染考慮有腹腔粘連比較嚴(yán)重患者。但腹腔鏡下置管術(shù)多需要全身麻醉和專用腹腔鏡設(shè)備，操作繁瑣，特別是終末期腎病患者多合并有心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，限制了該技術(shù)的應(yīng)用。此外，腹腔鏡技術(shù)一般需要2～4 個(gè)操作通道，每增加一個(gè)操作通道都可能增加穿刺過程中出血、穿刺口疝、臟器損傷和滲漏等的發(fā)生。Zhu等[3]報(bào)道了輸尿管鏡下腹膜透析管置入術(shù)，該術(shù)式具有腹腔鏡外科技術(shù)操作可視化、操作精準(zhǔn)度高、手術(shù)創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且局部麻醉下可完成。所以近年來我們對(duì)無腹部手術(shù)和腹腔感染病史患者采用輸尿管鏡下腹膜透析管置入術(shù)。

本文兩組患者均順利完成手術(shù)，說明行輸尿管鏡下行腹透管置入術(shù)與開腹透管置入術(shù)一樣安全、有效。表3數(shù)據(jù)顯示輸尿管鏡組患者的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、術(shù)后患者的疼痛更輕、術(shù)后恢復(fù)更快(均P<0.01)。這是因?yàn)檩斈蚬茜R下腹膜透析管置入術(shù)操作簡(jiǎn)便，直視下放置腹膜透析管精準(zhǔn)快捷，手術(shù)多在30 min內(nèi)可以完成，而且僅需要一個(gè)2 cm切口，腹直肌鞘前層僅為1 cm切口，幾乎無需逐層組織分離和縫合組織，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者幾乎無明顯疼痛感覺，均在術(shù)后30 min內(nèi)可以下床活動(dòng)；而開腹組患者切口通常在5 cm以上，需要逐層切開和縫合皮膚和各層組織，尤其鈍性分離腹直肌，出血量較多，創(chuàng)傷比較大，術(shù)后患者疼痛感覺較強(qiáng)烈，小部分患者甚至需要服用止痛藥物，置管需要反復(fù)探查，手術(shù)時(shí)間多需50 min以上；特別是對(duì)于肥胖患者，為了更好地顯露各層組織和手術(shù)操作，不得不采用較大的切口，筋膜層容易脂肪液化，而輸尿管鏡下行腹透管置入術(shù)基本不受患者體型的影響。此外，輸尿管鏡組患者術(shù)后幾乎不見瘢痕，術(shù)后更美觀。

本文中兩組均有少部分患者術(shù)后出現(xiàn)漏液。主要是因?yàn)楸疚幕颊咝g(shù)后當(dāng)天即行間歇性腹膜透析。對(duì)于漏液患者待其術(shù)后休息1周后，在cuff發(fā)生粘連后再開始腹膜透析治療，則不會(huì)發(fā)生滲漏。由于輸尿管鏡組患者幾乎不損傷腹壁肌肉和纖維結(jié)締組織，各層組織之間的正常解剖和功能得以最大程度的保護(hù)，使得cuff與腹直肌后鞘、壁腹膜和腹直肌緊緊粘貼，而且當(dāng)腹腔注入腹透液，腹壓升高，腹壁肌肉和纖維結(jié)締組織張力增加，從而大大加強(qiáng)了各層組織與腹膜透析管和cuff之間的密閉性，進(jìn)而降低了漏液的發(fā)生率。開腹組患者雖然對(duì)腹膜及腹直肌后鞘做荷包縫合，但由于鈍性分離腹直肌后鞘、壁腹膜和腹直肌和腹直肌前鞘以及它們之間的間隙，破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能，降低了腹直肌后鞘、壁腹膜和腹直肌與PD管和cuff之間的緊密程度，尤其當(dāng)患者的腹膜及腹直肌后鞘比較薄弱，或是縫合過程中有撕裂，則容易發(fā)生漏液。因此，本文中，輸尿管鏡組患者術(shù)后漏液的發(fā)生率僅為1.5%，明顯低于開腹組的10.8%。

腹膜透析手術(shù)中的損傷、出血可致血性透出液[6]。本文中兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)血性透出液，多為術(shù)后第1天，血性透出液均為淡紅色或洗肉水樣，經(jīng)止血等對(duì)癥治療后出血均停止。由于輸尿管組患者腹壁組織損傷小，直視下置管精準(zhǔn)，無需反復(fù)探查，對(duì)腹腔組織幾乎無損傷，所以本文中輸尿管鏡組患者血性透出液的發(fā)生率為4.4%，低于開腹組的19.3%。

隨訪期間，開腹組腹導(dǎo)管移位及引流不暢的發(fā)生率均高于輸尿管鏡組(10.8%vs1.5%，14.5%vs2.9%，均P<0.05)，因?yàn)檩斈蚬茜R具有可視化的優(yōu)勢(shì)，能將腹透管末端準(zhǔn)確置于盆腔最佳位置，同時(shí)保證足夠的長度并其將固定于前腹壁，導(dǎo)管難以移位。此外，輸尿管鏡下還可以對(duì)盆腔粘連患者行松解，減少了腹透管微孔堵塞導(dǎo)致的引流不暢。

總之，輸尿管鏡輔助下腹膜透析管置入術(shù)具有腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)直視、微創(chuàng)、效果確切、并發(fā)癥少和美觀等優(yōu)點(diǎn)[7-8]；且對(duì)專業(yè)設(shè)備和麻醉要求簡(jiǎn)單，操作安全，宜臨床普及開展。