D-二聚體水平與轉移性乳腺癌化療效果及預后的關系

林穎欣，龐丹梅，胡 倩，段海波，陳秀云 （中山大學附屬佛山醫院乳腺腫瘤內科，廣東佛山 528000）

惡性腫瘤的發生與發展過程常常伴隨凝血功能的紊亂，表現為患者凝血及纖溶功能異常激活和失衡。D-二聚體(D-dimer,D-D)是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，其含量增高反映機體凝血和纖溶系統的雙重激活。研究發現D-D水平與惡性腫瘤的疾病狀態密切相關[1-2]。既往多數研究局限于回顧性分析化療前D-D水平與療效的相關性[1,3-6]，而對化療后D-D水平與隨訪的結局轉歸較少涉及。化療后無進展生存時間比緩解率更能體現惡性腫瘤患者接受治療后的生存獲益，但常常缺乏特異性的預后指標來預測。本研究旨在通過分析轉移性乳腺癌患者中DD血漿濃度變化與疾病狀態及預后的關系，探討DD水平在療效觀察和預后判斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 樣本量估算

根據文獻報道，轉移性乳腺癌治療前D-D高水平(高于中位數)與低水平組的1年總生存率分別約為40%、82%[1]，設把握度為0.8，檢驗水準為0.05，入組時間為2 a，總研究時間為3 a，每組失訪率為5%，用PASS軟件估算樣本量。

1.2 研究對象

2016年3月－2018年1月在中山大學附屬佛山醫院乳腺腫瘤內科住院治療的轉移性乳腺癌患者共87例連續入組，進行隊列觀察。入組病例全部為女性，病理類型均為浸潤性導管癌。入組人群中位年齡為52歲(17～75歲)。納入標準：(1)經手術或組織活檢病理學確診；(2)未接受過一線挽救性化療，有可按實體瘤療效標準(RECIST 1.1)評價的病灶；(3)病歷資料完整，患者配合隨訪復查。排除標準：(1)合并第二原發腫瘤；(2)有明顯出凝血功能異常疾病家族史者(如血友病)；(3)合并深靜脈血栓、肺栓塞、主動脈夾層等容易導致D-D水平增高的疾病；(4)合并終末期肝腎功能不全；(5)合并妊娠；(6)2周內發生過急性感染。根據《中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南》制定一線挽救性化療方案，每2程評價療效，有效者完成6程化療，無效進展者出組。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入組患者均由其本人簽署知情同意書。根據末程化療結束后評價的療效分為兩組：33例病情進展(PD組)， 54例獲得疾病緩解或穩定(非PD組)。

1.3 研究方法

測定每例患者接受化療前后的D-D水平，分別記作D1、D2，并計算化療前后的水平變化幅度(Δ D=D2-D1)。標本采集時間點：接受首次化療前1周內、同方案末次化療結束后2周內。血漿D-D測定采用酶聯免疫熒光法，使用法國梅里埃VIDAS3_1全自動凝血功能儀及其配套試劑，嚴格按照說明書操作。以D2中位數525.8 μg/L作為分界值，將獲得緩解或穩定的54例患者分為高D2組與低D2組。

1.4 隨訪

非PD組的54例患者進入隨訪觀察，每4周復查評價疾病狀態。主要觀察指標為無進展生存時間(progress free survival，PFS)，定義為自入組開始計算至出現病情進展時為止。隨訪截止時間為2018年12月。中途無失訪，隨訪率為100%，中位隨訪時間9個月(4～30個月)。

1.5 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件進行統計學處理。經Kolmogorov–Smirnov檢驗，D-D水平不符合正態分布，用中位數M(X25%，X75%)表示，治療前后配對樣本比較用Wilcoxon秩和檢驗，兩組間獨立樣本比較用Mann-Whitney U檢驗。率的比較用χ2檢驗，兩組間生存差異風險比(Hazard Ratio，HR)用COX風險比例模型比較得出。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同疾病狀態各時點的D-D水平

PD組D1、D2均高于非PD組，化療后PD組D2較D1升高，非PD組則D2低于D1，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 不同疾病狀態各時點D-D水平比較 (μg/L)

2.2 不同D2水平組的PD率比較

將入組患者按D2水平以四分位數為分界分成4組，發現不同D2水平組的PD率差異有統計學意義(P<0.01)，隨著D2水平升高，PD的比例有增高趨勢，見表2。

表2 不同D2水平組的PD率比較 例(%)

2.3 非PD患者PFS的影響因素

以D2中位數525.8 μg/L作為分界值，將獲得緩解或穩定的54例患者分為高D2組和低D2組(各27例)，根據其PFS描繪生存曲線并行多因素Cox風險比例模型分析，列入危險因素包括：D2水平、年齡、腫瘤病理分級、激素受體狀態、HER-2狀態、轉移器官受累數目、有無內臟轉移、乳腺癌手術史、化療方案。結果顯示D2高水平、激素受體陰性是PFS的獨立危險因素，年齡、腫瘤病理分級、HER-2狀態、轉移器官受累數目、有無內臟轉移、乳腺癌手術史、化療方案均與PFS無關，見表3。高D2組中位無進展生存時間(mPFS)明顯短于低D2組(6.5個月vs12個 月，P=0.01)， HR為 3.396(95%CI為 1.431～8.059)。見圖1。

表3 Cox回歸評價各因素對PFS的影響

圖1 不同D2水平非PD患者的無進展生存曲線

3 討論

療效觀察與預后判斷是轉移性乳腺癌治療過程的重要環節。除了體格檢查和影像學，臨床上常使用某些腫瘤標志物(如CA153、癌胚抗原等)水平的波動作為輔助判斷疾病狀態的指標。然而這些標志物不僅存在敏感性與特異性的限制，也不能預測患者經挽救化療后能否獲得緩解、無進展生存時間等預后，有必要探討簡單易行的替代預測指標。

D-二聚體(D-D)是纖維蛋白單體經過ⅩⅢ因子交聯作用后被纖溶酶水解所產生的特異性降解產物，其水平升高標志機體凝血和繼發性纖溶系統的雙重激活。惡性腫瘤患者均存在不同程度的凝血與纖溶功能異常。腫瘤細胞與凝血系統相互作用，隨著腫瘤細胞的生長擴散，患者體內凝血異常狀態逐漸加重，同時激活的凝血系統又可以促進腫瘤的播散和轉移[3-4]。伴有高凝狀態的惡性腫瘤常表現出巨大的腫瘤負荷、腫瘤進展迅速、化療反應率低以及預后結局差的臨床特點[4-5]。在乳腺癌、肺癌、胰腺癌、結腸癌、白血病等多種惡性腫瘤中均發現，化療前D-D水平增高者生存期短，是獨立的預后不良因素，不受年齡、靜脈血栓栓塞癥(VTE)等因素影響[5-6]。Chiara等[7]報道了早期乳腺癌治療前基線D-D水平高低與總生存期(OS)相關。對于轉移性乳腺癌，既往研究多局限于回顧性分析化療前D-D水平與臨床病理特征的相關性，而對化療后D-D水平變化與隨訪的結局轉歸較少涉及。本研究正是對這一方面進行初步探討。

關于轉移性乳腺癌、肺癌等腫瘤的多項研究發現，血漿D-D水平的變化在一定程度上反映腫瘤活躍程度，隨病情變化波動。D-D水平升高往往預示腫瘤進展，D-D水平降低則反映腫瘤得到一定程度的控制[8-9]。在本研究中，化療前基線D-D水平(D1)、化療后D-D的下降程度(ΔD)、化療后D-D水平(D2)均與晚期乳腺癌患者的病情轉歸有一定的關系，PD組化療前后D-D均高于非PD組，化療后PD組D2較D1升高，非PD組則D2低于D1。同時，隨著D2的升高，其PD率也有增高趨勢。這意味著若化療后D-D水平較基線不降反升，或者經化療后D-D水平仍處于較高水平，則該晚期乳腺癌患者病情進展的可能性較大，預后不良，通過動態監測D-D水平變化有助于輔助判斷療效。

根據文獻報道及我院實驗室數據，血漿D-D水平在健康人群的參考上限為500 μg/L，但60%以上的腫瘤患者即使凝血功能檢測正常，其D-D水平仍然會高于500 μg/L[10]。本研究的前期數據也發現，對于帶瘤狀態下的晚期腫瘤人群，D-D與腫瘤狀態密切相關，不受年齡影響[11]。在本研究中，非PD組化療后D-D中位數降至525.8 μg/L，接近正常參考值；并且高于該水平的患者PFS也相應縮短。多因素Cox回歸分析也顯示，除激素受體陰性為預后不良因素外，高D2水平是也是影響乳腺癌化療后PFS 的獨立危險因素，而年齡、腫瘤病理分級、HER-2 狀態、轉移器官受累數目、有無內臟轉移、乳腺癌手術史、化療方案均與PFS無關。由此我們推斷，排除VTE、感染、創傷、血栓等其他干擾因素后，化療后D-D高水平是PFS縮短的危險預測因子。若經一線化療后D-D水平可降至接近正常上限，其獲得病情緩解的可能性較大，無進展生存期也相對較長，生存獲益較大，并且無需根據年齡調整界值。反之，如果化療后D-D仍處于較高水平，即使經一線化療能獲得病情控制，其PFS可能也顯著短于低DD水平者，HR為3.396。上述結果提示化療后D-D 水平不僅能輔助療效判斷，也對PFS和預后均有一定預測意義。Go等[12]報道，一線化療后首次評估時測定的D-D水平比化療前的D-D對晚期胃癌患者OS 具有更高的預測價值，化療后D-D高于1.0 mg/L者OS明顯短于D-D較低者(22.0個月vs7.0個月，P=0.009)，HR為3.128(95%CI為1.072～9.129)，我們的結果與其相似。

綜上所述，轉移性乳腺癌患者的血漿D-D水平隨病情轉歸而波動，化療后D-D水平不僅能輔助療效判斷，對PFS和預后也有一定預測作用，化療后高D-D水平者PFS更短。本研究受入組樣本量限制，可能存在偏倚，尚需要大規模多中心的前瞻性研究和更長時間的隨訪以評價D-D在腫瘤患者中的預后價值，并結合臨床實踐確定最佳的診斷分界點。